Особенности реакции организма на первичную артропластику при травме проксимального отдела бедра у пострадавших с повышенным индексом массы тела (предварительное сообщение)

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию ожирения, и в последние три десятилетия во всем мире наблюдается рост числа этой категории людей как в развитых, так и развивающихся странах. [1]. В общей сложности зарегистрировано 1,4 миллиарда человек с избыточным весом (35 % населения мира) и 500 миллионов человек с ожирением (11 %) [2]. Рост заболеваемости был связан с несколькими этиологическими факторами, включая нездоровый, малоподвижный образ жизни и несбалансированное или гиперкалорийное питание [2]. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета второго типа, сердечнососудистых и онкологических заболеваний, патологии пищеварительной, репродуктивной и опорно-двигательной систем [3].

Замена сустава, особенно гемиартропластика, стали неотъемлемым элементом лечения пациентов при повреждениях области тазобедренного сустава. Высокая эффективность, незначительный риск осложнений, ранняя активизация пациентов являются основой популярности эндопротезирования. Вместе с тем, солидный коморбидный фон у основного контингента – пожилых пострадавших – ставит перед врачом ряд проблем и требует повышенного внимания к стационарному этапу лечения. Одной из малоизученных тем при артропластике является излишний вес пострадавших, что в эпоху становления метода считалось отно сительным противопоказанием к эндопротезированию.

Цель. Изучить влияние излишнего веса на продолжительность периода реабилитации после биполярного эн- допротезирования тазобедренного сустава у пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено в отделении травматологии РКБ МЗ РТ г. Казани в период с марта 2017 по март 2018 года. Оно отвечало правилам и условиям, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Под наблюдением находилось 52 пациента с переломами проксимального отдела бедренной кости. Материалом исследования послужила медицинская документация пострадавших, которым была проведена гемиартропластика биполярным эндопротезом с цементной фиксацией бедренного компонента (табл. 1).

Все пациенты разделены на группы в зависимости от уровня ИМТ, как указано ВОЗ [2]. В исследование были включены 24 (46,15 %) человека с нормальными весоростовыми характеристиками и 28 (53,85 %) пострадавших с избыточной массой тела (табл. 2).

Таким образом, средний ИМТ в основной группе составил 28,7 ± 4,15, а в группе сравнения 22,4 ± 1,8.

Оценка проводилась по ряду параметров во время стационарного этапа лечения и в периоде реабилитации со сроком до 12 ме сяцев после травмы. Она включала сравнительный анализ продолжительности проведения вмешательства (в минутах), интраоперационного и послеоперационного объема кровопотери (в мл), продолжительности пребывания в стационаре (к/дней), индекса по шкале Харриса (в баллах) и частоты о сложнений на сроках в 6 и 12 месяцев после операции.

Статистический анализ выполнялся с помощью пакета программ SPSS 19.0, STATISTICA 10. Выборка была проверена на нормальное распределение при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Количе ственные результаты представлены в виде M ± SD, где M – выборочное среднее, SD – стандартное отклонение. Достоверность различий показателей определяли с использованием параметрического Т-теста и непараметрического теста χ ². Критиче ский уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался при р < 0,05.

Таблица 1

Антропометрические данные

Пол	мужчины: n = 5 (9,6 %), женщины: n = 47 (90,4 %)
Возраст	80,5 лет (67–93 года)
Сторона повреждения	левый тазобедренный сустав (ТБС) – 31 (59,6 %), правый ТБС – 21 (40,4 %)
Вес (мин. – макс.)	67,4 кг (48–120)
Рост (мин. – макс.)	161,7 см (155–175)
ИМТ (мин. – макс.)	25,81 кг/м2 (18,7–48,8)

Таблица 2

Распределение пациентов по уровню ИМТ

Группы	Число пациентов (n / %)	Мужчины			Женщины
		абс.	%	средний возраст, M ± m	абс.	%	средний возраст, M ± m
ИМТ (≥ 25 до < 30)	22 / 42,3	2	3,8	85,5 ± 2,5	20	38,5	81,3 ± 5,9
ИМТ (≥ 30 до < 35)	5 / 9,6	1	2	83	4	7,7	86,0 ± 3,5
ИМТ (≥ 35 до < 40)	0	0	0	0	0	0	0
ИМТ (≥ 40)	1 / 2	0	0	0	1	2	74
Норма (≥ 18,5 до < 25)	24 / 46,1	2	3,8	77,5 ± 9,5	22	42,2	78,9 ± 7,0
Всего	52 / 100	5	9,6	81,8 ± 7,2	47	90,4	80,4 ± 6,6

РЕЗУЛЬТАТЫ

Между двумя группами не было получено значи- онному уровню гемоглобина, времени пребывания в мой разницы по ряду параметров: продолжительности стационаре, а также частоте интра- и ранних послеопе-вмешательства, предоперационному и послеопераци- рационных осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение клинических показателей на стационарном этапе лечения при биполярном эндопротезировании пострадавших с переломом проксимального отдела бедренной кости

Группа (ИМТ) кг/m2	Количество случаев (n)	Длительность операции (мин.)	Кровопотеря (мл)	Общая кровопотеря (мл)	Койко/дни	Гемолобин (г/дл)
						до операции	после операции
ИМТ ≥ 25	28	73,0 ± 15,1	230,2 ± 79,5	783,4 ± 94,1	9,4 ± 2,6	11,7 ± 1,6	9,8 ± 1,7
ИМТ < 25	24	70 ± 12,2	183,3 ± 51,2	709,6 ± 64,8	10,1 ± 1,9	11,8 ± 1,4	9,7 ± 1,5
р		p > 0,05	р < 0,05	р < 0,01	p > 0,05	p > 0,05	p > 0,05

Через 6 месяцев после операции проведена первая оценка показателя Харриса в обеих группах. Понятно, что при отсутствии возможности передвижения и болевом синдроме непосредственно после травмы он не превышал 20 баллов, но уже при выписке из стационара болевой синдром минимизировался, передвижение пациента стало возможно в самостоятельном режиме, хотя и с использованием дополнительных средств опоры. К концу полугодия индексы по шкале Харриса составили в I группе (основной) 76,6 ± 3,3, во II группе (сравнения) 74,6 ± 2,7. На этом промежуточном сроке наблюдения разница оказалась статистически значимой (р < 0,05). Дальнейшие наблюдения пациентов показали, что достоверность отличий функциональных возможностей на сроке 12 месяцев после операции исчезла, т. е. все пациенты достигли относительно равных функциональных характеристик (рис. 1).

Выживаемость имплантатов на всем сроке наблюдения составила 100 %.

Рис. 1. Функциональные результаты по шкале Харриса на этапах наблюдения

ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционная цель замены тазобедренного сустава состоит в том, чтобы облегчить боль, восстановить или улучшить функцию сустава и исправить деформацию. В прошлом ожирение считалось относительным противопоказанием [4] для артропластики. Ещё К.М. Сиваш считал излишний вес нежелательным для пациента, нуждающегося в замене сустава. В связи с улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия, конструкций и материалов эндопротезов список противопоказаний к тотальной артропластике бедра несколько изменился [5, 6].

Следует обратить внимание, что подавляющее большинство основной группы составили пациенты с избыточной массой тела (22 пострадавших). Таким образом, сопоставимость групп по количеству и весоростовому статусу была высока. Это позволило достоверно охарактеризовать эффективность биполярного эндопротезирования в сравнительном аспекте.

Статистический анализ показал, что большая поверхность жировой ткани, экспонированная во время имплантации протеза, может привести к более высоким показателям общей кровопотери у пострадавших с излишним весом. Следует отметить, что это подтвердилось в нашем исследовании значимой взаимосвязью между повышенным ИМТ и интраоперационной, а соответственно, и общей кровопотерей (р < 0,05), но не имела статистического подтверждения относительно послеоперационных потерь по дренажам. Таким образом, мы можем заявить, что излишний вес влияет на уровень интраоперационной и зависимой от неё общей кровопотери.

Учитывая гендерные анатомические особенности можно отметить, что объем подкожной клетчатки у мужчин в области тазобедренного сустава практически не отличался в обеих группах, чего нельзя сказать о женщинах. Соответственно у мужчин мы не нашли достоверной разницы как в интраоперационной, так и общей кровопотере при установке биполярных эндопротезов. Поскольку общее число наблюдений за лицами мужского пола было минимальным, это никак не отразилось на общем выводе по данному направлению исследования.

Вместе с тем, сравнение уровня гемоглобина на момент поступления пострадавшего в стационар между двумя группами не дало статистической разницы, и практически все они имели анемию, обусловленную тяжелой травмой. Однако следует обратить внимание на публикацию Y. Qin [7], где авторы указали, что у пациентов с ожирением уровень железодефицитной анемии выше, чем при нормальном ИМТ. Основные факторы, связанные с ожирением, вызывают повышенную регуляцию гепсидина, который препятствует всасыванию железа [8]. Анемия является фактором риска послеоперационных осложнений, поэтому при периоперационной подготовке пострадавших необходимо уделять внимание купированию анемии для снижения риска хирургического вмешательства и возможного развития гиповолемического шока.

Публикации по изучаемой теме сообщают о большей частоте периоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава при ожирении: вывихи, инфекции, асептическое расшатывание и венозная тромбоэмболия [9, 10], а также поверхностная или глубокая инфекция [11]. В нашем исследовании после гемипротезирования частота тех или иных осложнений составила 8,3 и 10,7 % соответственно. В основной группе их было больше, чем группе с нормальный ИМТ, но разница не была статистически значимой (р > 0,05) (табл. 4).

Показатель послеоперационных осложнений в обеих группах

Таблица 4

	Число наблюдений (n)	Инфекция	Венозная тромбоэмболия	Общее количество осложнений
ИМТ ≥ 25	28	2	1	3
ИМТ < 25	24	2	0	2
χ 2		0,026	0,874	0,084
P		0,872	0,350	0,772

Ни в одном случае мы не имели вывиха эндопротеза, при том, что во всех наблюдениях использовался переднебоковой доступ к суставу. На это, несомненно, повлияло использование биполярного типа эндопротеза. Характерно, что на сроке 3–6 месяцев внешняя сфера тазового компонента фиксировалась рубцовой тканью в определенном положении, что значительно снижало риски диспозиции протеза. На сроке наблюдения около 12 месяцев не отмечено ни одного случая нестабильности бедренного компонента, что скорее обусловлено относительно ограниченной функциональной подвижностью пожилого контингента пострадавших.

Анализируя детали исследования, следует учесть возможную ошибку в суждениях, поскольку выборка контингента в обеих группах была относительно мала, что подчеркивает необходимость дальнейших наблюдений.

Существуют разные мнения о влиянии излишнего веса на восстановление функциональных возможностей после замены сустава, как тотальной, так и однополюсной. E. Yeung и соавторы [12] считают, что ожирение не влияет на восстановление послеоперационной подвижности в тазобедренном суставе, и активная реабилитация является ключом к положительному исходу лечения. Мы убедились в правоте этого суждения, даже несмотря на определенные различия в функциональных возможностях пациентов рецензируемых групп на промежуточном этапе наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на относительную малочисленность наблюдений в данном исследовании, мы получили определенную тенденцию при анализе ответной реакции организма пострадавших на замену сустава непосредственно после травмы проксимального отдела бедренной кости. Выявилось, что излишний вес оказывает определенное влияние на течение стационарного этапа лечения и промежуточный функциональный результат, при этом восстановление после окончания курса реа- билитации (на сроке более 12 месяцев) свойственно как группе пострадавших с нормальными весоростовыми показателями, так и пациентам с излишним весом. Общий положительный исход лечения пострадавших с переломом проксимального отдела бедренной кости основной группы не оставляет сомнений в необходимости проведения гемипротезирования в показанных случаях с учетом и профилактикой возможных интра- и послеоперационных осложнений.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.