Особенности репродуктивного статуса и овариального резерва у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза

Актуальность проблемы

Самой частой и распространенной разновидностью генитального эндометриоза является эндометриоидное поражение тела матки – аденомиоз, для которого характерно длительное и прогрессирующее течение заболевания, тяжесть клинических проявлений, снижение трудоспособности, качества жизни и фертильности женщин репродуктивного возраста, что определяет медико-социальное значение этой распространенной патологии. Аденомиоз на сегодняшний день остается одной из важных проблем современной клинической гинекологии. Частота аденомиоза, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 40% у женщин репродуктивного возраста [1, 4, 5, 6, 8, 10, 11]. Несмотря на значительное число исследований, посвященных аденомиозу, многие вопросы остаются нерешенными [1, 2, 4]. Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является хроническая тазовая боль (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Fauconnier А. et al., 2007; Koninckx Р., 2008). Частота встречаемости тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет от 26 до 80% (Баскаков В.П., 2002; Кудрина Е.А., 2007). Распространенность резидуального и рецидивирующего болевого синдрома после комбинированного лечения составляет 18–80% (Стрижаков А.Н., 2006; Vercellini Р. et al., 2009).

Согласно современным представлениям, хроническая боль любой этиологии представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов (Gatchel R.J., Epker J., 1999).

В структуре женского бесплодия аденомиоз занимает 18– 26% [Дамиров М.М., 2004]. Аденомиоз, ассоциированный с бесплодием, сопровождается функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой системы, лимбико-ретикулярного комплекса, вазоконгестивными процессами в органах малого таза [Терешин А.Т., 2005, 2008].

Женщины с аденомиозом имеют неблагоприятный пре-морбидный фон и каждая вторая страдает нейропсихиче-скими и вегетососудистыми нарушениями (Ищенко А.И., 2008; Sinaii N. et al., 2008).

До недавнего времени исследования патофизиологии аденомиоза почти исключительно выполнялись с участием женщин старшего возраста с маточными кровотечениями или дисменореей, как правило, достаточно тяжелыми для оправдания гистерэктомии. В течение прошедшего десятилетия заметно изменилось понимание клинической значимости аденомиоза у женщин с бесплодием, во многом обусловленное возможностью визуализировать нарушения в так называемой «соединительной зоне» (junctional zone) между эндо- и миометрием. Представляет интерес у женщин с нарушением фертильности обсуждение двух вопросов.

Потенциальное влияние предшествующей беременности на развитие аденомиоза и репродуктивные нарушения при наличии дисфункции соединительной зоны миометрия при аденомизе. Согласно наиболее распространенной теории патогенеза аденомиоза, развитие заболевания происходит во время менструаций на фоне процессов регенерации, заживления и реэпителизация эндометрия. Именно в этот момент может произойти внедрение клеток эндометрия, отличающихся у женщин с аденомиозом определенными молекулярно-генетическими особенностями, в «предрасположенный» к таким нарушениям (структурно ослабленный) миометрий или в «травмированную» переходную зону, особенно при наличии дисфункциональной гиперперистальтики матки и/или дискоординации сокращений переходной зоны, что может способствовать также ретроградной менструации (общее звено патогенеза с эндометриозом!) [5, 7, 9, 14].

Еще одна гипотеза при бесплодии – это механическое повреждение. В поддержку этой гипотезы служит повышение частоты аденомиоза при повторных абортах, особенно выполненных с помощью кюретки, когда потенциально может быть разрушена граница между эндо- и миометрием и облегчено внедрение в миометрий ткани эндометрия [Levgur M. et al. Adenomyosis: Symptoms, histology, and pregnancy terminations // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 95. P. 688–691. Curtis K.M. et al. Disruption of the endometrial-myometrial border during pregnancy as a risk factor for adenomyosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 543–544]. Одни авторы считают, что проведение кюретажа в небеременной матке не увеличивает этот риск, другие полагают, что повреждение переходной зоны не только во время прерывания бере- менности, но и при взятии биопсии эндометрия, является ключевым фактором патогенеза аденомиоза [4, 9, 11]. Некоторые исследователи показали, что заболевание чаще встречается у женщин, имевших в анамнезе аборты и роды путем операции кесарева сечения [Parazzini F. et al. Determinants of adenomyosis in women who underwent hysterectomy for benign gynecological conditions: Results from a prospective multicentric study in Italy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 143. P. 103–106]. Нельзя исключить, что изменения, происходящие в переходной зоне во время беременности, такие как ангиогенез и инвазия трофобласта, могут ухудшить проявления уже существующего аденомиоза. Ясно, что необходимы проспективные исследования, чтобы прояснить возможные причинно-следственные взаимоотношения между этими состояниями. При нормальной беременности процессам ремоделирования подвергаются как спиральные артериолы, располагающиеся во внутреннем слое миометрия, так и в децидуальной ткани эндометрия. Важность структурного и функционального состояния переходной зоны в репродуктивной медицине часто недооценивается, а именно дефектное преобразование спиральных артериол миометрия в плацентации, в свою очередь связанной с главными репродуктивными и акушерскими осложнениями [Brosens I. et al. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders? // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25(3). P. 569–574. Brosens I. et al. The “Great Obstetrical Syndromes” are associated with disorders of deep placentation // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 204. P. 193–201].

На сегодняшний день и в отечественной, и в зарубежной литературе очень мало работ, посвященных клиническому течению бесплодия именно при тазовом болевом синдроме аденомиоза. В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение факторов, способствующих нарушению репродуктивной функции у женщин с болевым синдромом аденомиоза.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 36 женщин с бесплодием на фоне тазового болевого синдрома аденомиоза как основная группа, а контрольную группу составили 10 женщин с бесплодием с безболевым синдромом аденомиоза. Возраст исследуемых от 26 до 37 лет (в среднем 33,8±1,3 года) с длительностью бесплодия от 1 года до 5 лет (в среднем 2,5±0,4 года), у которых диагноз верифицирован на основании анамнестических, эхографических, томографических, гистероскопических и морфологических критерий.

Всем женщинам проводилось общеклиническое, гормональное, инструментальное, морфологическое обследования. Оценку тазового болевого синдрома определяли по системе ВАШ, согласно составленнуму болевому опроснику изучали по балльной шкале Mac Laverty C.M., Shaw P.W. (1995).

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза проводили датчиком частотой 5 мГц на ультразвуковом аппарате «AcuVista RS880t» (RaySystems), на 5-й и на 22-й день менструального цикла, на 9-й и 11-й дни менструального цикла выполняли эхогидросонографию по трафиционной методике для диагностики проходимости маточных труб. Для эндоскопической верификации и уточнения морфологической картины эндометрия выполняли гистероскопию по традиционной методике на аппарате известной компании «KarlStors» с последующим раздельным лечебнодиагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала.

Для оценки анатомического состояния маточных труб, матки, яичников использовалась лапароскопия с хромосаль-пингоскопией, проводимая при диагностической лапароскопии фирмы «Karl Storz» (Германия). МР-томографическое исследование органов малого таза выполняли в трех проекциях выполнено при умеренном наполнении мочевого пузыря на аппарате известной японского производителя «Toshiba».

Функцию яичников изучали согласно гормональным критериям. Исследование гормонов в сыворотке крови проводилось на 3–5 день менструального цикла (1 фаза), 21– 22 день цикла (2 фаза) и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) с помощью стандартного набора с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е 601 модуль), с диагностической тест-системой: Roche Diagnostics (Швейцария). Полученные данные сопоставлялись с нормальными значениями концентраций гормонов у здоровых небеременных женщин.

Мужской, иммунологический и психологический факторы бесплодия в супружеских парах специальными методами исследования исключены.

Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был перименопаузальный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Основными жалобами женщин основной группы были – бесплодие (100%), хронические тазовые боли различной степени интенсивности (100%), болезненные менструации (84,2%), боли при половых актах (34,3%), боли при мочеиспускании (13,9%), длительные, обильные менструации (39,5%), сочетание нескольких симптомов одновременно встречались в 32,5% случеав. По характеру болевого синдрома – боли внизу живота (81,4%) и пояснично-крестцовой области (75,8%), боли постоянного характера (75%), боли приступообразного характера (25%). Второстепенными жалобами являлись: кровянистые выделения перед и после месячных (61,5%), снижение работоспособности (51,6%), нарушения сна (38,9%), снижение полового влечения (38,1%), предменструальный синдром (29,5%), отсутствие оргазма (42,8%), общая слабость (32,9%), раздражительность (29,8%), головные боли (44,2%), неустойчивость настроения (46,8%), что согласуется в исследованиях, (Баскаков В.П., 2008, Терешин А.Т., 2005), у 50% больных аденомиозом выявили психоэмоциональные и вегетососудистые нарушения, в возникновении которых играют роль функциональные нарушения в центральной нервной системе. Другие авторы (Адамян Л.В. и соавт., 1998, 2004) возникновение данных симптомов связывают с проникновением большого количества простагландинов в кровоток.

Бесплодие продолжительностью до 1 года отмечено у 9 (25%), 1–2 года – у 14 (43,7%), 3–4 года – у 10 (31,2%), 5– 6 лет – у (9,5%) больных. У 14 (43,7%) больной было первичное, у 18 (56,3%) – вторичное бесплодие. Средняя продолжительность бесплодия не отличалась при первичном и вторичном бесплодии и составила соответственно 1,8±0,4 и 2,1±0,2 лет. Всем больным неоднократно и длительно проводилась фармакотерапия, направленная на устранение болевого синдрома, спаечного процесса в малом тазу и индукцию овуляции.

Инфекционный индекс у женщин с болевым синдромом был выше – 5,1±0,7 по сравнению с контрольной группой – 3,0±0,5, (р < 0,05). Высокое число инфекционных и вирусных заболеваний показывает о наличии дегенеративных изменениях в яичниках с поражением фолликулярного аппарата [Серов В.Н. и соавт., 2001].

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 50,4% больных, из них: аппендэктомия – у 13, резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии – у 9, тубэктомия по поводу внематочной беременности – у 4, кесарево сечение – у 7. Индекс оперативных вмешательств на органах малого таза у больных составил 2,6±0,2, что выше в 3 раза по сравнению с группой контроля (0,9±0,1, р<0,05).

Из 18 больных с вторичным бесплодием одни роды в анамнезе были у 11, двое – у 7, причем у 6 из них – преждевременные, антенатальная гибель плода – 3. У 12% больных в родах была слабость сократительной активности матки, у 9-х производилось ручное обследование полости матки, что, по мнению М. И. Сабсая (2002), является важным фак- тором проникновением базального слоя эндометрия в миометрий как нарушений гистобиологического барьера.

Из 18 больных произведено 11 искусственных прерываний беременности, у 8 женщин было повторное выскабливание полости матки по поводу остатков плодного яйца, у 5 – после аборта был острый эндометрит, у 3 – острый ад-нексит. У 3-х больных были самопроизвольные прерывания беременности в сроки 10–11 недель беременности, после которых производилось выскабливание полости матки, с лечебной целью.

Менархе у больных колебалось от 11 до 17 лет, составляя в среднем 13,9±0,3 года. У 9% больных было раннее половое созревание, 16% – позднее становление менструальной функции. Это свидетельствует о функциональной неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего в системе гипоталамус-гипофиз-яичники еще с самого начала периода становления репродуктивной системы.

При детальном анализе нарушения менструального цикла у 84,2% больных была альгодисменорея, у 39,8% – скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде, у 39,5% – гиперполименорея и у 14,2% – выявлены нормальные менструации.

Сопутствующими заболеваниями: у 56,8% больных были заболевания желудочно-кишечного тракта, у 44,8% – опорно-двигательного аппарата, у 28,9% – гепатобилиарной, у 12,9% – дыхательной, у 31,6% – мочевыделительной, у 26,8% – сердечно-сосудистой систем. Высокий индекс морбидной отягощенности у женщин с болевым синдромом аденомиоза в среднем 3,2±0,4, что, несомненно, подрывало центральный гомеостазис репродуктивной системы и снижало иммунологическую реактивность (Пшеничникова Т.Я., 1991; Терешин А.Т., 1997).

При бимануальном гинекологическом исследовании увеличение тела матки («шаровидная матка»), соответствующее до 9–10 неделям беременности, выявлено у 100%, болезненнось тела матки – у 56,8%, напряжение крестцовоматочных связок – у 21,3%, спаечный процесс в малом тазу – у 39,8%, болезненность заднего свода влагалища – у 14,3%, увеличение яичников и их болезненность – у 12,8%, укорочение сводов влагалища – у 21,5% больных. При гинекологическом бимануальном исследовании у 69,3% больных был заподозрен аденомиоз.

При эхографическом исследовании у больных в 100% случаев вывлено увеличение тела матки до 9–10 недельной беременности, в 84,1% – диффузная форма аденомиоза, в 15,9% – узловая форма, в 43,9% – спаечный процесс в малом тазу, в 26,8% – признаки хронического аднексита, в 12,6% – варикозное расширение вен малого таза, в 5,6% – ретенционная киста яичника, в 2,1% – гидатида маточной трубы.

У пациенток с болевым синдромом аденомиоза длина (96,4±2,3 мм), толщина (69,3±1,7 мм) и ширина (76,6±1,2

мм) тела матки достоверно увеличены (p<0,05 во всех случаях) соответственно почти в два раза (62,2±2,1 мм), (54,9±2,2 мм) и (57,3±2,4 мм) по сравнению с данными в безболевом течении аденомиоза.

Почти у 61,2% женщин на эхогидросонографии выявлены нарушения проходимости маточных труб: из них в 45,6% обнаружена полная непроходимость, а 54,4% – частичная непроходимость, из общего количества исследуемых у 38,8% отмечена нормальная проходимость маточных труб. Нарушенная кинетика маточных труб может быть одной из причин бесплодия у больных аденомиозом (Корнеева И.Е., 2003).

Всем женщинам проводили МР-томографическое исследование органов малого таза в трех проекциях при умеренном наполнении мочевого пузыря. Почти у 72,3% исследуемых: стенки матки неравномерной толщины, переходная зона имеет ровные контуры, однородную структуру, толщина ПСЗ от 1,0 до 1,2 см. Полость матки незначительно расширена, функциональный эндометрий 1,0 до 1,6 см, неоднородного гипоинтенсивного МР-сигнала, слизистая неравномерно утолщена, признаки диффузной формы аденомиоза с неравномерным утолщением слизистой матки. У остальных 27,7% – матка шаровидной формы, зональная дифференциация матки снижена, переходная зона неоднородной структуры, с неровными контурами, распространяется в миометрий, утолщена до 1,4 см, с мелкими кистозными включениями (эндометриоидными полостями) по задней стенке до 0,3 см, в стенке матки, в переходной зоне, определяется узел аденомиоза до 0,7 см, на фоне диффузного изменения миометрия.

При гистологическом исследовании у 29,6% больных эндометрий соответствовал дню, в котором было произведено диагностическое выскабливание эндометрия, у 70,4% – свидетельствовал о несоответствии состояния эндометрия фазе цикла. Несоответствие гистероскопического и патоморфологического исследований подтверждает высокую точность и информативность метода гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии и необходимость биопсии эндометрия под контролем гистероскопии у больных аденомиозом.

При диагностической лапароскопии у 56,4% больных выявлен спаечный процесс в малом тазу, у 31,9% – периоофорит, у 6% – фолликулярные кисты яичников, у 1,8% – гидатида яичников, у 31,8% – варикозное расширение вен малого таза. Среди больных с обнаруженным спаечным процессом: I степень распространения спаечного процесса в малом тазу выявлена 64,8% больных, II степень – у 35,2%. При хромогидротубации у всех выявленных (из общего количества 61,2%) проходимость маточных труб была сохранена: у 39,1% больных были проходимы обе трубы, у 34,8% – одна труба и у 26,9% – затрудненная проходимость одной трубы при нормальной проходимости другой.

Изучение гормонального статуса является важным звеном диагностического алгоритма у женщин с бесплодием. У больных концентрация в крови ФСГ повышена на 14,5,7% (8,45±0,36 мМЕ/мл) по сравнению с контролем (9,12±0,41 мМЕ/мл, р <0,05), ЛГ – на 16,5% (10,35±0,37 мМЕ/ мл) по сравнению с контролем (11,82±0,45 мМЕ/мл, р<0,05), эстрадиола – на 29% (184,36±18,53 пмоль/л) по сравнению с контролем (141,62±15,28 пмоль/л, р<0,05), Прогестерона снижена на 29,2% (16,91±1,48 пмоль/л) по сравнению с контролем (18,53±1,74 пмоль/л, p<0,05), полученные данные показывают, что у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза наблюдается гиперактивность центрального репродуктивного гомеостата на фоне выраженной болевой стрессовой реакции.

Заключение

Таким образом, вышеизложенные данные еще раз подтверждают ключевую роль сложных механизмов в генезе нарушения репродуктивной функции с вовлечением одновременно нескольких факторов на фоне хронического тазового болевого синдрома аденомиоза, которые необходимо учитывать для выбора патогенетически обоснованной терапии инфертильности, так как очень важна интегральная оценка каждого из вышеперечисленных факторов.

Сведение об авторе: