Особенности репродуктивного здоровья девочек-подростков

Проблема репродуктивного здоровья девочек и их репродуктивного потенциала как будущих матерей привлекает пристольное внимание научных исследователей, поскольку наряду с медицинской значимостью все больше приобретает социальное значение в связи с неблагоприятной демографической ситуацией. Негативные тенденции в медико-демографической ситуации (рост заболеваемости населения, его старение, экологические стрессы) настоятельно диктуют особое внимание уделить репродуктивному здоровью подрастающего поколения. Гинекологическая заболеваемость среди девочек-подростков заслуживает особого внимания. Чаще всего у девочек младшего школьного возраста наблюдаются воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов (52%), а в пубертатном периоде - нарушения менструального цикла (41%): маточные кровотечения пубертатного периода, первичная или вторичная аменорея, нерегулярные менструации; 6% составляют опухоли и опухолевидные образования, и 1% - пороки развития половых органов [4,5].

Мнение исследователей сводится к тому, что течение полового созревания в значительной степени зависит как от соматического статуса подростка, так и от психоэмоциональных изменений, сопровождающих этот возрастной этап. Соматическим изменениям, сопровождающим начало, развитие и окончание полового созревания у девочек длительно предшествуют подготовительные изменения в нейро-эндокринной системе, а основным регулирующим звеном полового развития у них является гипоталамо - гипофизарно - яичниковая система (ГГЯС). Развитие ГГЯС предполагает окончательное установление нормального менструального цикла [1, 2]. Необходимыми условиями для этого являются координированные процессы в отрицательной и положительной обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и периферическими эндокринными железами. Отрицательная обратная связь в контроле гонадотропной секреции начинает функционировать еще во внутриутробном периоде жизни плода (8-10-я неделя беременности) и подвергается изменениям в течение нескольких лет после рождения, вплоть до установления менструального цикла [1,4]. Положительная обратная связь устанавливается как конечный результат пубертатного развития и является следствием совокупности нейроэндокринных процессов [12, 13].

Известно, что состояние здоровья ребенка зависит от состояния здоровья родившей его матери. Патологические условия внутриутробной среды способствуют формированию врожденной неполноценности нейромедиаторных систем гипоталамуса и его связей, снижая резервные возможности эндокринной системы ребенка [15,16].

Практическому врачу необходимо знать признаки физиологических изменений репродуктивной системы в пубертате и отличать их от патологического течения пубертата, а также дифференцировать от гинекологических и соматических заболеваний часто дебютирующих в пубертате. Как правило, необходимо учитывать не только время появления вторичных половых признаков, но и строгую последовательность возникновения [3, 6]. Во время осмотра, наряду с общим состоянием ребенка, следует оценивать следующие параметры: соответствие роста, веса и возраста; половое развитие по известной и распространенной методике Таннера (Ма – развитие молочных желез, Рb - оволосение на лобке, Ax - оволосение подмышечной области, Ме – возраст наступления менархе); состояние вульвы; размеры матки и яичников; наличие или отсутствие мастопатии; очевидные и вероятные признаки синдромальных нарушений.

Указанные признаки используются при диспансерных осмотрах педиатрами и врачами-специалистами [3,4,15]. Согласно данным Ю.А.Гуркин (2014), последовательность внешних проявлений периода полового созревания имеет свои закономерности. Наступление половой зрелости – сложный процесс, включающий в себя созревание и взаимодействие не только гонад, но и всех нейроэндокринных механизмов, участвующих в контроле секреции гонадотропинов [5, 8,]. По мнению исследователей, в 10-13 лет происходит формирование суточной цикличности, устанавливается циркадный ритм выброса РГЛГ во время ночного сна, что стимулирует синтез эстрогенов в яичниках [1, 4,]. Вначале происходит рост костей таза и усиливается отложение подкожной жировой клетчатки в этой области, и в пубертатном периоде у девушки формируется характерный женский облик. На фоне изменения общего облика развиваются вторичные половые признаки, причем авторы отмечают характерную строгую последовательность их возникновения, что является одним из критериев правильности течения периода полового созревания: в 10-11 лет начинают развиваться молочные железы - телархе, в 11-12 лет начинается оволосение лобка - пубархе и только после этого наступает первая менструация - менархе. Средний возраст девушек в момент наступления менархе - 13 лет; физиологические вариации - в пределах от 9 до 15 лет. Появление менархе вне обозначенных пределов также может являться одним из тревожных признаков. Срок наступления менархе имеет свои особенности и зависит от ряда обстоятельств, из которых одни (климат, географическая широта, национальность и некоторые другие) малозначимы, иные (материально-бытовые условия, состояние здоровья, конституция, наследственность и т.д.) более существенны [15,16].

Особенностью подросткового периода является несоответствие темпов и сроков физического и психического созревания [16,17]. В современных условиях наряду с продолжающейся акселерацией намечается тенденция к замедлению темпов физического развития у некоторой когорты подростков вследствие значительного увеличения доли разносистемных заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением. К внешним факторам, влияющим на наступление и течение полового созревания, относятся: климатические, а также питание с достаточным содержанием в пище белков, жиров, углеводов и микроэлементов. Авторы обращают особое внимание на то, что в этой связи нельзя недооценивать то влияние, которое способны оказывать соматические заболевания на течение нормального процесса полового созревания [3,7,10]. У большинства современных детей соматические заболевания развиваются и поддерживаются хроническими микро- и макроэлементозами и гиповитаминозами [15,16]. Соматическая патология нередко является пусковым моментом в развитии нарушений менструального цикла различной степени тяжести. Вместе с тем, нарушения менструального цикла могут повлечь за собой развитие таких соматических заболеваний, как энцефалопатия, нейроциркуляторная дистония и другие. В структуре заболеваний внутренних органов преобладают хронические болезни, наследственная предрасположенность к которым реализуется под влиянием факторов окружающей среды. На протяжении жизни имеются периоды, когда репродуктивная система наиболее чувствительна к повреждающим факторам. К таким периодам относится пубертатный период. Неустойчивость системы гипоталамус-гипофиз -яичники-матка в период ее формирования является основой патогенеза репродуктивных нарушений, как в период полового созревания, так и в дальнейшем [5,6,8,10]. Провоцирующими моментами их возникновения в период физиологической «неустойчивости» функционирования репродуктивной системы могут оказаться любые неблагоприятные факторы, в том числе и стрессы.

Одним из вариантов нарушения полового развития является преждевременное половое созревание [4,7,11]. Под ППС принято понимать появление вторичных половых признаков и менструации до 8 лет . В основе классификаций положено разделение на истинное ППС, сопровождающееся активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, и ложное, или псевдо-ППС, когда выработка гонадотропинов и половых гормонов не отражает состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники и осуществляется тканью опухолей различной локализации.

Основную роль при органических нарушениях полового созревания центрального генеза играет перинатальная патология - гипоксия плода, асфиксия в родах и родовая травма, которые, помимо непосредственно повреждающего влияния, создают благоприятный фон для воздействия токсических и инфекционных факторов в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте. Наиболее характерным симптомом при церебральном генезе нарушений полового созревания является - внутричерепная гипертензия, причем у ряда больных она проявляется в виде гидроцефалии со значительным увеличением окружности головы, при этом на рентгенограмме черепа выявляется усиленный рисунок пальцевых вдавлений в костях свода и основания черепа.

Недоразвитие или отсутствие вторичных половых признаков в 13-14 лет и отсутствие менструации в 15-16 лет следует рассматривать как задержку полового развития (ЗПР). Согласно исследованиям Е. А. Богдановой [3], ЗПР в популяции составляет 0,5-0,8%. В структуре гинекологической заболеваемости у подростков частота ЗПР колеблется от 14 до 33% . Различают две формы ЗПР - центральную и яичниковую, в зависимости от первичного звена в патогенезе заболевания. При центральном генезе ЗПР яичниковая недостаточность возникает вследствие недостаточной гонадотропной стимуляции. Наиболее частыми факторами возникновения ЗПР являются инфекционно - токсические заболевания, как хронический тонзиллит, ревматизм, вирусный грипп, пневмония, туберкулез, а также стрессовые ситуации, в том числе чрезмерные физические нагрузки.

Уровень поражения при центральных формах ЗПР может быть различным. При гипоталамическом гипогонадизме (гипогонадотропный евнухоидизм, синдром Кальмана) ряд врожденных и спорадически возникающих дефектов связан с гипоталамической недостаточностью продукции гонадолиберина, что приводит к нарушению секреции ЛГ и ФСГ гипофизом. Реже встречается ЗПР, связанная с первичным нарушением функции гипофиза. Как правило, гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм возникает при органическом поражении турецкого седла. У большинства девушек с ЗПР выявляются изменения костей черепа, нерезко выраженный гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, иногда в сочетании с гиперостозом теменных костей; утолщение или истончение, остеопороз, обызвествление диафрагмы и «связок» спинки турецкого седла; пневматизация сосцевидных отростков, основных, лобных и гайморовых пазух; у некоторых больных наблюдаются признаки внутричерепной гипертензии. Все эти изменения связывают с недостаточностью половых гормонов. Клиническая картина обычно однотипна: менструальная функция отсутствует или очень редко имеют место скудные менструации (1-2 раза в год); вторичные половые признаки недоразвиты, реже отсутствуют, особенно это касается молочных желез. Гинекологическое исследование выявляет гипоплазию наружных и внутренних половых органов, что подтверждается при УЗИ органов малого таза. Антропометрическое исследование выявляет евнухоидное телосложение: высокий рост за счет увеличения длины ног, увеличение длины рук, некоторое уменьшение поперечных размеров таза. Задержки процессов окостенения не отмечается. Костный возраст соответствует календарному.

Диагностика ЗПР основана на клинической картине и данных ряда дополнительных методов исследования, причем для уточнения его генеза (центральный или яичниковый) широко применяются гормональные пробы. Эти препараты стимулируют деятельность яичников. Если последние функционально активны, то в ответ на стимуляцию в яичниках появляются фолликулы, растет секреция половых гормонов. Неполноценные яичники не отвечают на стимуляцию даже при применении больших доз препаратов .

Таким образом, включившим в себя немногочисленные публикации по вопросам эпидемиологии, патогенеза репродуктивных нарушений у девочек-подростков, целесообразно ещё раз подчеркнуть высокую распространенность данных нарушений, наличие неоднозначных точек зрения на механизмы и патофизиологию их развития.