Особенности реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом в постковидный период

EDN: UPPHLR

¹Введение. Острый коронарный синдром (ОКС) в общем и инфаркт миокарда (ИМ) в частности является ведущей причиной заболеваемости и смертности среди сердечно-сосудистых катастроф как в Российской Федерации, так и во всем мире [1]. «Золотым стандартом» лечения является проведение в первые часы и сутки чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием [2], где в период реваскуляризации миокарда может произойти реперфузия [2]. Под реперфузионным синдромом понимают комплекс клинических проявлений в ишемизированных тканях миокарда вследствие восстановления кровотока в них, проявляющийся повреждением кардиомиоцитов, миокардиальной, электрофизиологической или эндотелиальной дисфункцией. Реперфузионный синдром может проявляться необратимым повреждением миокарда и отсутствием возобновления кровотока на микроциркуляторном уровне (no-reflow) [3]. Часто в момент реваскуляризации реперфузионный синдром является причиной осложнений и летального исхода, а также причиной более долгого нахождения пациента в отделении реанимации [3]. После пандемии значительно участилось проявление реперфузионного синдрома в виде брадикардии, кардиогенного шока, фибрилляции предсердий (ФП), фибрилляции желудочков (ФЖ) [4]. Таким образом, пандемия новой коронавирусной инфекции (НКИ) внесла свои особенности в течение и исход острого коронарного синдрома [4]. Всемирная организация здравоохранения вынесла в отдельную нозологию постковидный синдром (ПКС), который представляет собой определенные признаки и симптомы, развившиеся во время или после перенесенной НКИ и продолжающиеся через 12 нед, которые не могут быть объяснены никакой другой причиной [5]. Преобладание реперфузионного синдрома у пациентов в постковидный период в момент реваскуляризации миокарда может быть объяснимо особенностью поражения коронарных артерий (КА), что обуславливает актуальность проведения исследований в этой области. Стратегически важно, чтобы эти исследования были доступны и легко применимы в реальной клинической практике.

Цель — оценить особенности реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС в постковидный период.

Материал и методы. Дизайн исследования — проспективное когортное исследование. Исследуемая группа — 114 человек, из них 59 мужчин и 55 женщин. Средний возраст женщин составил 57,5±6,2 года, мужчин — 53,7±8,3 года. Группу сравнения составили 111 пациентов с ОКС без НКИ в анамнезе. Включенные в исследование больные

были сопоставимы по полу, возрасту и клиникоанамнестическим характеристикам, представленным в табл. 1.

Все пациенты были доставлены неотложно в региональный сосудистый центр бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении всем пациентам устанавливался диагноз ОКС, в соответствии с клиническими рекомендациями «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» [3] и «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» [2], одобренных научно-практическим советом Минздрава России.

Условием включения в исследование являлось наличие перенесенной НКИ в анамнезе. Диагноз перенесенного ранее COVID-19 устанавливался в соответствии с рекомендуемыми методами лабораторной диагностики, указанными во временных клинических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 18 (26.10.2023), одобренных научно-практическим советом Минздрава России [6]. В постковидный период у пациентов 1-й группы впервые был зарегистрирован ряд симптомов: повышение артериального давления (АД) более 140 и 90 мм рт. ст. — в 88,1% случаев, слабость — в 74,6%, одышка — в 70,3%, тахикардия — в 61 %, бессонница — в 30,5%, кардиалгия — в 22,9% случаев.

Группу сравнения составили 111 пациентов (из них 57 мужчин и 54 женщин) с диагнозом ОКС без НКИ (в анамнезе отсутствовало указание на наличие диагноза НКИ, подтвержденного методом полимеразной цепной реакции или выявлением иммуноглобулинов классов А, M, G к SARS-CoV-2 иммунохимическим методом [6]).

Селективную коронарографию проводили по методике F. М. Sones (1959) и М. Judkins (1967) на 1-е сутки от развития симптомов острого инфаркта миокарда (ОИМ) на ангиографической установке фирмы General Electric optima igs 330 (США) с фиксацией изображения на компьютере. Всем пациентам ставились коронарные стенты с лекарственным покрытием эве-ролимусом, система доставки быстрой смены rapid exchange с раздуваемым полуподатливым баллоном, минимально выходящим за пределы стента. Данные стенты изготовлены из кобальт-хромового сплава, достаточно эффективные и безопасные.

На заседании проблемной комиссии (протокол № 1 «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» от 25.10.2023) одобрено проведение исследования, также оно получило положительное заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №155 от 29.11.2023). Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с этическими требованиями Всемирной организации здравоохранения.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS 17.0.5. С учетом нормального распределения данные представлены в виде средних значений количественных показателей ( М ) и их стандартного отклонения ( SD ). Сравнение совокупностей по количественным признакам (параметрический анализ) осуществляли с использованием t -критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей, сравнение групп по качественным параметрам — с применением критериев χ² Пирсона и Фишера. Оценивали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) для каждой переменной.

Результаты. Все пациенты были разделены по возрасту. Результаты ЧТКА со стентированием у пациентов с ОКС и перенесенной НКИ и группы с ОКС без НКИ в возрастном аспекте представлены в табл. 2. В основной группе чаще проводили ЧТКА со стентированием пациентам младше 45 лет (9 человек, или 7,9%), в отличие от группы сравнения, где только 4 больным младше 45 лет проведена ЧТКА со стентированием инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСА) (3,6%). В группе сравнения также в возрастной когорте 45–64 лет оперативное вмешательство было проведено 78 (68,4%) больным против 66 (59,5%) пациентов этой же возрастной когорты в основной группе. В возрастной группе пациентов старше 65 лет результаты сложились следующим образом: в группе ОКС и перенесенной НКИ проведено стентирование 27 (23,7%) больным, в то время как в группе ОКС без НКИ в анамнезе стентирование выполнено 41 (36,94%) пациенту. Статистически значимые различия получены для пациентов возрастной группы старше 65 лет: р =0,031 ОР 0,717 ([95% ДИ 0,518–0,991]). Несмотря на то что молодым пациентам и больным в возрасте 45–64 лет чаще проводили операции ЧТКА со стентированием ИСА, статистически значимых различий для этих возрастных групп не получено.

Проведен анализ локализации поражения ИСА у пациентов основной группы и группы сравнения. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 1

Клинико-анамнестические характеристики пациентов двух групп

Показатель	Группа ОКС, абс. (%)		р
	основная — с НКИ в анамнезе, n =114	сравнения — без НКИ в анамнезе, n =111
Ожирение выше 1-й степени	23 (20,2)	20 (18,0)	0,681
Артериальная гипертензия	101 (88,5)	72 (64,8)	>0,001
Предшествующая стенокардия напряжения 2–3 функционального класса	23 (20,1)	16 (14,4)	0,254
Курение	42 (36,8)	75 (67,5)	>0,001
Дислипидемия	9 (7,9)	7 (6,3)	0,513
Сахарный диабет 2-го типа	24 (21,1)	38 (34,2)	0,072
Смерть родственников от сердечно-сосудистых заболеваний	24 (21,1)	19 (1,1)	0,275

Таблица 2

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием у пациентов двух групп в возрастном аспекте

Возраст, лет	Группа ОКС, абс. (%)		р	ОР (95% ДИ)
	основная — с НКИ в анамнезе, n =114	сравнения — без НКИ в анамнезе, n =111
Младше 45	9 (7,9)	4 (3,6)	0,168	ОР 1,398 [95% ДИ 0,949-2,058];
45–64	78 (68,4)	66 (59,5)	0,162	ОР 1,219 [95% ДИ 0,916-1,622];
Старше 65	27 (23,7)	41 (36,9)	0,031	ОР 0,717 [95% ДИ 0,518-0,991];

Локализация поражения инфарктсвязанной артерии у пациентов двух групп

Таблица 3

ИСА	Группа ОКС, абс. (%)		р	ОР (95% ДИ)
	основная — с НКИ в анамнезе, n =114	сравнения — без НКИ в анамнезе, n =111
Передняя нисходящая коронарная артерия	33 (28,9)	59 (51,7)	<0,001	ОР 0,589 [95% ДИ 0,434-0,799];

Окончание табл. 3

ИСА	Группа ОКС, абс. (%)		р	ОР (95% ДИ)
	основная — с НКИ в анамнезе, n =114	сравнения — без НКИ в анамнезе, n =111
Огибающая артерия	7 (6,2)	6 (5,3)	0,814	ОР 1,067 [95% ДИ 0,634-1,796];
Ветвь тупого края	8 (7,0)	9 (7,9)	0,757	ОР 0,923 [95% ДИ 0,548-1,556];
Правая коронарная артерия	66 (57,9)	37 (35,1)	<0,001	ОР 1,629 [95% ДИ 1,251-2,120];

Таблица 4

Виды реперфузионного синдрома у пациентов двух групп

Реперфузионный синдром	Группа ОКС, абс. (%)		р	ОР (95% ДИ)
	основная — с НКИ в анамнезе, n =114	сравнения — без НКИ в анамнезе, n =111
Кардиогенный шок (снижение АД менее чем 90 и 60 мм рт. ст.)	15 (13,2)	5 (4,3)	0,023	ОР 1,553 [95% ДИ 1,162-2,075]
АВ-блокада	7 (6,1)	1 (0,9)	0,034	ОР 1,775 [95% ДИ 1,322-2,383]
ЖЭС	9 (7,9)	3 (2,7)	0,084	ОР 1,521 [95% ДИ 1,068-2,167]
Брадикардия	10 (8,8)	2 (1,8)	0,021	ОР 1,707 [95% ДИ 1,280-2,276]
ФЖ	3 (2,6)	—	0,086	ОР 2,000 [95% ДИ 1,753-2,281]
ФП	7 (6,1)	2 (1,8)	0,097	ОР 1,570 [95% ДИ 1,080-2,283]

У пациентов в основной группе статистически значимо чаще встречалось поражение правой коронарной артерии (6б человек, или 57,9%) в отличие от группы ОКС без НКИ в анамнезе, где поражение данной артерии встречалось у 37 (35,1%) человек; р <0,001, ОР 1,629 [95% ДИ 1,251-2,120]. Поражение огибающей артерии в группе ОКС и НКИ в анамнезе имели 7 (6,2%) больных, ветви тупого края — 8 (7,0%), а передней нисходящей артерии — 33 (28,9%) пациента. В группе сравнения ОКС без НКИ в анамнезе локализация поражения КА сложилась иначе: чаще всего регистрировалось поражение передней нисходящей артерии (59 человек, или 51,7%), поражение огибающей артерии и ветви тупого края наблюдалось у 6 и 9 (5,3 и 7,9%) человек соответственно, а поражение правой коронарной артерии имели 37 (35,1 %) пациентов. Статистически значимые различия получились в случае поражения передней нисходящей артерии: р <0,001, ОР 0,589 [95% ДИ 0,434-0,799]), то есть отношение рисков говорит о снижении вероятности исхода при воздействии фактора (обратная связь).

У всех пациентов, кому была проведена операция ЧТКА со стентированием ИСА, был оценен реперфузионный синдром и его влияние на ткани. Результаты представлены в табл. 4. Так, в группе с ОКС и перенесенной НКИ реперфузионный синдром регистрировали у 51 (44,7%) больного, а в группе ОКС без НКИ в анамнезе — у 11 (9,9%) пациентов. Такой перевес в сторону основной группы можно объяснить тем, что у данной когорты пациентов изначально было эндотелиальное повреждение, связанное с перенесенным COVID-19. При более детальном определении вида реперфузионного синдрома отмечалось, что в группе ОКС и перенесенной НКИ кардиогенный шок имели 15 (13,2%) пациентов, атриовентрикулярные (АВ) — блокады — 7 (6,1 %), желудочковую экстрасистолию (ЖЭС) — 9 (7,9%), брадикардию — 10 (8,8%), ФЖ — 3 (2,6%), ФП — 7 (6,1 %) пациентов. В группе сравнения виды реперфузионного синдрома расположились следующим образом: снижение АД менее чем 90 и 60 мм рт. ст. имели 5 (4,3%) пациентов, АВ-блокада регистрирована у 1 (0,9%) больного, ЖЭС была у 3 (2,7%) пациентов, брадикардия определена у 2 (1,8%), ФП также наблюдалась у 2 (1,8%) пациентов, ФЖ в группе сравнения не зафиксировано. Статистически значимыми различия получились для кардиогенного шока (снижение АД менее чем 90 и 60 мм рт. ст.): р =0,023, Ор 1,553 [95% ДИ 1,162-2,075]; АВ-блокад: р =0,034, ОР 1,775 [95% ДИ 1,322–2,383]; брадикардии: р=0,021, ОР 1,707 [95% ДИ 1,280-2,276]. Иными словами, наличие перенесенной НКИ в анамнезе у больных с ОКС статистически значимо увеличивало риск развития реперфузионного синдрома, а именно появление кардиогенного шока на операционном столе, АВ-блокад и брадикардии.

Обсуждение. В исследуемой группе чаще всего ЧТКА со стентированием проводилась в группе среднего возраста. Результаты целого ряда исследований указывают на тот факт, что COVID-19 является независимым фактором риска развития ОКС в пост-ковидный период. При сравнении факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ОКС и перенесенной НКИ и пациентов с ОКС без НКИ в анамнезе в 1-й группе чаще отмечены больные с ОКС более молодого возраста (средний возраст 68,7 года против 66,9 года соответственно) [7].

Согласно представленным в мировой литературе данным, у пациентов с перенесенной НКИ чаще всего регистрировалось повреждение миокарда — 21,2% случаев (95% ДИ 12,3-30,0%), связанное с более высокими показателями смертности (51,2% против 4,55%; р <0,001) [8], плохими исходами [9, 10] и госпитализациями в отделение интенсивной терапии (ОР 3,78, 95% ДИ 2,07-6,89) [11].

В нашей работе в исследуемой группе чаще отмечалось поражение правой коронарной артерии. Частично это сопоставимо с результатами других исследователей. Так, в работе отечественных авторов изучались клинико-диагностические показатели у пациентов с ОКС, перенесших НКИ [12]. В исследование включены 185 пациентов с ОКС, из них 109 больных (1-я группа) — с НКИ в анамнезе, 76 (2-я группа) — без перенесенной НКИ в анамнезе. Результаты продемонстрировали более высокие показатели поражения коронарных артерий по нижнезадней стенке миокарда у пациентов 1-й группы. Авторы установили, что на фоне множественного поражения коронарных сосудов заражение вирусом SARS-CoV-2 является независимым фактором риска развития острого коронарного синдрома.

В нашем исследовании реперфузионный синдром чаще наблюдался в группе ОКС и перенесенной НКИ и проявлялся кардиогенным шоком, АВ-блокадой, брадикардией. Возможно, это связано с нарушением эндотелиальной стенки сосуда и повреждением кардиомиоцитов за счет эндотелиальной дисфункции [13]. В работе авторов представлены данные, где в проспективном наблюдательном когортном исследовании с участием 100 пациентов, перенесших COVID-19, было продемонстрировано поражение сердечно-сосудистой системы в результате острой инфекции у 78 (78,0%) пациентов, обнаруженное с помощью ЧТКА со стентированием, стандартизированной магнитно-резонансной томографии сердца, независимо от ранее существовавших сердечно-сосудистых состояний [14]. Самым частым проявлением осложнений при реваскуляризации миокарда был кардиогенный шок, ЖЭС, за которым следовали региональное рубцевание и перикардиальное усиление контуров. Кроме того, у пациентов, перенесших COVID-19, регистрированы более выраженные изменения морфологической структуры сердца. Было также проведено исследование, где у пациентов с ОКС и перенесенной НКИ наблюдался более высокий риск поражения эндотелия (ОР 5,38, 95% ДИ 3,80-7,59) через 30 дней после выписки и ишемической болезни сердца (ОР 1,66, 95% ДИ 1,52–1,80), такой как инфаркт миокарда (ОР 1,979, 95% ДИ 1,831-2,138), ишемическая кардиомиопатия (ОР 2,811, 95% ДИ 2,477-3,190) и стенокардия (ОР 1,707, 95% ДИ 1,545-1,885) [15, 16]. Вне зависимости от результатов многочисленных исследований, очевидно то, что пусковым механизмом развития ОКС в сочетании с перенесенной НКИ является вирусная цитотоксичность и косвенные гипериммунные реакции организма на COVID-19 [17].

Заключение. У пациентов с ОКС и перенесенной НКИ отмечаются более тяжелые реваскуляризацион-ные изменения при проведении ЧТКА по сравнению с пациентами без перенесенной НКИ, что подтверждается более частым развитием реперфузионного синдрома (кардиогенного шока, АВ-блокады, ЖЭС, брадикардии, ФЖ, ФП). Патогенез развития ОКС у больных в постковидный период сложен и требует персонифицированного подхода в диагностике и тактике лечения каждого конкретного пациента. Подобная схема позволит повысить качество оказания медицинской помощи и снизить летальность пациентов с ОКС и перенесенной НКИ.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.