Особенности ритма мочеиспускания у пациентов после трансплантации почки

По данным международного общества по удержанию мочи (ISC) для здорового человека характерно от 6 до 8 мочеиспусканий в сутки преимущественно в дневное время, после которых в мочевом пузыре должно остаться не более 50 мл мочи. Все остальные варианты учащенного, необильного, безболезненного мочеиспускания или сокращения количества микций менее пяти в сутки при достаточном диурезе, относятся к проявлениям дисфункции нижних мочевых путей и нуждаются в уточнении причин их вызывающих [1-4].

Выделяют идиопатическую дисфункцию нижних мочевых путей (ИДНМП), которая имеет место у 15-22% населения и часто сопровождает различные соматические заболевания. Высказывается предположение, что системная ишемия на фоне эндотелиальной дисфункции (ЭД) в процессе течения основного заболевания, нарушает стабильность механизмов внутрисосудистого свертывания крови с появлением избыточного количества фибриногена и продуктов его распада – фибринопептидов А и Б. Эти белки обладают свойством эндогенных активаторов сократимости миоцитов (ЭАСМ), которое вызывают спазм региональных гладкомышечных образований. Их дистанционное влияние связывается с несостоятельностью защиты клеточных мембран на локальном уровне. Нарушение структурно - функциональной организации цитомембран сопровождается снижением активности процессов мем-бранорецепции и катионного трансмембранного транспорта, что неизбежно клинически проявляется дисфункцией органов-мишеней [5-8].

Суррогатными маркерами эндотелиальной дисфункции общепринято считать С-реактивный белок (СРБ), интерлейкины (ИЛ-1-а, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). При этом установлено, что фактор некроза опухоли-альфа, стимулирует активность фактора роста нервов (ФРН), который относится к маркерам ЭАСМ [9, 10].

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей (НДНМП) наблюдается от 9 до 40% пациентов страдающих различными заболеваниями нервной системы. При этом нарушение вегетативного баланса сопровождающего основное заболевание и несостоятельность мембранной нейрорецепции на уровне миоцитов мишеней (детрузор, уретра), является основой для клинических проявлений нарушения процесса накопления и эвакуации мочи в условиях адекватного диуреза [1-4].

Существует и комбинированная форма нарушения функций нижних мочевых путей, которая имеет место у пациентов после трансплантации почки. В основе формирования нарушений ритма мочеиспускания у этих больных лежат как системные реакции, сопровождающие хронический криз отторжения, так и нейрогенные последствия гетеротопического размещения денервированной трупной почки в подвздошной области [1, 2, 1115].

Материалы и методы.

В рамках настоящего исследования проведен ретроспективный анализ проявлений дисфункции нижних мочевых путей у 32 пациентов (15 мужчин и 17 женщин), которым в клинике урологии ГБОУ ВПО ТюмГМУ была выполнена гетеротопическая аллотрансплантация трупной почки по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита.

Всем пациенты после осмотра профильными специалистами, включающими невропатолога, уролога, женщины консультированы гинекологом, выполнялись общеклинические и функциональные исследования в соответствии с техническими рекомендациями и стандартами международного общества по удержанию мочи (ICS). Биохимические и иммунологические исследования проведены в лаборатории ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» методом твердофазного иммуноферментного анализа Multiscan

(TermoLabSistem, США) с наборами соответствующих реактив о в (Berder Medsistems, Bio-medica и DRG): определялись интерлейкины (IL-1-α, IL-6, IL-8), фактор некроза опухоли (ФНО-α). Общие биохимические исследования венозной крови выполнены на анализаторах (Beckman Coulter). Количественное определение фибриногена выполнено хронометрическим методом (Claus) на коагулометре Start-4. С-реактивный белок анализировался турбидиметрическим методом по агглютинации латексных частиц (Hu-malyzer 3000, Human).

Специальные биохимические исследования клеточных мембран выполнялись на универсальной модели эритроцита, позволяющей опосредованно судить и о состоянии цитотелия миоцитов. Исследования проводились в проблемной лаборатории ЦНИЛа ТюмГМУ и включали в себя: определение содержания суммарных фосфолипидов клеточных мембран эритроцитов (СФЛ) по реакции с малахитовым зеленым на неорганический фосфор и общего холестерина (ОХС) по методу Златкиса-Зака. Определение активности натрий-калий АТФ-азы в мембранах эритроцитов. Методики исследования подробно описаны в монографии «Современные методы в биохимии» (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977) и в методических рекомендациях «Лабораторные исследования состояния активности свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови» [16, 17].

Состояние адренореактивности организма обследованных пациентов оценивали по уровню β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) с использованием диагностического набора реактивов «В-АРМ-Агат» (ООО «Агат-Мед», г. Москва). Мембранореактивность выражалась в условных единицах. Согласно условиям исследования, чем выше уровень катехоламинов в крови, тем выше значение показателей В-АРМ мембран эритроцитов [18].

Холинореактивность организма обследованных пациентов определяли по уровню активности сывороточной холинэстеразы с помощью кинетического колориметрического теста, используя набор реактивов фирмы Sentimel (Италия). Активность фермента выражалась в международных единицах на литр. Согласно условиям исследования, чем ниже уровень холинэстеразы в крови, тем выше уровень свободного ацетилхолина выделенного из клеточного депо. Это связано с энергичным расходом фермента в процессе ингибирования нейромедиатора [19].

Уродинамические исследования позволяющие дифференцировать сенсорные, моторные и сфинктерные виды нарушения мочеиспускания проводились на аппарате «Solar Uro» производство Нидерланды [1-4].

Суточное мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) с изучением вариабельности сердечного ритма выполнялось с помощью переносных суточных мониторов производства ОАО «Инкарт» (Санкт-Петербург) в течение 24 часов. Определяли средние за сутки показатели числа сердечных сокращений и временные параметры вариабельности сердечного ритма.

Оценку сегментарных механизмов вегетативное регуляции проводили по показателям высокочастотного компонента (HF) отражающего парасимпатическое влияние на органы-мишени, низкочастотного компонента (LF) отражающего преимущественно симпатическое влияние и надсегментарного очень низкочастотного компонента (VLF), отражающего степень активности церебральных эрготропных систем. Для оценки суммарной активности воздействий ВНС вычисляли показатель TF-отражающий общую мощность спектра воздействия ВНС [20].

Результаты исследования.

На момент обследования средний возраст пациентов составил 44,5±4,1 года, средний срок функции пересаженной почки составил 6,5±0,9 лет. При очередной плановой госпитализации, подтверждающей стабильность функции почки со стандартным диурезом, после исключения воспалительных и обструктивных осложнений со стороны нижних мочевых путей, им было предложено заполнить анкету признаков болезни нижних мочевых путей (I-PSS), анкету качества жизни (QOL) и трех суточный дневник мочеиспускания в режиме реального времени.

В процессе тестирования у 9 (28,1%) пациентов были выявлены признаки дисфункции нижних мочевых путей в виде учащенного, необильного, безболезненного мочеиспускании с ночными микциями и элементами ургентности. Однако это не влияло на качество жизни и не стало поводом для активного обращения к врачу. У 2 (6,2%) пациентов имела место гипорефлексия нижних мочевых путей с количеством суточных 5 и менее. В 21 (65,6%) наблюдениях нарушения мочеиспускания больные не отмечали.

Таблица 1

Сравнительный анализ маркеров эндотелиальной дисфункции и эндогенных активаторов сократимости миоцитов у пациентов после АТТП (Х ± m)

Анализируемый показатель	Здоровые (n=16)	АТТП без ДНМП (n=16)	АТТП с ДНМП (n=9)
Иммунные маркеры эндотелиальной дисфункции
ИЛ-1-α, пкг/мл	42,13±1,32	46,22±2,10	58,32±1,43*
ИЛ-6, пкг/мл	26,50±2,34	32,55±2,43	47,34±1,06*
ИЛ-8, пкг/мл	35,42±2,76	41,44±1,66	59,87±1,24*
ФНО-α, пкг/мл	137,44±0,25	139,60±2,55	177,10±2,12*
Специфические белки
С-реактивный белок, ммоль/л	3,5±1,2	5,9±1,5	9,8±1,3*
Фибриноген, ммоль/л	3216±232	3567±113	4363±368*
Показатели мочеиспускания
Общий диурез, мл	1650±135	1785±165	1643±120
Разовый диурез, мл	236±42	255,0±55	154,0±60*
Число микций, сут	7,0±1,0	7,0±1,5	10,5±0,5*
Качество жизни (QoL) баллы	0,5±0,2	1,0±0,5	2,5±1,5*

Примечание: * – р<0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми;

Р2-3 – различия статистически достоверны по сравнению с больными АТТП без ДНМП.

Результаты сравнительного анализа показателей маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД) и специфических белков крови влияющих на сократимость миоцитов (ЭАСМ), у 16 пациентов после АТТП представлены в таблице 1.

Полученные данные указывали на то, что в условиях стабильной функции пересаженной почки при адекватном диурезе (1785±165 мл) и стандартном количестве микций (7,0±1,5), разовый объем мочеиспускания (255,0±55) полностью удовлетворял ожидания пациентов и лечащего врача. При этом уровень маркеров ЭД и специфических белков влияющих на ЭАСМ у пациентов с проявлениями гиперактивности мочевых путей оказался достоверно выше (р<0,05), что не ис- ключало их патологической значимости в реализации нарушения мочеиспускания. Количество микций в этой группе больных увеличивалось с 7,0±1,5 до 10,5±0,5 в сутки (р<0,05), что несколько смущало пациентов, но не стало поводом для обращения к нефрологу.

Результаты сравнительного анализа функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов после АТТП представлены в табл. 2.

По данным уродинамических исследований, в условиях стабильной функции пересаженной почки при стандартном количестве микций, имело место некоторое уменьшение физиологического, максимального объема мочевого пузыря со снижение скорости потока мочи.

Таблица 2

Сравнительный анализ функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов после АТТП (Х ± m)

Анализируемый показатель	Здоровые (n=16)	АТТП без ДНМП (n=16)	АТТП с ДНМП (n=9)
Физиологический объем мочевого пузыря, мл	236±42	255,0 ± 25	154,0 ±60*
Максимальный объем мочевого пузыря, мл	465±140	385±132	316±54
Максимальная скорость потока мочи, мл/сек	24,5±2,2	20,7±2,5	12,44± 2,3*

Примечание: * – Р1-2<0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми; Р2-3 – различия статистически достоверны по сравнению с АТТП без ДНМП.

Таблица 3

Сравнительный спектральный анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов после АТТП (Х ± m)

Уровни регуляции и параметры	Здоровые (n=16)		АТТП без ДНМП (n=16)		АТТП с ДНМП (n=9)
	мс2	%	мс2	%	мс2	%
ТF, мс2	2544 ± 176	100	1974 ± 101*	100	1923 ± 91	100

Головной мозг

ULF, мс2	54 ± 44	2,1	181 ± 102	8,4	196 ± 114	10,2
VLF, мс2	726 ± 130	28,5	1321 ± 215*	61,3	1310 ± 124	68,1

Спинной мозг

LF, мс2 (симпатическая ВНС)	951 ± 310	37,5	105 ± 22*	4,9	104 ± 31	5,4
HL, мс2 (парасимпатическая ВНС)	813 ± 214	31,9	548 ± 95	25,4	313 ± 47*	16,3

Примечание: * – Р1-2<0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми;

Р2-3 – различия статистически достоверны по сравнению с больными АТТП без ДНМП.

Клинические проявления гиперактивности нижних мочевых путей сопровождались статистически значимым уменьшением физиологического объема мочевого пузыря с 255,0±25 до 154,0±60 мл (р<0,05) и максимальной скорости потока мочи с 20,7±2,5 до 12,44±2,3 мл (р<0,05).

Сравнительный анализ активности вегетативной нервной системы (ВНС) по вариабельности сердечного ритма у пациентов после АТТП представлен в таблице 3 .

Как видно из представленных данных, у пациентов на фоне адекватной комбинированной иммуносупресии, обеспечивающей стабильно работающий почечный аллотрансплантат и нормальный ритм мочеиспускания, имело место достоверное снижение общего вегетативного тонуса с 2544±176 до 1974±101 мс2 (р<0,05), за счет преимущественного падения сегментарного симпатического контроля (951±310 и 105±22 мс2; р<0,05) со стороны ВНС. При клинической ма- нифестации гиперактивности нижних мочевых, выявлено дальнейшее снижение общего вегетативного тонуса, ослабление сегментарного контроля ВНС с сохранением умеренной сегментарной парасимпатикотонии (104±31 и 313±47 мс2; р<0,05).

Сравнительные показатели липидной фазы мембран эритроцитов, β-АРМ эритроцитов, сывороточной холинэстеразы и активности Na+-K+АТФ-азы у пациентов после АТТП представлены в таблице 4.

Из полученных данных видно, что при неосложненном течении отдаленного постранс-плантационного периода, структурно - функциональная организация цитомембран эритроцитов, состояние процессов мембранорецепции и катионного трансмембранного транспорта, существенно не отличались от показателей здоровых людей.

Таблица 4

Показатели липидной фазы мембран эритроцитов, β-АРМ эритроцитов, сывороточной холинэстеразы и активности Na⁺ -K⁺АТФ-азы, у пациентов после АТТП (Х ± m)

Показатель	Здоровые (n=16)	АТТП без ДНМП (n=16)	АТТП с ДНМП (n=9)
Фосфолипиды, мкмоль/мл	3,08 ± 0,03	2,98 ± 0,02	2,82 ± 0,02*
Холестерин, мкмоль/мл	0,82 ± 0,03	0,83 ± 0,03	0,90 ± 0,03*
ХС/ФЛ, индекс вязкости	0,26 ± 0,03	0,27 ± 0,02	0,32 ± 0,02*
β-АРМ, у.е.	12,4 ± 3,5	11,5 ± 1,5	7,8 ± 1,0*
ХЭ, Ме/л	6523 ± 320	7133 ± 117	6833 ± 126*

Примечание: * – Р1-2<0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми;

Р2-3 – различия статистически достоверны по сравнению с больными АТТП без ДНМП.

Клинические проявления гиперактивности нижних мочевых путей после АТТП наблюдались при достоверном снижении активности процессов мембранорецепции и особенного ферментативного обеспечения катионного трансмембранного транспорта (р<0,05). Все это происходило на фоне повышения жесткости мембран ( индекс микровязкости 0,27 ± 0,02 и 0,32 ± 0,02; р<0,05).

Комплексные исследования анализируемых показателей у пациентов с гипорефлексией нижних мочевых путей были немногочисленны, что бы делать обоснованные заключения, однако они выявили тенденции к более существенным лабораторным и функциональным отклонениям, сопровождающим этот вид дисфункции.

Обсуждение результатов.

Проведенные исследования показали, что увеличение количества суточных микций при стабильной работе почечного трансплантата, формируется на фоне функционального снижения физиологического объема мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи. Для прояв- эндотелиальной дисфункции в патогенезе хронического гломерулонефрита // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Том 3, № 5. – С. 5-6.