Особенности сенсомоторных нарушений у пациентов в разных периодах после ишемического инсульта

Введение. Медико-социальная значимость проблемы ишемического инсульта обусловлена высоким уровнем смертности, стойкой утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией пациентов [1] и значительным экономическим ущербом для всего общества в большинстве развитых стран мира. При этом, несмотря на несомненные достижения в области нейрореабилитации, значительная часть этих больных имеет стойкий двигательный дефицит даже после сво- евременно и адекватно проведённых восстановительных мероприятий. Одной из причин сложившейся ситуации является то, что подавляющее количество исследований больных после инсульта относятся к первому полугодию после сосудистой катастрофы. Это связано с существующим мнением о наиболее интенсивном восстановлении нарушенных функций в первые 3-6 месяцев после нарушения мозгового кровообращения [2].

Вместе с тем, в ряде работ показано, что у значительной части пациентов после сосудистой катастрофы положительная динамика процессов восстановления продолжается не только спустя полгода, но и на протяжении более длительного периода (в течение двух и более лет) [3-6] как вследствие спонтанного восстановления, так и на фоне проводимых в это время реабилитационных мероприятий [6, 7], что позволяет осуществлять нейрореабилитацию постинсультных больных и в более поздние сроки [3]. При этом не ясно, насколько полно использован потенциал центральной нервной системы (ЦНС) для компенсации существующего дефекта, какие механизмы лежат в основе данного процесса и как можно повысить эффективность нейрореабилитационного периода [4, 5, 8]. Указанные вопросы связаны, в том числе, с недостаточным количеством наблюдений больных в отдалённых периодах после ишемического инсульта.

Целью исследования явилось изучение клинических и нейрофизиологических особенностей сенсомоторных нарушений у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах после полушарного ишемического инсульта.

Материалы и методы. Обследовано 133 пациента с гемипарезом вследствие ишемического инсульта в правом и левом бассейнах средней мозговой артерии, средний возраст которых составил 56,5±7,2 года, длительность заболевания – 1,2±0,2 года (от 6 месяцев до 1,5 лет). На момент исследования часть пациентов была в позднем восстановительном периоде (n=58); остальные больные – в резидуальном (n=75) периоде после полушарного ОНМК.

У всех пациентов диагноз был верифицирован с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга, где определялся единичный значимый очаг инфаркта, размер которого не превышал 3 см. Контрольную группу составили 35 здоровых испытуемых (средний возраст – 49,7±6,4 года). Все исследуемые были правшами (тестирование с помощью Эдинбургского опросника [9]).

Для объективизации степени выраженности клинических симптомов применяли оригинальную анкету для оценки выраженности двигательных нарушений; модифицированную Ноттингемскую шкалу для анализа сенсорных нарушений и индекс степени функциональной независимости и повседневной активности Бартел. Использовали транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с фасилитацией вызванных моторных ответов (ВМО) для определения скорости проведения по кортикоспинальному тракту (время центрального моторного проведения — ВЦМП) и порога ВМО в покое и в тесте фасилитацией; вызванные брюшные рефлексы (ВБР) для оценки функциональной активности спинального моторного аппарата: латенции и порогов вызванных коротколатентного рефлекторного ответа (КЛРО) и длиннолатентного рефлекторного ответа (ДЛРО); коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) для анализа активности нейронов соматосенсорной системы на разных уровнях (латентные периоды N9, N20, P25 и N22, P37, N45 компонентов) и оценки скорости афферентного проведения (центральное время проведения (ЦВП) ЦВП N20-Р37 и ЦВП N22-Р37).

Результаты и обсуждение

Сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ пациентов после ишемического инсульта в зависимости от времени, прошедшего с момента нарушения мозгового кровообращения, показал достоверные различия между ними. В частности, у пациентов в позднем восстановительном периоде после инсульта – преобладание представленности и выраженности пареза над нарушением мышечного тонуса, особенно в дистальных отделах конечностей; рефлекс Бабинского; симптом Вендеровича; защитные рефлексы и рефлексы приводящих мышц, а также синкинетическая активность в конечностях при выполнении произвольных движений (таблица 1). У пациентов в позднем восстановительном периоде определялись значительные статолокомоторные и постуральные расстройства, как и большая дезадаптация в повседневной жизни (достоверно меньший балл по шкале Бартел – 42,9±5,5 по сравнению с аналогичными показателями у больных в резидуальном периоде после инсульта – 59,3±4,2).

У больных в резидуальном периоде после инсульта наблюдалось сопоставимое нарушение мышечной силы и тонуса в проксимальных от-

Таблица 1

Представленность симптомов двигательного дефицита на стороне гемипареза у пациентов в различных периодах после ишемического инсульта

симптомы двигательного дефицита на стороне гемипареза (n=133)		поздний восстановительный период (n=58)	резидуальный период (n=75)
парез в руках	проксимально	82,8%*	48,0%
	дистально	100%	100%
парез в ногах	проксимально	68,9%*	41,3%
	дистально	85,5%	68,0%
спастичность в руках	проксимально	63,8%	56,0%
	дистально	75,9%	69,3%
спастичность в ногах	проксимально	46,6%	45,3%
	дистально	65,5%	60,0%
гиперрефлексия (руки)	рефлекс с бицепса	79,3%	74,7%
	рефлекс с трицепса	65,5%	60,0%
	карпорадиальный рефлекс	94,8%	86,7%
гиперрефлексия (ноги)	коленный рефлекс	75,9%	73,3%
	ахиллов рефлекс	46,6%	45,3%
патологические рефлексы (руки)	рефлекс Россолимо	24,1%	22,7%
	рефлекс Гоффмана	17,2%	14,7%
патологические рефлексы (ноги)	рефлекс Бабинского	82,8%*	61,3%
	рефлекс Оппенгейма	24,1%	22,7%
	рефлекс Россолимо	37,9%	33,3%
	рефлекс Жуковского	31,0%	28,0%
	рефлекс Бехтерева-Менделя	24,1%	21,3%
защитные рефлексы		32,8%*	14,7%
симптом Вендеровича		82,8%*	56,0%
рефлекс приводящих мышц		55,2%*	30,7%
клонусы		41,4%	36,0%
синкинезии в руках	синкинезия большого пальца	84,5%*	49,3%
	другие синкинезии	25,9%*	14,7%
синкинезии в ногах		67,2%*	38,7%

– достоверные различия пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05)

делах конечностей и дистально в ногах (табл. 1). Кроме того, у этих пациентов отмечалась определённая «сглаженность» характерной позы Вернике-Манна с менее «жёсткой» установкой руки и ноги как в покое, так и при движении, что достоверно отражалось в их способности к самообслуживанию и повседневной деятельности (больший балл по шкале Бартел – 59,3±4,2) и передвижению.

У большинства пациентов после перенесенного полушарного инсульта на стороне гемипареза наблюдались разнообразные нарушения афферентной сферы как в позднем восстановительном периоде, так и в дальнейшем (таблица 2). Статистически значимые изменения представленности афферентных расстройств касались поверхностной и двухмерно-пространственной чувствительности, стереогноза и проприоцепции в нижних конечностях, достоверно реже отмечаемых у больных в резидуальном постинсультном периоде, однако представленных достаточно высоким процентом встречаемости (табл. 2). При исследовании дискриминационной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности в руках динамических изменений с течением времени после инсульта замечено не было (табл. 2).

Таким образом, несмотря редукцию сенсомоторных нарушений у пациентов с течение времени после инсульта, большая положительная динамика отмечалась в отношении моторного дефицита, тогда как афферентные нарушения отличались достаточной стойкостью и выраженностью с течением времени после нарушения

Таблица 2

Представленность симптомов сенсорного дефицита на стороне гемипареза у пациентов в различных периодах после ишемического инсульта

симптомы афферентного дефицита на стороне гемипареза (n=133)	периоды после инсульта
	поздний восстановительный (n=58)	резидуальный (n=75)
симптомы афферентного дефицита в верхних конечностях
нарушение поверхностной чувствительности	65,5%*	29,3%
нарушение проприоцептивной чувствительности	56,9%	48,0%
нарушение вибрационной чувствительности	41,4%	34,7%
нарушение стереогноза	79,3%*	65,3%
нарушение двухмерно-пространственного чувства	46,6%*	20,0%
нарушение дискриминационной чувствительности	58,6%	52,0%
симптомы афферентного дефицита в нижних конечностях
нарушение поверхностной чувствительности	51,7%*	26,7%
нарушение проприоцептивной чувствительности	58,6%*	37,3%
нарушение вибрационной чувствительности	41,4%	34,7%
нарушение двухмерно-пространственного чувства	41,4%*	21,3%
нарушение дискриминационной чувствительности	55,2%	52,0%

– достоверные различия пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05)

Таблица 3

Результаты исследования транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ)

параметры ТМС	поздний восстановительный период ( n=58 )	резидуальный период ( n=75 )	здоровые (n=35)
верхние конечности
ВЦМП, мс	·	11,8±3,2*	7,8±1,3
ВЦМП с фВМО, мс	13,8±2,2*	11,1±2,0*	7,2±1,2
пороги ВМО, %	55,6±7,3*	54,9±7,7*	49,7±6,6
пороги фВМО, %	52,3±6,1*	51,6±6,3*	44,2±5,1
нижние конечности
ВЦМП, мс	·	20,5±4,3*	15,3±2,2
ВЦМП с фВМО, мс	21,3±5,2*	19,2±4,2*	13,2±2,1
пороги ВМО, %	75,9±8,1*	73,3±7,2*	68,8±8,2
пороги фВМО, %	65,2±7,2*	63,8±7,1*	55,7±7,3

* – достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); – достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05); фВМО – фасилитация вызванных моторных ответов.

мозгового кровообращения.

Проведённое комплексное нейрофизиологическое исследование анализируемых групп пациентов после ишемического инсульта также показало статистически значимые различия между ними. В таблицах 3, 4 и 5 представлены усредненные данные ТМС, ВБР и ССВП соответственно справа и слева у здоровых испытуемых и у пациентов в разных периодах после ишемического инсульта.

Исследование с помощью ТМС продемонстрировало в той или иной степени увеличение ВЦМП и повышение порогов ВМО на стороне гемипареза в покое и при фасилитации ВМО у всех больных после инсульта по сравнению со здоровыми испытуемыми (табл. 3). Сопоставление полученных результатов ТМС в двух выделенных группах в зависимости от времени от начала инсульта выявило достоверно большие значения показателей ВЦМП в покое при исследовании верхних и нижних конечностей на стороне гемипареза у пациентов в позднем восстановительном периоде (табл. 3). Подобной тенденции не отмечалось ни в отношении ВЦМП при исследовании конечностей в тесте с фасилитацией ВМО, ни в отношении порогов вызванных

Таблица 4

Результаты исследования вызванных брюшных рефлексов у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ)

параметры ВБР	поздний восстановительный период (n=51)	резидуальный период (n=60)	здоровые (n=35)
латенция КЛРО, мс	31,1±5,0	31,8±4,6	30,7±5,4
латенция ДЛРО, мс	·	82,7±8,2*	71,8±8,5
порог КЛРО, В	52,1±6,1	51,7±7,3	53,8±9,5
порог ДЛРО, В	57,8±7,6*	59,3±9,1*	49,7±10,1
габитуация ДЛРО	резко выражена	выражена	есть

* – достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); – достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05)

Таблица 5

Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов в разных периодах после инсульта на стороне гемипареза (M±σ)

параметры ССВП	поздний восстановительный период (n=44 )	резидуальный период (n=39)	здоровые (n=35)
верхние конечности
латенция N9, мс	9,6±0,2	9,8±0,5	9,9±0,9
латенция N20, мс	23,7±1,5*	22,4±1,2*	19,7±1,1
латенция Р25, мс	27,3±1,2*	26,8±1,5*	24,3±1,1
латенция N30, мс	·	30,4±0,3	29,8±0,5
ЦВП N9-N20, мс	12,4±0,3*	12,0±1,0*	9,7±0,5
нижние конечности
латенция N22, мс	22,3±2,1	22,1±2,0	21,7±2,2
латенция Р37, мс	43,7±3,4*	42,5±4,1*	38,5±3,1
латенция N45, мс	49,8±3,2*	50,1±3,0*	45,9±3,2
ЦВП N22- Р37, мс	21,8±1,3*	21,1±1,1*	16,7±1,6

* – достоверные отличия пациентов после ишемического инсульта от здоровых испытуемых (р<0,05); – достоверные различия между подгруппами пациентов в различных периодах после ишемического инсульта (р<0,05)

ответов в покое и в тесте с фасилитацией ВМО (табл. 3). Таким образом, в отдалённом (резидуальном) периоде после заболевания происходит улучшение проводящей функции эфферентных быстропроводящих трактов, при этом сохраняется функциональная недостаточность корковых мотонейронов (повышение порогов ВМО в покое и в тесте с фасилитацией в обоих периодах после инсульта) и спинальных альфа-мотонейронов (минимальные изменения показателей ВЦМП в тесте с фасилитацией ВМО по сравнению с данными ВЦМП в покое) (табл. 3).

Использование ВБР у больных в разных временных периодах после ишемического инсульта позволило зарегистрировать достоверно чаще наблюдаемое как отсутствие ДЛРО, так и большее увеличение латентного периода этого показателя (таблица 4); отмечалась ярко выраженная габитуация ДЛРО или «ослабление» ответа при повторных стимулах. Полученные дан- ные ВБР свидетельствуют о частичной компенсации функции проведения по спинальной по-лисинаптической рефлекторной дуге длиннолатентного брюшного рефлекса при сохраняющемся диффузном нарушении функциональной активности интернейронального аппарата ствола и спинного мозга.

Применение коротколатентных ССВП у больных в разных периодах после ишемического инсульта показало в той или иной степени достоверно определяемые замедление ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-N37 и увеличение латентных периодов N20, Р25 и Р37, N45 компонентов на стороне гемипареза по сравнению со здоровыми испытуемыми (таблица 5). Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее стойкие нарушения ЦНС, не меняющиеся значимо от момента возникновения ишемического очага; наблюдались в отношении соматосенсорной системы в виде снижения проводящей функции афферентных быстро- проводящих трактов (увеличение ЦВП N9-N20 и ЦВП N22-Р37) и нарушения корковой активации нейронов первичной соматосенсорной области головного мозга (увеличение латентных периодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компонентов).

Поскольку известно, что коротколатентный потенциал N30 является более поздним вызванным ответом по сравнению с N20 и Р25 и имеет широкое распределение по обоим полушариям головного мозга, а не только контрлатеральному [10], то нормализация показателя его латентного периода у пациентов в резидуальном периоде после инсульта (табл. 5), вероятно, свидетельствует о меньшем вовлечении нейронов ассоциативных областей и специфических таламичес-ких структур обоих полушарий в процессе восстановления с течением времени после сосудис-того эпизода при сохраняющейся дисфункции нейронов первичной соматосенсорной области поражённой гемисферы (увеличение латентных периодов N20, Р25, Р37 и N45 коротколатентных компонентов на стороне гемипареза).

Заключение. Анализ клинико-нейрофизиологических особенностей у пациентов в разные временные промежутки после ишемического инсульта показал, что процессы функционального восстановления не ограничены строго периодом до года после нарушения мозгового кровообращения, а продолжаются с различной степенью выраженности у этих пациентов и в дальнейшем, причём нейропластические изменения наблюдаются билатерально и на разных уровнях ЦНС, что клинически выражается в уменьшении выраженности пареза и дезадаптации этих пациентов. Это согласуется с данными других исследователей, продемонстрировавших, что, даже спустя годы после ишемического инсульта, реабилитационные воздействия могут значимо улучшить двигательную функцию [6, 7, 11].

Следует отметить, что стойкость и выраженность сенсомоторного дефицита, в частности, как и способность сенсомоторной системы к восстановлению нарушенных функций, вероятно, определяются степенью расстройства её афферентной составляющей, в связи с чем необходимо детальное тестирование разнообразных сенсорных модальностей при неврологическом осмотре пациентов после ишемического инсульта. Это позволит оказывать дополнительное воздействие на афферентное звено постинсультного дефицита с целью расширения возможностей восстановительного лечения и большей эффективности нейрореабилитационного процесса у этих пациентов.