Особенности синдрома артериальной гипертензии у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Распространённость хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет от 100 до 600 человек на 1 млн взрослого населения [15, 33, 34, 42]. По данным Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ЕДТА), активную терапию хронической почечной недостаточности: программный гемодиализ (ПГД), перитонеальный диализ, аллотрансплантацию почки (АТП) - получают в странах Западной Европы 500-600, а в США и Японии 1000-1200 больных на 1 млн населения в год [2, 12, 28]. Вместе с тем десятилетняя вероятность выживания пациентов с ХПН при активной терапии не превышает 50% без учёта больных сахарным диабетом [19].

Согласно международным регистрам, в настоящее время на фоне заместительной терапии пациенты с ХПН умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а не от проявлений уремии [3, 12, 14, 31,32]. По данным ЕДТА и Почечного реестра США, сердечно-сосудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с терминальной ХПН на всех этапах лечения. Так, уровень летальности от сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ХПН в 5-20 раз выше, чем в общей популяции [2, 5, 33, 38, 44].

Гипертонический синдром у больных с заболеваниями почек нередко является первым и одним из ведущих синдромов при этом определяя во многом прогноз пациентов [1,6, 9, 26,

30, 38, 40]. При ХПН любого генеза частота развития АГ достигает 95% [2, 9, 14, 27, 28, 39]. Так, в Европе и США распространенность АГ у таких больных составляет 70-90% до инициирования активных методов терапии [27, 35, 38, 43]. Исследования, проведенные в Кемеровском центре трансплантации, продемонстрировали также высокий уровень выявления АГ у пациентов при различных видах терапии ХПН. У больных, находящихся на ПГД, этот показатель равен 58,6%; он приближается к 82% при консервативной терапии и к 73% - после проведения АТП [16].

В настоящее время достигнуты значительные успехи в стратификации пациентов с эссенциальной гипертонией и выборе их адекватного гипотензивного лечения [4, 14, 17, 36, 37]. Вместе с тем проблемы, связанные с выявлением и стратификацией риска пациентов со вторичными артериальными гипертензиями, в частности с «почечными», далеки от разрешения.

Согласно современным представлениям, под почечной АГ обычно понимают АГ, патогенетически связанную с заболеванием почек[1, 9, 17]. Это самая большая группа среди вторичных гипертоний, к ней относятся около 5% больных, страдающих АГ [1,2, 9, 12]. Даже при нормальной функции почек у этих больных АГ наблюдается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции [2, 4, 27, 28, 30, 40]. По мере возникновения и прогрессирования почечной недоста- точности частота АГ увеличивается и в терминальной стадии достигает 90%, вне зависимости от нозологического процесса [2, 9, 27]. Относительно нормотензивными остаются только те больные, которые страдают сольтеряю-щими заболеваниями почек [5, 8, 19, 20]. Механизмы развития и прогрессирования АГ при ХПН сложны, многогранны и до сих пор по многим аспектам вызывают активную дискуссию. Немаловажное значение имеют общепризнанные факторы риска поражения сердечно-сосудистой системы. Так, в ряде исследований, проводимых в Кемеровском областном центре трансплантации, определялась значимость факторов сердечно-сосудистого риска для формирования синдрома АГ у больных с ХПН. Получены противоречивые данные о влиянии на пациентов с ХПН таких традиционных факторов риска АГ, как пол, возраст и курение [22].

Возраст обследованных пациентов с ХПН и АГ составил 42,9±1,2 года (от 17 до 63 лет). Средний возраст этих пациентов оказался ниже, чем у больных с эссенциальной гипертензией [31]. В настоящем исследовании группу пациентов с ХПН составили 61 мужчина (51,8%) и 57 женщин (48,2%). АГ выявлена у 51 мужчины (83,6% случаев) и у 31 женщины (54,4%). Средний уровень САД и ДАД у мужчин оказался достоверно выше, чем у женщин [21]. Таким образом, из всех основных факторов риска АГ в данной группе пациентов имеет значение принадлежность к мужскому полу. Влияние других факторов: индекса массы тела, курения и возраста - не было установлено. Особую тревогу вызывает тот факт, что это пациенты сравнительно молодого возраста.

По данным других исследователей [31,41], у этих пациентов отсутствует статистически значимое влияние на уровень АД пола, курения, наличия сахарного диабета или интрадиализного увеличения массы тела. Вместе с тем у этих больных имеется ряд отличий от общей популяции пациентов: такие факторы риска развития гипертонии, как терапия эритропоэтином, неадекватный режим диализа и высокая масса тела во время диализа [21]. Однако рядом авторов не было также установлено влияния на среднее АД индекса массы тела, дозы эритропоэтина или сопутствующих заболеваний [3, 27, 39].

Особую важность представляет проблема развития и прогрессирования АГ на различных этапах лечения ХПН, так как патогенез почечной АГ сложен и включает, кроме основных механизмов, ряд дополнительных факторов, обусловленных особенностями терапии [2, 8, 9, 19, 20, 30, 37, 38]. К ним относятся проведение иммуносупрессивной и заместительной терапии, в частности коррекция анемии рекомбинантным эритропоэтином, проведение ПГД и АТП. Эти факторы, а также наличие гиперкальциемии, повышение уровня гематокрита и стеноз почечной артерии аллотрансплантирован-ной почки могут приводить к гипертонии de novo [6, 11, 12, 15, 40]. Таким образом, у данной категории пациентов имеют место обширные дополнительные ятрогенные механизмы развития синдрома АГ.

По данным Ж.М. Лондона и М.Ю. Швецова (2000), у больных с ХПН в условиях ПГД чаще наблюдается изолированная систолическая АГ с нормальным или даже сниженным диастолическим АД. По этим данным, повышение систолического АД и понижение ДАД ассоциированы с риском смерти от инфаркта миокарда и инсульта. С другой стороны, при стойко сниженном САД у диализных больных резко увеличена отдаленная смертность от хронической сердечной недостаточности [7, 11, 12, 25]. Некоторые патогенетические особенности возникновения и прогрессирования АГ у больных с ХПН представлены в работе [30]. По их мнению, контроль уровня диетического натрия является краеугольным камнем лечения АГ у этих пациентов. Характер течения АГ у данной категории больных определен количеством натрия, проходящего через поврежденную почку. Если потери натрия большие, то пациенты долгое время остаются нормотензивными. К сожалению, только около 10% пациентов попадают в эту категорию [30]. Другая группа пациентов с патологией почек имеет очень низкую натрий-пропускающую способность. Именно в этой группе АГ очень трудно корригируется, даже с использованием полного спектра антигипертензивных препаратов [30].

Одним из наиболее распространенных поражений сердечно-сосудистой системы у больных с АГ на фоне ХПН является гипертрофия левого желудочка сердца (ГДЖ). Наряду с курением, избыточной массой тела и гиперлипидемией ГЛЖ рассматривается как важный фактор, определяющий прогноз и риск общей летальности у больных с ХПН [5, 28, 29, 24, 31, 37]. Пятилетняя выживаемость диализных больных, имеющих ГЛЖ, в 2 раза ниже, чем у больных без ГЛЖ [3, 7]. Развитие ГЛЖ является полиэтиологическим, включающим роль генетической предрасположенности, гемодинамических факторов, анемии и дисгормональных нарушений [30, 31,39]. Данные о распространенности и прогрессировании ГЛЖ у больных с ХПН от начальной до терминальной стадии немногочисленны и весьма противоречивы [2,10]. Так, по данным разных авторов, частота ГЛЖ колеблется от 25 до 50% [9, 23]. При этом между степенью снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и частотой ГЛЖ была выявлена обратная линейная связь [2]. По данным А.М. Шутова, уже на додиализном этапе ГЛЖ преимущественно концентрического типа выявляется у 84,3% пациентов с ХПН [29]. При этом к ведущим факторам, приводящим к концентрической ГЛЖ у пациентов с ХПН, относятся возраст, повышение САД и ДАД, женский пол и анемию.

Геометрические модели ГЛЖ при ХПН широко варьируют в зависимости от особенностей гемодинамического профиля и могут быть представлены как преимущественно концентрической, так и преимущественно эксцентрической, а также их комбинацией [34]. Так, по данным Ж.М. Лондона [11], у 74% пациентов с терминальной ХПН была выявлена концентрическая модель ГЛЖ. Известно, что концентрическая ГЛЖ имеет наихудший прогноз, что связано с развитием и выраженным прогрессированием коронарного атеросклероза, диастолической дисфункции и электрической нестабильности миокарда [28, 29, 45]. Частота выявлений ГЛЖ при эхокардиографическом обследовании отчетливо коррелирует с выраженностью и составляет от 40 до 92% [5, 28, 31]. При этом частота возрастает с увеличением продолжительности диализной терапии. У лиц, перенесших АТП, частота ГЛЖ - 25-60%. В ряде зарубежных работ отмечается, что среди гипертоников с терминальной ХПН ГЛЖ выявлялась чаще у пациентов с черной кожей [31].

По результатам наших исследований [24], ГЛЖ была выявлена у 88% пациентов с ХПН в целом; при наличии ХПН и АГ ГЛЖ выявлена у 90% пациентов. Нами была установлена связь между полом пациента и частотой ГЛЖ. Так, среди пациентов с АГ ГЛЖ достоверно чаще встречалась у мужчин (59%), чем у женщин (41%), однако индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) был достоверно выше у женщин, чем у мужчин. Таким образом, несмотря на то, что частота выявления ГЛЖ была больше у мужчин, степень гипертрофии выше у женщин.

В проведенном нами исследовании [24] изменение геометрии левого желудочка наблюдалось у 94% пациентов с ХПН и ГЛЖ; преобла дающей моделью ГЛЖ была концентрическая, что свидетельствует о ведущей роли повышенного АД в развитии ГЛЖ у этих пациентов.

Основными факторами, определяющими развитие ГЛЖ у больных с ХПН, является уровень САД и анемии [5, 7, 10, 28, 29, 37]. Отмечено, что толщина стенки ЛЖ положительно коррелирует с уровнем САД [5, 31]. Некоторые авторы отмечали слабую зависимость между уровнем САД и массой миокарда ЛЖ или отсутствие такой связи [18, 45]. Этими же исследователями было отмечено прогрессирование ГЛЖ и у нормотензивных пациентов, и у пациентов с хорошо контролируемой АГ в течение длительного периода.

По нашим данным, повышение САД также является фактором риска ГЛЖ у пациентов с ХПН (r = 0,698; р<0,0005 у мужчин и r = 0,620; р < 0,0005 у женщин, соответственно) и то же выявлено в отношении ДАД (r = 0,629; р< 0,0005 и r = 0,480; р <0,0005, соответственно). Кроме того, значимым фактором риска развития ГЛЖ у обследованных нами пациентов с ХПН была анемия. Так, были выявлены достоверные корреляционные связи уровня гемоглобина крови с ММЛЖ и ИММЛЖ (r= -0,239; р <0,025 и r=-0,257; р< 0,025 соответственно) [22, 23, 24].

Важная характеристика АГ - ее циркадные изменения. Показано, что отсутствие ночного снижения АД у пациентов с эссенциальной АГ является неблагоприятным фактором, повышающим риск развития сосудистых осложнений [36, 44]. В настоящее время целый ряд работ посвящен изучению характера и стратификации имеющихся изменений СМАД у пациентов с ГБ и ИБС [36, 38, 43, 44] и имеются немногочисленные данные о характере циркадных изменений уровня АД у пациентов с ХПН [2, 7].

Результаты наших [28] исследований показали, что, по данным СМАД, пациенты с ХПН в сравнении с пациентами с ГБ в целом имели достоверно (р - 0,005-0,029) более высокие среднесуточные (155,6±2,1 мм рт. ст.), а также дневные (158±2,2 мм рт. ст.) и ночные (145,3±2,4 мм рт. ст.) параметры САД. Анализ суточной динамики АД показал, что среди пациентов с ХПН процент больных с отсутствием ночного снижения АД (non-dipper) (по САД 58,8% пациентов; по ДАД 58,8%) был выше, чем у пациентов с ГБ (по САД 48,1% пациентов; по ДАД 44,4%). Однако при уравнивании среднесуточных показателей АД у пациентов с ХПН и ГБ процент больных с отсутствием ночного снижения АД среди пациентов с ХПН достоверно не отличался от показателей паци- ентов с ГБ (по САД ХПН 54,5%, САД ГБ 50%; по ДАД ХПН 54,5%, ДАД ГБ 45,5%). Вместе с тем среди пациентов с ГБ оказался более высоким процент night-peaker по ДАД - 18,2%, против 9% у пациентов с ХПН [23].

При анализе показателей суточного мониторирования АД у пациентов с ХПН в зависимости от метода ЗПТ выяснилось, что в условиях консервативной терапии среднесуточные, а также дневные и ночные значения ДАД оказались достоверно выше, чем в условиях диализа. Но при анализе суточной динамики АД процент больных с отсутствием ночного снижения АД (по ДАД) среди пациентов с ХПН в условиях диализа (83,3%) оказался достоверно выше в условиях консервативной терапии (45,4%). Кроме того, пациенты с ХПН в условиях диализа имели достоверно более высокий процент night-peaker по ДАД (33,3%). В то же время среди пациентов с ХПН в условиях консервативной терапии было достоверно большим число night-peaker по САД (9,1%). Таким образом, пациенты с ХПН демонстрируют больший процент нарушений циркадного ритма АД по сравнению с пациентами ГБ, что также свидетельствует о различных механизмах развития АГ у пациентов данных групп. Следовательно, больные с ХПН являются группой высочайшего риска возникновения сердечно-сосудистых катастроф [5, 21,23].

Известно, что атерогенные фракции холестерина обладают выраженным цитотоксическим действием как на гладкомышечные, так и на мезангиальные клетки почек и вызывают их гибель, тем самым способствуя процессам нефросклероза [13]. Впервые о «жировом метаморфозе» почек упоминается в работе R. Virchov, опубликованной в 1860 году [13]. В 1982 году Moorhead [13] выдвинул теорию нефротоксического действия липидов, которая в дальнейшем получила широкое развитие и клиническое применение. Было доказано наличие связей между показателями нарушения липидного обмена и признаками, характеризующими формирование и развитие склеротических и сосудистых изменений в почечной паренхиме, которые в свою очередь приводят к развитию синдрома АГ [13, 31]. Так, по данным Г.В. Волгиной [2], распространенность гиперлипидемии при ХПН выше, чем в общей популяции, и степень этих различий связана с первичным почечным заболеванием. Наиболее выраженные нарушения метаболизма липидов выявляются при снижении СКФ до уровня менее 50 мл/мин. В настоящее время нарушения липидного обме на рассматриваются как одна из причин развития и прогрессирования нефропатий [13]. Было показано наличие связей между показателями липидного обмена и признаками прогрессирования склеротических и сосудистых изменений в почечной паренхиме по мере прогрессирования гломерулонефропатии [13, 37, 39]. Дислипидемия при развитии ХПН развивается в 70-100% случаев и может принимать различные формы, также определяя эффективность как заместительной, так и консервативной терапии [13].

В нашей работе [22] мы не выявили достоверной зависимости тяжести нефропатии от уровня гиперлипидемии, что ещё раз указывает на неоднозначность как корригируемых, так и некорригируемых факторов риска у пациентов с наличием ХПН.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высокой частоте и значимости синдрома АГ у пациентов с ХПН, его патогенетическом многообразии. Вместе с тем до сих пор отсутствуют однозначные данные о значимости нарушений основных сердечно-сосудистых параметров для возникновения и прогрессирования сосудистых поражений у пациентов с ХПН, что требует дальнейшего изучения.