Особенности системного и местного иммунитета у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальной инфекцией

Введение. Бесплодие - важная медико-социальная проблема современного общества, влияющая на демографическую ситуацию в целом, на здоровье и качество жизни женщин в частности, снижающая их социальную и психологическую адаптацию. Частота бесплодных браков среди женщин России достигает 17-20 % и не имеет тенденции к снижению [3]. Этот показатель, по данным ВОЗ, считается критическим. Среди всех форм женского бесплодия трубно-перитонеальное составляет 3575 %. У большинства женщин причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией. Общепри-знана роль иммунной системы в патогенезе развития генитальной инфекции. Большинство авторов отмечают развитие у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием иммунодефицитного состояния. Особенности иммунологического реагирования организма на определенный вид возбудителя при трубно-перитонеальном бесплодии изучены в незначительной степени. Важность исследований в этой области определяется выявлением дефектного звена иммунного реагирования для последующей его медикаментозной коррекции, а также влиянием иммунных механизмов на гормональную регуляцию [2].

Цель исследования: изучение иммунологических показателей крови и перитонеальной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальными инфекциями.

Материалы и методы исследования. Обследовано 310 женщин с трубно-перитонеальным бесплодием воспалительного генеза. Для проведения анализа были выделены 3 группы женщин: 1 группа - пациентки с моно-герпетической инфекцией (ПО случаев), 2-я группа - с вирусно-бактериальной инфекцией (64 случая), 3-я группа - с моно- бактериальной инфекцией (132 случая). Средний возраст пациенток 28,9 ± 0,2 лет. В группу сравнения вошли 35 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 23,9 ± 0,82 лет).

Патология эндометрия диагностирована у 83,57 % пациенток. Из них хронический эндометрит - у 56,8 %. Хронический сальпингоофорит по данным лечебно-диагностической лапароскопии и гистологического исследования был у всех (100 %) женщин.

Возбудители инфекций, передающиеся половым путем, выделены в цервикальном канале в 76,4 % случаев. Доминирующим патогеном были хламидии (50 %) и их миксты с другими возбудителями. ВПП,2 выделен у 16,2 % пациенток, ЦМВ -у 15,5 %, микоплазмы - у 15 %, уреаплазмы -у 45 %. Внутриклеточная микрофлора, передающаяся половым путем, присутствовала в эндометрии пациенток в 47 % случаев. В эндометрии также доминировали хламидии (50 %). ВПП,2 выявлен у 13 % женщин, ЦМВ - у 4,6 %. В яичниках внутриклеточные патогенны обнаружены у 36 % женщин. Из них ВПП,2 выделен у 53 % пациенток, ЦМВ - у 30 %, хламидии - у 13 %, уреаплазмы - у 9,6 %, микоплазмы - у 6,8 %. В перитонеальной жидкости положительные результаты получены у 28 % пациенток. ВПП,2 выявлен у 20 %, ЦМВ - у 40 %, хламидии - у 40 %.

Для диагностики бесплодия были использованы диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия, лечебно-диагностическая лапароскопия с биопсией яичников и забором перитонеальной жидкости.

Иммунологическое обследование включало: определение популяционного состава лимфоцитов иммунофлюоресцентным методом, определение методом ИФА уровней IL-4, IL-17, IFNa, IFNy, а/т к IFNa, субклассов G1-G4, определение Ig А, М, G

Проблемы здравоохранения

(С.А. Mancini et al., 1965), ЦИК (В. Гашкова и др., 1978), СН50, С1-С5. Оценка апоптоза лимфоцитов: число CD95, число лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, активность каспазы 3,8, уровень sFas (ИФА). Определение фагоцитарной активности нейтрофилов: НСТ-спонтанная и индуцированная активность, лизосомальная активность, NO (реакция Гриса в модификации Э.Н. Коробейниковой, 2002).

Исследование перитонеальной жидкости включало: определение адгезии мононуклеаров, спонтанного и индуцированного ИСТ теста, морфологическую оценку апоптоза лимфоцитов, уровень IFN-y, IFN-a, а/т к IFN-a, sFas, NO2, NO3, NOx.

Статистические методы проводились с применением пакета прикладных программ STATIS-TICA for Windows серия 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США).

Результаты исследования и их обсуждение

Характер иммунного ответа организма на генитальную бактериальную инфекцию у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием отражают данные рис. 1.

У больных с бактериальными инфекциями наблюдалось повышение активности иммунных механизмов, обеспечивающих элиминацию вне-клеточно расположенных патогенов. У женщин был повышен уровень подклассов Ig Gl, G2, G4, выявлена тенденция роста Ш-17, который образуется Th-17 и стимулирует продукцию хемокинов эпи телиальными клетками, рекрутируя нейтрофилы в развитие воспаления и элиминацию внеклеточных патогенов [4]. Повышена функция фагоцитарного звена (фагоцитарного индекса, НСТ-спонтанной активности, уровня IFN-a, NO2), снижен лишь НСТ-индуцированный тест.

Что касается клеточного звена иммунитета крови, то его активность была снижена. Это проявлялось снижением процента CD3, HLA-DR-клеток.

Несмотря на рост ранних предшественников лимфоцитов (CD34), увеличения числа CD25, CD95, роста эффекторных CD4, CD8 клеток не происходит, отсутствует активация апоптоза. При выявленной готовности лимфоцитов к апоптозу не происходит роста числа клеток с реализованной программой апоптоза, о чем свидетельствует значительное снижение активности каспазы-8 лимфоцитов в сравнении со здоровыми женщинами.

Только в перитонеальной жидкости пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и персистирующими в половой системе бактериальными патогенами выявлены достоверно более высокие показатели IFN-y, чем в сыворотке крови, что отражает локальное усиление продукции вирули-цидного цитокина IFN-y Th-1.

Иммунологические показатели у пациенток с моновирусной генитальной инфекцией герпетической природы (ВПГ 1,2 и ЦМВ) представлены на рис. 2.

Клеточный ответ: CD3 % | HLA-DR % j CD34 % Г CD25 t CD20 % Т CD95 Т CD95 % t Ш-17? (р< 0,1) Caspasa 8 |

Гуморальный ответ: IgGl,G2,G4t ЦИК j СН50, активность Cl, С2, С4, С5 |

Ответ фагоцитарного звена: нет инд. i НСТ спонт. f Фаг. индекс J Фаг. число 1 IFNa 1 NO2 1

Сопоставление иммунных показателей перитонеальной жидкости и крови: IFNy t

Рис. 1. Характер иммунного ответа при бактериальной генитальной инфекции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием

Клеточный ответ: CDllb J,CD34% Т CD4 % Г CD8 Т CD25 Т CD25 % Т CD95 % Т Ш-4 t

Гуморальный ответ: IgGl,G2,G4t ЦИК | 01 |

Ответ фагоцитарного звена: Фаг. активность нейтрофилов | НСТ инд. | НСТ спонт. Т IFNaf

Сопоставление иммунных показателей перитонеальной жидкости и крови: IFNy Т NO2 Т NOx 1 sFas f Кол-во специфич. IgMKBHri,2 f

Рис. 2. Характер иммунного ответа на генитальную герпетическую инфекцию у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием

Зайнетдинова Л.Ф.

Особенности системного и местного иммунитета у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием...

Характер иммунного ответа на вирусную инфекцию герпетической группы проявлялся у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин повышением процента ранних предшественников иммунных клеток (CD34), ростом абсолютного числа CD8 и CD4 лимфоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов с маркерами ранней позитивной активации (CD25), а также процента клеток с маркерами негативной активации (CD95), т. е. выявлена достоверная активация механизмов клеточного иммунитета, направленная на уничтожение зараженных клеток. Наблюдалось снижение процентного содержания клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии - CD11Ь.

Вместе с тем, количество клеток с морфологическими признаками апоптоза при трубно-пери- ный индекс были снижены и только НСТ-спон-танная активность повышена. Уровень IFN-a, определяющего противовирусную защиту организма, в крови пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием вирусной этиологии был достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых женщин.

При исследовании иммунологических показателей перитонеальной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и вирусной (ВПП,2, ЦМВ) инфекцией было обнаружено повышение в сравнении с показателями сыворотки крови уровня IFN-y, конечных стабильных метаболитов оксида азота и sFas.

Характер изменения системных и локальных иммунных механизмов при трубно-перитонеальном бесплодии, ассоциированным с генитальной микст-инфекцией, представлен на рис. 3.

Клеточный ответ: CDllb|CD8 Т CD34 % t CD25 t CD25 % Т CD95 % t активность каспазы 3 Ц 8 f

Гуморальный ответ: Ig Gl,G2,G4f СН50 J С1,С4|

Ответ фагоцитарного звена: нет инд. 1 Фаг. индекс f НСТ спонт. f IFNa j NOx t

Сопоставление иммунных показателей перитонеальной жидкости и крови: IFNy | sFas f

Рис. 3. Характер иммунного ответа у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с бактериально-вирусной инфекцией тонеальном бесплодии, ассоциированном с генитальной вирусной инфекцией, существенно не менялось, что может быть связано с повышением уровня растворимого рецептора (sFas), способного блокировать мембранный FasL лимфоцитов. Полученные результаты соответствуют литературным данным о способности вирусов блокировать апоптоз, создавая условия для вирусной персистенции [1]. Таким образом, характер клеточного иммунного ответа при моновирусной инфекции отличался от ответа на персистирующую бактериальную инфекцию более выраженным ростом эффекторных популяций лимфоцитов (CD4, CD8) и клеток с активационными маркерами, отсутствием изменений процесса апоптоза лимфоцитов. Анализ содержания цитокинов в крови у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием герпесвирусной этиологии показал рост IL-4, отражающий активность Th2. Уровень иммуноглобулинов А, М, G при ВПГ1,2 и/или ЦМВ инфекции существенно не менялся, но субклассы IgGl, G2, G4 были повышены.

Кроме этого, при герпетической инфекции наблюдалось достоверное снижение ЦИК и активности компонента С1 комплемента.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарный индекс и НСТ-индуцирован-

Генитальная бактериально-вирусная инфекция чаще всего была выделена при трубно-перитонеальном бесплодии в цервикальном канале (24,3 %) и перитонеальной жидкости (20 %), реже в яичниках (11 %) и эндометрии (3 %). Иммунный ответ на микст-инфекцию характеризовался в сопоставлении с группой контроля достоверным повышением абсолютного числа CD8 клеток, процентного содержания CD34 клеток, процентного и абсолютного количества клеток, экспрессирующих маркеры ранней активации лимфоцитов (CD25), снижением процента лимфоцитов с рецепторами адгезии (CD 11b), свидетельствующее о перераспределении клеток, экспрессирующих рецепторы адгезии, что, скорее всего, приводит к оседанию этих клеток в местах инфекционного воспаления. В группе пациенток с вирусно-бактериальными патогенами достоверно увеличен процент CD95 клеток, выявлены максимальные уровни активности каспаз 3 и 8 в лимфоцитах, достоверно превышающие показатели контрольной группы.

Уровень основных иммуноглобулинов А, М, G и ЦИК существенно не отличались от контрольной группы, хотя количество отдельных субклассов (Gl, G2, G4) было повышено. Отмечено снижение общей активности комплемента и компонентов Cl, С4.

Проблемы здравоохранения

Со стороны макрофагальных клеток и нейтрофильных фагоцитов отмечено повышение уровня в крови IFN-a, фагоцитарного индекса нейтрофилов, НСТ-спонтанной активности клеток и снижение НСТ-индуцированного индекса. Последний факт свидетельствует об истощении микробоцидного резерва фагоцитов, что на уровне макрофагов компенсируется гиперпродукцией оксида азота.

Таким образом, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с генитальной инфекцией, наряду с различиями выявлены и сходные патогенетические механизмы в иммунном реагировании организма. Наличие в репродуктивных органах у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием бактериальных или вирусных патогенов приводит к повышению в крови количества лимфоцитов с маркерами ранней позитивной и негативной активации (CD25, CD95), ранних предшественников лимфоцитов (CD34 %), снижению ЦИК и активности белков системы комплемента. В крови повышается уровень IFN-a, растет НСТ спонтанная активность нейтрофилов и снижается НСТ индуцированная активность. В перитонеальной жидкости пациенток увеличивается экспрессия IFN-y.