Особенности социального положения пациентов детского возраста с расстройствами аутистического спектра, проживающих в Красноярске

Современная оценка распространенности расстройств аутистического спектра указывает на увеличение числа пациентов с аутистическими расстройствами [1]. Как правило, показатели до 3‒4 случаев на 10 000 населения отражают распространенность типичных форм аутистических расстройств, таких как ранний детский аутизм и синдром Каннера [2]. При более широкой оценке иных нарушений, входящих в группу общих расстройств психического развития, показатели распространенности заметно повышаются ‒ от 7,6 на 1 000 до 157 на 10 000 [3, 4].

В Красноярске в период с 2016 г. по 2018 г. число впервые зарегистрированных случаев аутистических расстройств выросло на 27,5% ‒ с 323 до 412 случаев. Такая динамика отмечалась на фоне снижения как общего числа впервые выявленных психических расстройств ‒ на 44,5% (с 16 048 до 8 908), так и на фоне сниже- ния в группе умственной отсталости ‒ на 41,6% (с 1 853 до 1 082 случаев) среди детского контингента населения за этот же период времени [5]. Значительный рост пациентов с аутизмом детского и более старших возрастов приводит к актуализации научных исследований, посвященных социальным проблемам этой категории больных [6]. Авторы публикуемых работ приходят к выводу о значительном ограничении их социальной интеграции [7], низком уровне занятости и условий жизни [8], наличии психологического дистресса, связанного с недостаточной социальной поддержкой [9]. Некоторые исследователи указывают на связь выраженности аутистических проявлений у взрослых с тяжестью первоначального диагноза в детском возрасте, с низким уровнем интеллекта, слабым социальным и языковым развитием, ограниченным доступом к услугам и программам социальной защиты [10].

Кроме того, в литературе встречаются данные, указывающие на наличие связи аутистических расстройств с социальным положением семей аутистов. Есть исследования, сообщающие о наименьшем числе случаев детского аутизма в тех семьях, где родители имеют низкий образовательный уровень [11], и демонстрирующие значительное преобладание пациентов с аутизмом, характеризующихся высоким социально-экономическим статусом, среди участников исследования в странах с высоким уровнем дохода [12]. В семьях этих пациентов отмечается высокая активность родителей в плане поиска и использования альтернативных вариантов развивающих программ, требующих от них собственных материальных вложений [13]. В одной из научных работ, выполненной китайскими исследователями, представлены данные, что дети в семьях с социальноэкономическим неблагополучием в виде недостаточного семейного дохода и низкого образования имеют больший риск развития детского аутизма [4].

Таким образом, противоречивость в публикуемых изданиях мнений о связи аутистических расстройств и социального положения пациентов сохраняет высокую актуальность исследований в этой области.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить социальные особенности пациентов с аутистическими расстройствами детского возраста, госпитализированных в психиатрический стационар впервые.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач были сформированы две группы детей в возрасте от 4 до 11 лет, впервые проходивших обследование и лечение в стационарных условиях детского отделения Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1. Основную группу составили 39 пациентов (31 мальчик и 8 девочек) с клиническими признаками расстройств аутистического спектра, средний возраст которых составил 7,26±1,75 года. В группу сравнения вошли 74 ребенка (56 мальчиков и 18 девочек) с умственной отсталостью, их средний возраст составил 9,28±1,82 года. Все дети имели показатель IQ ниже 70 баллов.

Клиническая картина психических расстройств, наличие или отсутствие аутистических особенностей коммуникации и поведения оценивались по критериям МКБ-10. На основе клинико-анамнестического метода уточнялись особенности семейного окружения и социаль- ного положения детей, характер материальнобытовых условий проживания, наличие родителей, злоупотребляющих психоактивными веществами. Степень выраженности аутистических черт определялась в соответствии с адаптированной версией шкалы CARS [14]. Для оценки интеллектуального развития детей использовался проективный личностный тест «Рисунок человека», так как у некоторых пациентов, включенных в исследовательскую выборку, невозможно было определить уровень интеллекта по стандартной методике в связи с аутистическими особенностями или вследствие выраженных поведенческих нарушений. Это позволило соотнести степень развития познавательных функций обследованных детей со 100-балльной системой IQ-теста.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2013. Для оценки параметрических данных применялись методы описательной статистики, вычислялись средние значения параметров М±m. Уровень статистической значимости определялся с применением критерия χ² Пирсона с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера (двустороннего). Оценка связи между показателями проводилась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Родителями или опекунами, являвшимися законными представителями пациентов, было подписано согласие на участие в исследовании на основе полной информации в соответствии с требованиями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Отдельно были получены письменные согласия на обработку персональных данных. Организация и методы исследования были одобрены Этическим комитетом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка особенностей социального статуса выявила определенные различия между пациентами основной группы (с расстройствами аутистического спектра) и группы сравнения (с умственной отсталостью). Показатели социального положения (наличие инвалидности, отсутствие родителей и опекунов, неполная семья в анамнезе, воспитание опекуном, употребление ПАВ родителями) пациентов обеих групп представлены в таблице 1.

По результатам сравнительного анализа дети с аутизмом достоверно чаще имели группу инвалидности, чем дети с умственной отсталостью (53,3% и 13,5%, p<0,05), а также достоверно реже являлись социальными сиротами и находились на полном государственном обеспечении к моменту первой госпитализации (2,6% и 35,1%, p<0,05). Обнаружено, что относительно сопоставимое количество детей обеих групп проживали в неполных семьях (20,5% и 25,7%); статистическая значимость соответствовала уровню случайных различий по этому показателю. Была отмечена явная тенденция к сохранению более благополучного положения детей-аутистов. Пациенты с расстройствами аутистического спектра реже, чем пациенты с умственной отсталостью, находились под опекой (5,1% против 21,6%), а также реже имели родителей с алкогольной или наркотической зависимостью (7,7% против 20,3%). Однако оценка статистической значимости с целью признания существенности различий между группами по этим параметрам не достигла статистически значимого уровня.

Таблица 1. Распределение показателей социального и семейного положения пациентов основной группы (с клиническими признаками расстройств аутистического спектра) и группы сравнения (с умственной отсталостью)

Показатель	Группы		Критерий х2 Пирсона с поправкой Йейтса	Критическое значение х2	Точный критерий Фишера (двусторонний)	Уровень значимости
	основная абс. (%) n=39	сравнения абс. (%) n=74
Наличие группы инвалидности к моменту госпитализации	21 (53,8%)	10 (13,5%)	18,893	6,635	0,00001	p<0,05
Отсутствие родителей и опекунов (сироты на полном государственном обеспечении)	1 (2,6%)	26 (35,1%)	13,162	6,635	0,00005	p<0,05
Воспитание в неполной семье	8 (20,5%)	19 (25,7%)	0,144	0,705	0,64543	p>0,05
Воспитание опекуном	2 (5,1%)	16 (21,6%)	0,134	0,715	0,55476	p>0,05
Родители употребляют ПАВ	3 (7,7%)	15 (20,3%)	2,151	0,143	0,10699	p>0,05

На следующем этапе исследования для выявления показателей с достаточным уровнем статистической значимости были определены коэффициенты корреляции, позволяющие выделить ведущие факторы и связи, оказывающие максимальное влияние на получение детьми

Группа детей-сирот представляла собой малую выборку, недостаточную для проведения отдельного корреляционного анализа. Их данные учитывались при сравнении показателей пациентов - выходцев из неполных семей. Полученные результаты приведены в таблице 2.

статуса инвалида детства.

Таблица 2. Коэффициенты корреляции наличия группы инвалидности с семейным положением для различных материально-бытовых условий положения пациентов с расстройствами аутистического спектра и умственной отсталостью

Группа	Полная семья		Неполная семья
	хорошие материально-бытовые условия	плохие материально-бытовые условия	хорошие материально-бытовые условия	плохие материально-бытовые условия
Основная группа (пациенты с расстройствами аутистического спектра)	0,427	0,11	-0,55	-0,166
Группа сравнения(пациенты с умственной отсталостью)	-0,078	-0,044	-0,076	-0,088

Положительные корреляционные связи с наибольшим значением были установлены между полной семьей, хорошими материальнобытовыми условиями и наличием группы инвалидности у детей с аутизмом к моменту первой госпитализации. Для пациентов с умственной отсталостью с такими же показателями состава семьи и материально-бытовыми условиями коэффициенты корреляции с группой инвалидности имели отрицательные значения, указываю- щие, вероятно, на ухудшение семейного положения в связи с развитием тяжелой психической патологии у ребенка.

Неоднозначность оценки роли взаимоотношений в семье и социального положения пациентов приводит к актуализации поиска биологических механизмов, раскрывающих суть болезненного процесса, повышающих объективность изучения данной патологии.

Одним из перспективных научных направлений, позволяющих вести исследования на современном уровне в данном русле, является определение влияния центральных эффектов окситоцина на социальное поведение, на формирование характерных признаков аутизма. Опубликованные результаты исследований роли окситоцина в регуляции социальной памяти и регуляции механизмов узнавания лиц [15], указание на снижение концентрации окситоцина в плазме крови при аутизме [16] – всё это открывает новые возможности для поиска нейробиологических механизмов развития данной патологии.

Заметные межгрупповые различия социальной активности и устойчивости внутрисемейных связей диктуют необходимость дальнейшего изучения пациентов выделенных групп в плане сопоставления показателей биологической регуляции поведения и выявленных социально-психологических особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования было установлено, что пациенты детского возраста с расстройствами аутистического спектра, впервые госпитализированные в психиатрический стационар, достоверно чаще были выходцами из более благополучных семей, чем пациенты с умственной отсталостью. При этом риск развития психической патологии, требующей мер социальной поддержки и установления группы инвалидности, у пациентов с РДА оказался выше, чем у пациентов с умственной отсталостью с идентичными характеристиками семейного окружения и материального положения. Учитывая это, врачи-психиатры, педагоги и социальные работники могут рекомендовать для детей с аутизмом более сложные программы индивидуальной реабилитации или обучения, чем детям с умственной отсталостью такого же возраста и интеллекта. Определенные нами коэффициенты корреляции подтверждают тот факт, что родители пациентов с расстройствами аутистического спектра последовательнее и настойчивее выполняют рекомендации, направленные на максимальный результат в социализации и абилитации своих больных детей.

Представленные данные будут использованы в процессе реализации научного проекта по изучению роли окситоцина в регуляции социального поведения у пациентов с расстройствами аутистического спектра.

Результаты этой работы помогут с новой позиции, с опорой на конкретные показатели гормонального статуса, описать механизмы нарушений коммуникации и социального взаимодействия, обеспечат возможность для создания и внедрения в практику нового метода, значительно повышающего достоверность и прогностическую значимость результатов обследования детей с аутизмом.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Работа выполнена по гранту для молодых ученых и обучающихся (приказ № 203-осн. от 26.03.2019 ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого).

СООТВЕТСТВИЕ ПРИНЦИПАМ ЭТИКИ

Работа соответствует этическим стандартам Хельсинской декларации ВМА и одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (протокол ЛЭК № 86/2018 от 08.11.2018 г.).