Особенности состояния новорожденных в зависимости от пренатального йодного обеспечения

Адрес: 410600, г. Саратов, ул. Вавилова, 13.

Тел.: 8.927 222 84 90.

гестационная гипотироксинемия, обусловливающая необратимые нарушения формирования головного мозга плода [3, 4]. Для предотвращения гестационной гипотироксинемии экспертами ВОЗ в 2007 г. было рекомендовано увеличение суточных нормативов потребления йода беременными женщинами до 250 мкг [5]. Однако в действующих федеральных стандартах, методических руководствах использованы рекомендации прежних лет, поэтому большинство акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций и педиатров России продолжают назначать беременным недостаточные дозы (150-200 мкг/сутки) таблетированных йодосодержащих препаратов [6].

В настоящее время практически нет исследований, которые касались бы состояния здоровья детей раннего возраста в условиях проводившейся прена- тальной йодной профилактики (ЙП), но не соответствовавшей современным рекомендациям ВОЗ.

Целью данного исследования стало изучение состояния новорожденных в зависимости от йодного обеспечения их матерей в гестационном периоде.

Методы. Материалом исследования были 319 новорожденных: 1-ю группу составили 123 ребенка от матерей, не получавших ЙП, обследованных в родильном доме № 4 г. Саратова в 1999 г. [7]; 2-ю группу составили 106 новорожденных, обследованных нами в 2008 г. в МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса. Большинство матерей этих детей поздно начали ЙП (16,6±10,7 недели гестации) и нерегулярно принимали недостаточные дозы йодида калия (100-200 мкг в сутки) в течение беременности.

Для оценки эффективности современных методов пренатальной ЙП была обследована 3-я группа из 90 новорожденных, матери которых получали йодид калия в дозе 200 мкг/сутки прегравидарно и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период. Эти женщины наблюдались проспективно в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции» (СОЦПСиР).

У всех новорожденных определяли длину и массу тела, которые сравнивали с существующими антропометрическими нормативами ВОЗ [8], оценивали течение раннего неонатального периода, учитывали оценку по шкале Апгар, регистрировали нарушения неонатальной адаптации, заболевания и патологические синдромы.

Тиреоидную функцию у новорожденных оценивали по уровню ТТГ-неонатал в высушенных образцах капиллярной крови, забор которой осуществляли у доношенных детей на 4-5-е сутки после рождения, у недоношенных – на 7-14-й день жизни. Исследование концентрации ТТГ у новорожденных проводили не позднее трех суток после забора крови в лаборатории селективного скрининга медико-генетической консультации ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» иммунофлюоресцентным методом с помощью тест-систем «DELFIA Neonatal hTSH» в рамках Федеральной программы скрининга врожденных нарушений обмена веществ. Учитывали число новорожденных с неонатальной гипертирео-тропинемией (уровнем ТТГ-неонатал >5 мЕд/л), являющейся индикатором недостаточного йодного обеспечения во внутриутробном периоде [9].

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007 и пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me – медиана, [25; 75] – интерквартильный размах, или M±SD (среднее±стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна – Уитни (показатель U), бинарных ди- хотомических показателей – критерий χ2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты. Установлено, что новорожденные 3-й группы, матери которых получали адекватную ЙП, имели лучшие показатели по шкале Апгар, чем дети 1-й и 2- групп. Так, среди детей 3-й группы существенно выше было число новорожденных с самыми высокими показателями по шкале Апгар – оценкой 8-10 баллов (82,2%) и ниже – с оценкой 7-8 баллов (10%), а также менее 7 баллов (7,8%). Напротив, среди новорожденных 1-й группы, не получавших пренатальную ЙП, достоверно ниже было число детей с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов (7,3%) и выше с оценкой 7-8 баллов (56,1%) и менее 7 баллов (36,6%) по сравнению с детьми из 2-й и 3-й групп (табл. 1).

Количество недоношенных детей было достоверно выше в 1-й группе по сравнению с новорожденными 2-й и 3-й групп (13% против 1,9 и 2,2% соответственно; р1-2 <0,01; р1-3 <0,01; р2-3 >0,1). Снижение практически в 6 раз числа недоношенных детей во 2-й и 3-й группах относительно аналогичного показателя в 1999 г. не зависит от качества пренатальной йодной профилактики и является, безусловно, следствием мероприятий по охране репродуктивного здоровья населения, осуществлявшихся на территории Саратовской области в течение последних десяти лет.

Средние показатели массы и длины тела доношенных новорожденных всех трех групп соответствовали современным нормативам ВОЗ (2006). По средним значениям массы тела мальчики и девочки в сравниваемых группах в основном не имели статистически значимых различий. Только у мальчиков 2-й группы были достоверно более высокие средние показатели массы тела, что связано с существенным количеством среди них детей с весом при рождении > 4000 г (9,4%). Доношенные новорожденные 1-й группы, не получавшие пренатальную ИП, имели самые низкие средние показатели длины тела по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп, однако не во всех случаях различия были достоверными (табл. 2).

Выявлено достоверное различие показателей медианы ТТГ-неонатал в капиллярной крови новорожденных сравниваемых групп: в 1-й группе – 5,6 [3,4; 12,9] мЕд/л; во 2-й группе – 3,85 [2,9; 4,8] мЕд/л; в 3-й группе – 3,2 [2,6; 4,06] мЕд/л. Очевидным является тот факт, что самая высокая медиана ТТГ была получена у новорожденных 1-й группы, не получавших пренатальную ЙП, а самая низкая – у детей 3-й группы, адекватно обеспеченных йодом в гестационном периоде (рисунок).

Несмотря на нормальную медиану ТТГ-неонатал, практически у каждого четвертого ребенка 2-й группы имелась неонатальная гипертиреотропинемия (23,6%), что более чем в 2 раза ниже аналогичного показателя у новорожденных 1-й группы (52,8%).

Таблица 1

Распределение новорожденных сравниваемых групп в зависимости от оценки по шкале Апгар

Оценка по шкале Апгар у новорожденных	Группы детей			Достоверность различий
	1-я (n=123)	2-я (n=106)	3-я (n=90)	р1-2	р 1-3	р 2-3
8-10 баллов	7,3	67,9	82,2	<0,0001	<0,0001	<0,05
7-8 баллов	56,1	19,8	10	<0,0001	<0,0001	>0,05
7 и менее баллов	36,6	12,3	7,8	<0,0001	<0,0001	>0,05

Показатели физического развития доношенных новорожденных сравниваемых групп

Таблица 2

Группы новорожденных	Показатели
	масса тела, г		длина тела, см
	мальчики	девочки	мальчики	девочки
1-я группа (n=107)	3390,9±391,2	3347,1±499,5	50,8±1,9	50,4±1,7
2-я группа (n=104)	3572,0±393,9	3480,2±453,1	52,7±1,8	52,5±2,4
3-я группа (n=88)	3374,3±320,8	3439,6±348,6	51,3±1,9	51,7±1,7
Достоверность различий	р1-2<0,05 р1-3>0,05 р2-3<0,01	р1-2 >0,1 р1-3>0,1 р2-3>0,1	р1-2<0,001 р1-3 >0,05 р2-3<0,001	р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3 >0,05

Частота патологических состояний у новорожденных из сравниваемых групп

Таблица 3

Патологическое состояние детей, %	Группы детей			Достоверность различий
	1-я (n=123)	2-я (n=106)	3-я (n=90)	р1-2	р 1-3	р 2-3
Неонатальная гипертиреотропинемия	52,8	23,6	5,6	<0,001	<0,001	<0,001
Перинатальная энцефалопатия	78,0	67,9	45,6	>0,1	<0,001	<0,05
Дисгармоничное физическое развитие	21,9	24,5	8,9	>0,1	<0,05	<0,01
Нарушения неонатальной адаптации	40,7	31,1	17,8	>0,1	<0,001	<0,01
Острые инфекционные заболевания в периоде новорожденности	39,8	41,5	26,7	>0,1	<0,05	<0,05

Медианы уровней ТТГ-неонатал в капиллярной крови новорожденных сравниваемых групп (р1-2 <0,001; р1-3 <0,001; р2-3<0,05)

Однако эпидемиологическим индикатором адекватного пренатального йодного обеспечения детей на региональном уровне эксперты ВОЗ считают частоту неонатальной гипертиреотропинемии менее 3% [9], поэтому очевидной является сохраняющаяся высокая распространенность ЙДЗ у новорожденных Саратовской области. Лишь у адекватно обеспеченных йодом на пренатальном этапе детей 3-й группы частота неонатальной гипертиреотропинемии приблизилась к целевым значениям и составила 5,6%, что достоверно ниже (в 4,2-9,4 раза), чем у новорожденных остальных двух групп.

В условиях низкого пренатального йодного потребления между детьми 1-й и 2-й групп не получено статистически значимых различий по частоте нарушений неонатальной адаптации, а также патологических синдромов и заболеваний на первом месяце жизни. Только у новорожденных 3-й группы достоверно ниже была частота нарушений ранней неонатальной адаптации (в 2,3-2,5 раза), дисгармоничного физического развития (в 2,5-2,8 раза), перинатальной энцефалопатии (в 1,5-1,7 раза), острых инфекционных заболеваний (в 1,5-1,6 раза) по сравнению с детьми из 1-й и 2-й групп (табл. 3).

Обсуждение. Медицинской общественности нашей страны хорошо известны данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований о негативном влиянии пренатального ЙД на показатели здоровья детей в постнатальном периоде. Сформировавшиеся в условиях недостатка йода на этапе внутриутробного развития нарушения центральной нервной системы являются необратимыми и практически не поддаются в дальнейшем медикаментозной коррекции. Только своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить ЙДЗ перигестационного периода у матери и ребенка, обеспечить детям нормальное интеллектуальное развитие, что имеет важнейшее медико-социальное значение [10].

В проведенном нами исследовании получены убедительные доказательства сохраняющейся высокой распространенности ЙДЗ у новорожденных Саратовской области на фоне нерегулярного приема недостаточных доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг в сутки) их матерями в гестационном периоде. В то же время доказана высокая эффективность современных схем пренатальной ЙП (непрерывного приема беременными фармакопрепаратов йодида калия в дозе 250 мкг/сутки) в виде достоверного снижения частоты неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии, острых инфекционных заболеваний у новорожденных.

Заключение. В настоящее время важнейшее значение имеет правильная идеология организации мероприятий по профилактике и устранению ЙДЗ в группах суперкритического риска. Формальные рекомендации медработников по ЙП беременным женщинам, как правило, не обеспечивают должную мотивацию будущих матерей на длительный непрерывный прием таблетированных йодосодержащих препаратов. Поэтому, наряду с совершенствованием нормативно-правовой базы, внедрением в практику врачей первичного звена здравоохранения последних рекомендаций ВОЗ по увеличению суточных дозировок потребления йода беременными и кормящими женщинами, необходима постоянная просветительская работа. В 2008 г. в структуре ГУЗ СОЦПСиР организован учебно-методический центр репродуктивной медицины. Совместно с кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» была разработана оригинальная, не имеющая аналогов программа «Основы репродуктивного здоровья», которая официально включена в учебные планы последипломного обучения интернов и ординаторов, врачей различных специальностей. Программа включает научно-практический семинар «Йододефицитные заболевания в группах критического риска: современное состояние проблемы в мире и в Российской Федерации, клинические проявления, стратегия ликвидации и профилактики». С целью практической реализации современных принципов пренатальной и постнатальной ЙП нами разработан и издан буклет «Советы для планирующих беременность, беременных и кормящих женщин по профилактике йододефицитных заболеваний»; включены специальным приложением в обменные карты беременных женщин «Современные схемы йодной профилактики во время беремен- ности и кормления грудью». В программе «школы будущих матерей» для женщин детородного возраста, наблюдающихся в ГУЗ СОЦПСиР, предусмотрено отдельное занятие, полностью посвященное современной стратегии профилактики ЙДЗ у беременных, кормящих женщин и детей первых лет жизни.