Особенности состояния периферической нервной системы у больных псориазом

Автор: Машина Мария Владимировна, Нестеров Алексей Сергеевич, Коробочкина Ксения Андреевна, Былинкина Алена Валерьевна, Козырева Елизавета Александровна, Петухов Тимур Александрович

Журнал: Ульяновский медико-биологический журнал @medbio-ulsu

Рубрика: Клиническая медицина

Статья в выпуске: 4, 2021 года.

Бесплатный доступ

Псориаз - это хронический неинфекционный воспалительный дерматоз, характеризующийся избыточной пролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации, нередко вовлекающий в процесс опорно-двигательный аппарат. Материалы и методы. Обследовано 60 больных псориазом, из них 39 мужчин и 21 женщина в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст обследуемых 46,3±13,94 года). Всем больным проводился стандартный дерматологический и неврологический осмотр. Двигательная функция исследовалась с помощью оценки коленного, локтевого и ахиллова рефлексов. Болевая чувствительность устанавливалась после укола тыльной поверхности большого пальца специальной иглой с притупленным концом. Для статистического анализа использовались непараметрические методы. Для проверки отличий между независимыми группами больных применялся Mann - Whitney U-test. Распределение признака оценивалось с помощью вероятностного калькулятора. Статистические значимыми считались отличия при уровне вероятности более 95 % (p

Еще

Псориаз, коморбидность, демиелинизация, полинейропатия

Короткий адрес: https://sciup.org/14122878

IDR: 14122878   |   DOI: 10.34014/2227-1848-2021-4-45-53

Текст научной статьи Особенности состояния периферической нервной системы у больных псориазом

Введение. Псориаз – это хронический неинфекционный воспалительный дерматоз, характеризующийся избыточной пролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации, нередко вовлекающий в процесс опорно-двигательный аппарат [1].

Распространенность псориаза в Российской Федерации по данным 2019 г. составляет 264,5 на 100 тыс. взрослого населения [2]. Среди заболеваний кожи псориаз является наиболее частой причиной инвалидности. По некоторым данным, направление на медикосоциальную экспертизу по причине псориаза чаще всего встречается среди детей и пациентов молодого трудоспособного возраста [3].

Поражение суставов, патологические изменения ногтей, наличие высыпаний на от- крытых участках кожи и «рабочих» поверхностях – на ладонях и подошвах – неблагоприятно сказываются на качестве жизни больных псориазом [3, 4]. Дополнительным фактором, снижающим качество жизни у больных псориазом, является наличие коморбидной патологии. У больных псориазом молодого возраста повышены риски развития кардиоваскулярной патологии, метаболического синдрома, болезни Крона и неспецифического язвенного колита [5, 6]. Псориатическая болезнь означает наличие объединяющих иммуноопо-средованных механизмов, вызывающих поражение кожи, суставов, ногтей и внутренних органов. По мнению многих авторов, патология нервной системы является одним из видов коморбидности при псориазе, которые могут быть результатом схожих иммунологических процессов в коже и нервной ткани [6, 7]. У больных псориазом наблюдается изменение вариабельности сердечного ритма в сторону парасимпатикотонии, что свидетельствует о нарушении автономной регуляции сердечнососудистой системы [7-9]. По некоторым данным, у больных псориазом обнаруживаются симметричные нарушения вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах всех четырех конечностей. В некоторых случаях сенсорные нарушения сочетаются с поражением моторных волокон. Приведены данные биопсии икроножного нерва у больных псориазом, устанавливающие демиелинизирующий характер повреждения нервных волокон [10-12].

Таким образом, особенный интерес представляет диагностическая оценка состояния периферической нервной системы у больных псориазом [13, 14]. Полный неврологический осмотр, включающий сбор анамнеза, оценку мышечной силы и тактильной, вибрационной, температурной, болевой чувствительности, позволяет оценить состояние моторных и сенсорных волокон.

Цель исследования. Оценить состояние периферической нервной системы у больных псориазом.

Материалы и методы. Исследование выполнено больным псориазом, находившимся на стационарном лечении в кожно-венерологическом отделении ГУЗ «Областной клинический кожно-венерологический диспансер» г. Ульяновска. Обследовано 60 пациентов: 39 мужчин и 21 женщина в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 46,3±13,94 года). В исследование включены больные вульгарной формой псориаза в прогрессирующей стадии, в возрасте старше 18 лет. К исключающим критериям относилось наличие в анамнезе ряда патологий, таких как сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм, аутоиммунные и наследственные заболевания, инфекции (ВИЧ-инфекция, боррелиоз), а также прием лекарственных препаратов с нейротоксическим эффектом, бытовые и промышленные интоксикации. Всем больным проводилась десенсибилизирующая системная тера- пия, комбинированная топическая терапия и фототерапия, в т.ч. фотохимиотерапия (ПУВА-терапия и УФБ-311-терапия). Контрольная группа состояла из 40 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 29,6±8,3 года), не имевших заболеваний дерматовенерологического и неврологического профиля.

Всем больным проводился стандартный дерматологический осмотр. Вульгарная форма псориаза устанавливалась при наличии характерного статуса кожных покровов. Псориатические папулы отчетливо отграничивались от участков здоровой кожи и локализовались преимущественно на волосистой части головы, туловище, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Папулы имели ярко-розовую и/или красную окраску, были неравномерно покрыты серебристо-белыми чешуйками, которые легко отсоединялись при поскабливании поверхности элементов. С помощью предметного стекла при поскаб-ливании папул диагностировались характерные феномены псориатической триады. Прогрессирующая стадия характеризовалась распространенностью, появлением новых высыпаний, склонных к объединению в бляшки, и наличием свежих папул на месте травм. Тип псориаза определялся на основании возраста больного, в котором обнаруживались первые псориатические высыпания, и наличия наследственной связи заболевания. Тип I диагностирован у больных в возрасте до 40 лет, при этом присутствовало семейное наследование псориаза. Тип II установлен среди больных с началом псориаза в возрасте старше 40 лет и отсутствием заболевания в семье. Для оценки степени тяжести кожного статуса всем больным определялся индекс площади и тяжести псориатических поражений (Psoriasis Area and Severity Index (PASI)). Минимальное значение PASI соответствовало 0 баллам, максимальное - 72. При PASI до 10 баллов устанавливалась легкая степень псориаза, от 11 до 30 баллов - умеренно тяжелый псориаз, свыше 30 баллов - тяжелое течение заболевания [1].

Легкая степень псориаза выявлена у 8 (13,3 %) больных псориазом, умеренно тяжелый псориаз - у 14 (23 %) чел., тяжелая форма заболевания - у 38 (63,7 %) чел. Псо- риаз I типа установлен у 32 (53,2 %) больных, II типа - у 28 (46,8 %).

В соответствии с целью работы после проведения дерматологического осмотра у всех больных псориазом оценивалось состояние периферической нервной системы. Для оценки статуса нервной системы проводился стандартный неврологический осмотр. Двигательная функция исследовалась с помощью оценки коленного, локтевого и ахиллова рефлексов. Болевая чувствительность устанавливалась после укола тыльной поверхности большого пальца специальной иглой с притупленным концом. Состояние температурной чувствительности оценивалось при контакте кожи с поверхностями предметов разной температуры. Вибрационная чувствительность определялась с помощью камертона, тактильная чувствительность - прикосновением клочком ваты, кисточкой к коже. У всех больных было получено согласие на обработку персональных данных.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 12.0. Для статистического анализа применялись непараметрические методы. Для установления различий между независимыми группами больных использовался Mann - Whitney U-test. Распределение признака оценивалось с помощью вероятностного калькулятора. Статистически значимыми считались различия при уровне вероятности более 95 % (p<0,05).

Результаты и обсуждение. У 30 (50 %) больных псориазом обнаружены нарушения функции периферической нервной системы: у 12 (20 %) больных наблюдались симметричные сенсорные и двигательные нарушения в дистальных отделах всех четырех конечностей, у 9 (15 %) чел. - симметричное снижение коленного и ахиллова рефлексов, у 9 (15 %) пациентов - симметричное снижение тактильной и температурной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей (рис. 1).

Сенсорные нарушения sensory impairment

Моторные нарушения motor disorders

Сенсомоторные нарушения sensorimotor disorders

Норма norm

Рис. 1. Полинейропатия у больных псориазом

Fig. 1. Polyneuropathy in patients with psoriasis

В зависимости от степени тяжести дерматоза все больные псориазом были разделены на три группы. При легком течении псориаза снижение сухожильных рефлексов наблюдалось у 2 больных, снижение тактильной и температурной чувствительности - у 4 больных.

При умеренно тяжелом течении псориаза асимметричное снижение коленного и ахиллова рефлексов отмечалось у 5 больных, сенсорные симметричные нарушения - у 3 больных, одновременно чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах конечностей – у 2 пациентов. Симметричные дистальные сенсорные и двигательные нарушения в верхних и нижних конечностях чаще (р<0,05) встречались при тяжелом течении заболевания по сравнению с его умеренно тяжелой формой (табл. 1).

Особенности характера полинейропатии

Сравнение частоты встречаемости чувствительных и двигательных расстройств у больных псориазом разной степени тяжести и в контрольной группе не выявило статистически значимых отличий.

Таблица 1

Table 1 в зависимости от тяжести псориаза, n (%)

Polyneuropathy characteristics depending on psoriasis severity, n (%)

Характер полинейропатии Polyneuropathy pattern

Легкое течение Mild disease

Умеренно тяжелое течение

Moderate-to-severe disease

Тяжелое течение Severe disease

Моторная Motor

2 (22,2)

5 (55,6)

2 (22,2)

Сенсорная Sensory

4 (44,5)

3 (33,3)

2 (22,2)

Сенсорно-моторная Sensorimotor

2 (16,7)

10 (83,3)р1

Примечание. р1 – р<0,05 при сравнении групп больных умеренно тяжелым и тяжелым псориазом.

Note. p1 – p<0.05 when comparing patients with moderate-to-severe psoriasis with those with severe psoriasis.

Для уточнения состояния периферической нервной системы все больные были разделены на две группы в зависимости от типа дерматоза. Снижение сухожильных рефлексов встречалось у 6 (67 %) больных псориазом I типа и у 3 (33 %) больных псориазом II типа. Снижение болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах конечностей отмечалось соответственно у 4 (44,5 %) и 5 (55,5 %) пациен- тов. Выпадение сухожильных рефлексов и снижение температурной чувствительности в конечностях у больных псориазом I типа наблюдалось чаще (р<0,05), чем у пациентов с псориазом II типа (табл. 2). Сравнение частоты встречаемости чувствительных и двигательных расстройств у больных псориазом I и II типов с результатами контрольной группы не выявило статистически значимых различий.

Таблица 2

Table 2

Особенности характера полинейропатии в зависимости от типа псориаза, n (%)

Polyneuropathy characteristics depending on psoriasis pattern, n (%)

Характер полинейропатии

Тип I

Тип II

Polyneuropathy pattern

Type I

Type II

Моторная Motor

6 (67)

3 (33)

Сенсорная Sensory

4 (44,5)

5 (55,5)

Сенсорно-моторная Sensorimotor

10 (83,3)р1

2 (16,7)

Примечание. р1 – р<0,05 при сравнении больных псориазом I и II типов.

Note. p1 – p <0.05 when comparing patients with type I and type II psoriasis.

У больных псориазом часто встречалась дистальная симметричная сенсорно-моторная полинейропатия. Известно, что кардиоваскулярная дисфункция у больных псориазом возникает в результате патологических взаимодействий между автономной нервной и иммунной системами [15, 16]. Цитокино-вый ответ по Th-1- и Th-17-типу, являющийся ключевым в патологической кератинизации и воспалении при псориазе, может приводить в т.ч. к поражению нервных волокон. Нарушения микроциркуляции, обнаруживаемые в коже больных псориазом, наблюдаются и в нервных волокнах. Таким образом, демиелинизирующие процессы при псориазе возникают из-за нарушения кровотока в эндоневральных сосудах [17]. Наличие дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии у больных с тяжелым течением псориаза может быть результатом блокады проводимости, возникающей при демиелинизации [18, 19].

В ряде исследований установлена высокая степень генетической детерминированности сахарного диабета и метаболического синдрома у больных псориазом I типа. Поздние сосудистые осложнения этих заболеваний развиваются в результате оксидативного стресса, который приводит к развитию аксонопатии и разрушению миелиновой оболочки [6, 20].

Таким образом, реабилитация больных с тяжелым течением псориаза должна быть основана на комплексном подходе при выборе системной и топической терапии. При наличии полинейропатии больным псориазом целесообразно назначать препараты с антиоксидантным эффектом. Для оценки степени тяжести псориаза оправдано исследование ахилловых, коленных рефлексов и применение тестов для оценки вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности.

Вывод. Тяжелое течение псориаза сопровождается дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатией.

Список литературы Особенности состояния периферической нервной системы у больных псориазом

  • Бакулев А.Л., Самцов А.В., Кубанов А.А., Хайрутдинов В.Р., Кохан М.М., Артемьева А.В., Дербин С.И., Черняева Е.В., Иванов Р.А. Долгосрочная эффективность и безопасность препарата нетакимаб у пациентов со среднетяжелым и тяжелым вульгарным псориазом. Результаты открытого продленного клинического исследования II фазы BCD-085-2-ext. Вестник дерматологии и венерологии. 2019; 95 (3): 54–64.
  • Матушевская Е.В., Коновалова М.В., Владимирова Е.В., Свирщевская Е.В. Патогенез и терапия псориаза и псориатического артрита. Клиническая дерматология и венерология. 2019; 18 (5): 634–642.
  • Низамова Э.Р., Мишина О.С., Сухарев А.В. Медико-организационные проблемы экспертизы с целью присвоения инвалидности пациентам с заболеваниями кожи. Health and social care journal. 2019; 1 (8): 13–16.
  • Лапина Е.Ю. Медико-социальная экспертиза и методы реабилитации хронического распространенного псориаза. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2015; 18 (1): 54–56.
  • Кольцова И.В., Башкова И.Б. Распространенность коморбидной патологии у больных с псориазом в условиях дерматологического стационара. Междисциплинарный студенческий научный вестник. 2020; 2. URL: https://stud-messenger.ru/journal/issue-9/article-226 (дата обращения: 23.05.2021).
  • Сидлярова А.Д. Коморбидность при псориазе. Клинический случай. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2018; 8 (10): 470–471.
  • Круглова Л.С., Львов А.Н., Каграманова А.В., Князев О.В. Псориаз и воспалительные заболевания кишечника: пути патогенеза и вопросы выбора генно-инженерных препаратов (обзор литературы). Альманах клинической медицины. 2019; 47 (6): 568–578.
  • Ken-Ya Murata, Hideto Miwa, Tomoyashi Kondo. Myelin-associated glycoprotein-related neuropathy as-sociated with psoriasis: a case repost. Journal of Medical Case Reports. URL: https://doi.org/10.1186/ 1752-1947-7-4 (дата обращения: 23.05.2021). DOI: 10.1186/1752-1947-7-4.
  • Свечникова Е.В., Спицына А.В., Немчанинова О.Б., Лыкова С.Г., Максимова Ю.В., Максимов В.Н. Общие генетические аспекты псориаза и сахарного диабета 20-го типа. Медицинский альманах. 2018; 3 (54): 124–127.
  • Jing Li, Bing Niu, Xiaoling Wang, Huaiqiang Hu, Bingzhen Cao. A case repost of hereditary neuropathy with liability to pressure palsies accompanied by type 2 diabetes mellitus and psoriasis. Medicine. 2017; 96 (19). URL: https://doi.org/10.1097/md.0000000000006922 (дата обращения 23.05.2021). DOI: 10.1097/MD.0000000000006922.
  • Hara M., Mizutani T., Tamura M., Ono S., Oishi M., Hanawa S. A case of multiple mononeuropathy associated with pustulosis palmaris et plantaris (PPP). Rinsho Shinkeigaku. 1991; 31 (9): 1025–1028. Japanese. PMID: 1769152.
  • Веретельник К.А., Федотов В.П. Состояние вегетативной нервной системы у больных псориазом, осложнённым малассезиозом кожи. Дерматология. Венерология. Сексопатология. 2016; 1 (4): 243–245.
  • Фисун А.В., Колоколов О.В., Бакулев А.Л., Макаров Н.С., Кравченя С.С., Шабогина А.А., Попова О.В. Заболевания нервной системы, коморбидные псориазу (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2016; 12 (2): 300–303.
  • Кучер А.Н. Нейрогенное воспаление: биохимические маркеры, генетический контроль и болезни. Бюллетень сибирской медицины. 2020; 19 (2): 171–181.
  • Безносов Е.В., Лебедев И.А., Зотов П.Б., Зайнетдинова Д.З., Фадеева А.И. Полинейропатии при злокачественных новообразованиях: диагностика, лечение, реабилитация (обзор). Паллиативная медицина и реабилитация. 2019; 2: 47–51.
  • Колоколова А.М., Ситкали И.В., Колоколов О.В. Наследственные нейропатии: систематизация и диагностика (клинический случай наследственной моторно-сенсорной нейропатии IА типа). Саратовский научно-медицинский журнал. 2016; 12 (3): 370–374.
  • Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н., Строков И.А. Диабетические и недиабетические полинейропа-тии у пациентов с сахарным диабетом. Журнал неврологии и психиатрии. 2018; 4: 113–119.
  • Мещерякова А.В., Зоркин Е.К., Зинченко А.А. Особенности поражения периферической нервной системы у пациентов с онкогематологической патологией. Таврический медико-биологический вестник. 2017; 20 (3): 159–163.
  • Супонева Н.А., Наумова Е.С., Гнедовская Е.В. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия у взрослых: принципы диагностики и терапия первой линии. Нервно-мышечные болезни. 2016; 6 (6): 44–52.
  • Ситкали И.В., Колоколов О.В., Лукина Е.В., Григорьева Е.А., Попова О.В. Полинейропатии: клинический полиморфизм и алгоритмы диагностики (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2016; 12 (2): 292–295.
Еще
Статья научная