Особенности современных огнестрельных ранений: хирургическая тактика при повторных ранениях

Conflict of interests: the authors declare no conflict of interest

Funding: the study had no sponsorship

Актуальность

Огнестрельные ранения представляют проблему оказания хирургической помощи, которая обусловлена спецификой повреждения и оказания медицинской помощи. Огнестрельные переломы костей конечностей являются наиболее частыми тяжелыми повреждениями в современных боевых действиях и методы их лечения постоянно совершенствуются [1-4]. Пулевые ранения наиболее часто встречаются при ранениях мирного времени [5]. Огнестрельные ранения крупных суставов конечностей еще более редкая патология, однако, лечение таких ранений создает немало различных серьезных проблем [6].

Многочисленные исследования показывают, что оставшиеся внутрисуставные фрагменты пуль могут увеличить риск абсорбции тяжелых металлов т вызывать хроническую интоксикацию [7, 8, 9]. Кроме того, инфицированные пули или осколки, оставшиеся в суставной сумке, могут повредить хрящ, вызвать ограничение подвижности сустава, привести к синовиту и остеоартриту [10, 11]. В отдаленном периоде оставшиеся не удаленные пули могут вызывать такие осложнения как гнойная инфекция, хронический болевой синдром и миграция пули в области сосудисто-нервных образований с их повреждением [12].

Огнестрельные пулевые ранения, проникающие в полость сустава после тотальной артропластики, еще более редкое повреждение. В доступной научной литературе авторы нашли одно сообщение Fournier M.N. at al. (2019), в котором авторы сообщают о клиническом случае огнестрельного пулевого ранения тазобедренного сустава, через 2 года после тотального эндопротезирования по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Пациенту была выполнена артроскопия, выявлено отсутствие значимого повреждения элементов эндопротеза, проведена санация и частичное удаление пули, в связи с ее разрушением и фрагментацией. Исход лечения был благоприятный, несмотря на то, что пациент был на длительной иммуносупрессивной терапии по поводу язвенного колита [13].

Таким образом, при анализе литературы, учитывая высокую частоту огнестрельных ранений конечностей, несмотря на редкость ранений в области искусственных суставов, имеет место проблема тактики и объема диагностических исследований, показания и выбор метода хирургического лечения.

Клинический пример: Пациент H, 23 лет, в 2017 г. получил огнестрельное осколочное ранение левой верхней конечности, многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза плечевой кости и обеих костей левого предплечья в верхней трети (G-A IIIA) (Рисунок 1).

Рисунок 1 – Раненый Н, 23 лет, рентгенограмма левого локтевого сустава: многооскольчатый перелом нижней трети плечевой кости и обеих костей предплечья в верхней трети

Раненому выполнены первичная хирургическая обработка и фиксация верхней конечности аппаратом внешней фиксации гибридного характера, репозиция с анатомическим восстановлением суставных поверхностей не удалась учитывая тяжелый характер перелома (Рисунок 2).

Рисунок 2 – Раненый Н, 23 лет, рентгенограммы левого локтевого сустава после гибридного внеочагового остеосинтеза

После заживления ран мягких тканей учитывая неосложненный характер раневого процесса (Рисунок 3), отсутствие перспективы анатомического восстановления костей локтевого сустава, решено выполнить тотальное эндопротезирование.

Рисунок 3 – Раненый Н, 23 лет, вид левой верхней конечности после демонтажа аппарата внеочаговой фиксации

При выполнении тотального эндопротезирования локтевого сустава в области дистальной трети плечевой кости и проксимальной трети костей предплечья выраженный рубцовый процесс, выполнены атипичные резекции мыщелков плечевой кости, головки лучевой и проксимальной суставной поверхности локтевой костей для установки протеза (Рисунок 4). Компоненты протеза установлены с помощью костного цемента с гентамицином.

б

Рисунок 4 – Раненый Н, 23 лет, интраоперационный вид: а - перелом дистальной трети плечевой кости левой верхней конечности, б – этап цементирования плечевой ножки эндопротеза локтевого сустава

Рана зажила первичным натяжением, пациент прошел курс реабилитации и вернулся к выполнению обязанностей военной службы. При контрольном осмотре через 4 года после ранения рубец без признаков воспаления, объем движений в локтевом суставе 70°-180°, безболезненные, на контрольных рентгенограммах отчетливая остеоинтеграция вокруг эндопротеза с незначительно избыточной оссификацией, которая не отражается на функционировании конечности (Рисунок 5 ).

Рисунок 5 – Раненый Н, 27 лет, рентгенограммы левого локтевого сустава через 4 года после эндопротезирования левого плечевого сустава

В августе 2022 года пациент Н. получил огнестрельное сочетанное множественное пулевое ранение левой половины груди и левых конечностей, сквозное проникающее ранение левой половины грудной клетки с гемопневматораксом, сквозное пулевое ранение мягких тканей левого бедра и слепое пулевое ранение левого локтевого сустава. Раненому на этапе эвакуации выполнено: первичная хирургическая обработка ран груди, с дренированием левой плевральной полости, первичная обработка ран левого бедра и левого локтевого сустава, однако удалять инородное тело (пулю) в области эндопротеза хирурги не стали, посчитав это вопросом оказания специализированной хирургической помощи. После стабилизации состояния, купирования гемопневматоракса, и заживления ран мягких тканей бедра и области локтевого сустава решено вернуться к вопросу об инородном теле в области локтевого сустава.

Пациент консультирован по каналам телемедицины с оперировавшим хирургом. Жалоб на момент консультации раненый не имел, однако при движениях и пальпации отмечал ощущение инородного тела в области задней поверхности левого локтевого сустава. По данным рентгенографии и МСКТ, структуры и функционирование эндопротеза локтевого сустава не нарушены, пуля не разрушена, находится в мягких тканях вне полости и контакта с имплантатами локтевого сустава. По данным УЗИ сосудов и нервов левой верхней конечности патологии не выявлено, при движениях тенденции к смещению пули не выявлено (Рисунок 6).

Однако учитывая близкое расположение к кожным покровам (хорошо пальпируется после купирования отека), возможность ее инфицирования или миграции, а также неприятные ощущения больного при движениях, решено было открытым малоинвазивным доступом пулю извлечь, без каких-либо других манипуляций, что было сделано. Раны зажили без признаков воспаления, и пациент вернулся к повседневной деятельности.

б

а

Рисунок 6 – Раненый Н, 28 лет: огнестрельное сочетанное пулевое ранение левой половины груди и левых конечностей: а – вид раны левой половины груди и конечностей через месяц после ранения, б – рентгенограммы левого локтевого сустава с пулей в мягких тканях

Обсуждение

Эндопротезы суставов являются сложными механическими устройствами, чаще всего состоящими из нескольких частей и могут иметь несколько модификаций, которые имеют специфический вид при рентгенографическом исследовании. Какие-либо особенности нормального вида и функционирования эндопротеза являются областью специфических знаний специалистов, которые занимаются лечением пациентов с данной патологией. В доступной литературе мы нашли едиственный случай проникающего ранения исскуственного сустава [13].

Искусственный локтевой сустав не является исключением, имеет несколько модификаций и имеет сложное строение (Рисунок 7). Поэтому различные повреждения в области протеза сустава требуют вмешательства или по крайней мере консультации специалиста ортопеда. Инородное тело само или его части могут повредить протез и вызвать его поломку, либо попасть в движущийся механизм и нарушить его работу. Однако если этого не происходит, то необходимо удалить инородное тело (пулю или другой ранящий снаряд) и назначить правильную реабилитацию.

Рисунок 7 – Устройство локтевого сустава

Удаление пули или фрагментов ранящего снаряда возможно открытым путем, особенно если есть необходимость ревизии сустава или замены компонентов, либо артроскопически, что значительно менее травматично, но ограничивает возможности обзора имплантата.

Рентгенография на обычной пленке, сделанная в нескольких проекциях, может показать компоненты пули, идентифицировать переломы и дать информацию о внутренней траектории пули и месте ее нахождения [14]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) противопоказана, учитывая металлическую природу обычных снарядов [15]. Компьютерная томография дает необходимого качества изображения с более высоким разрешением и большей чувствительностью, что позволяет обнаруживать рентгенопрозрачные материалы, такие как волокно, бумага или пластик. Повреждения сосудов можно идентифицировать с помощью цифровой субтракционной ангиографии или КТ-ангиографии[16]. При подозрении на миграцию следует выполнить ультразвуковое исследование или интраоперационную рентгеноскопию, чтобы визуализировать точное местоположение снаряда до того, как будет сделан разрез или при миграции во время операции [17-18].

Показания к удалению ранящих снарядов при первичной хирургической обработке достаточно ясны, но в случаях слепых ранений при неосложненном заживлении раны и отсутствии опасности повреждения структур сустава или сосудисто-нервных структур постоянно обсуждаются и окончательно не решены [19]. Вопросы клинических рекомендаций по оставлению пули и дальнейшему наблюдению так же далеки от окончательного решения [20].

Заключение

Диагностическая и хирургическая тактика при лечении слепых огнестрельных ранений и ранений суставов после первичной артропластики становится все более важным, поскольку число пациентов с огнестрельными ранениями конечностей продолжает расти. Инородное тело (пуля) в теле пациента требует четкого диагностического и хирургического подхода. Частота не удаленных или вынужденно оставленных пуль в последние годы возросла, в то время как существующие протоколы лечения устарели либо отсутствуют. Существующая литература, посвященная огнестрельным ранениям и лечению оставшейся пули, представляет собой преимущественно небольшие исследования с малой мощностью, поэтому необходимо продолжить клинические исследования посредством проведения хорошо контролируемых когортных и многоцентровых исследований.