Особенности суточных показателей артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией на фоне хронической обструктивной болезни легких

Введение. Сердечно-сосудистая патология и ассоциированные с ней осложнения продолжают занимать лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности среди взрослого населения во всем мире [1–3]. Распространенность кардиоваскулярной патологии неуклонно растет, и уже сегодня проблеме профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний уделено особое внимание ВОЗ и Генеральной ассамблеи ООН [4].

Согласно данным статистики Российской Федерации, заболевания сердечно-сосудистой системы и их осложнения являются причиной более 55 % смертей во всей популяции [2]. При этом главным модифицируемым факто- ром риска самых частых причин смерти (инфаркта миокарда, мозгового инсульта) является артериальная гипертензия (АГ) [5]. Несмотря на большие достижения отечественной и зарубежной науки и медицины, регулярно обновляющиеся протоколы и клинические рекомендации, внедрение в практику новых терапевтических подходов, распространенность АГ во всем мире продолжает расти, процент пациентов с достигнутыми целевыми значениями артериального давления остается низким. Кроме того, более половины пациентов не знают о наличии у себя данного заболевания, не осведомлены о его последствиях и не получают должной терапии [6].

Ситуация усугубляется тем, что АГ в большинстве случаев является коморбидным заболеванием. Имеются доказательства того, что при наличии полиморбидности она характеризуется не только преобладанием патологических типов суточной кривой артериального давления, но и рефрактерностью к проводимому лечению, ранним поражением органов-мишеней и более высоким риском кардиоваскулярных осложнений [4, 7, 8]. Это все требует изучения особенностей клинического течения АГ на фоне различных коморбидных состояний, более внимательного подхода к ку-рации таких пациентов.

В терапевтической практике частой ситуацией является сочетание АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), что детерминировано высокой распространенностью обеих нозологий. По данным различных авторов, частота встречаемости такой комор-бидной патологии достигает 73,3 % [9–13]. Несмотря на это, данной проблеме в медицинских исследованиях длительное время не уделялось должного внимания. Особенности клинического течения АГ и ее лечения у данной категории пациентов сегодня остаются недостаточно изученными.

Выявление индивидуальных особенностей суточного профиля и других параметров суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у пациентов с АГ на фоне ХОБЛ представляет большой интерес и необходимо для выбора тактики рациональной антигипертензивной терапии. Несмотря на наличие научных работ, посвященных этому вопросу, крупные клинические исследования на больших выборках не проводились, отсутствуют конкретные рекомендации по стратегии современной комбинированной антигипертензивной терапии и реабилитации таких пациентов на основании полученных результатов СМАД.

Цель исследования. Изучить особенности показателей СМАД у пациентов с АГ на фоне ХОБЛ.

Материалы и методы. В исследование включено 130 пациентов, страдающих АГ. Больные разделены на две группы. В основную группу вошли 90 чел. с сочетанием АГ и ХОБЛ: 48 (53,3 %) мужчин и 42 (46,7 %) жен- щины, средний возраст – 61,30±1,01 года, давность АГ – 9,89±0,28 года. Группу сравнения составили 40 чел., имеющих АГ без проявлений ХОБЛ: 19 (45,2 %) мужчин и 23 (54,8 %) женщины, средний возраст – 59,10±1,53 года, длительность АГ – 9,83±0,33 года. Группы сопоставимы по полу, возрасту и давности заболевания. Диагноз АГ был установлен в соответствии с клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» 2019 г. и ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension 2018 г. ХОБЛ диагностирована в соответствии с клиническими рекомендациями «Хроническая обструктивная болезнь легких» 2018 г. и GOLD 2018. Критерии включения в исследование были следующими: наличие АГ 2 стадии 1–2 степени, 3 степени риска, ХОБЛ со спирометрическим классом 2 по GOLD, группа В (САТ не менее10 баллов, MRC не менее 2 баллов, 0–1 обострение в год). Критериями исключения из обеих групп были: возраст старше 80 и моложе 40 лет, ИБС, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе, аневризма левого желудочка, пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК по NYHA, артериальная гипертензия 3 степени, ХОБЛ со спирометрическим классом 3–4 по GOLD, группы С–D, серьезные сопутствующие заболевания.

Исследование проводили на базе кардиологического отделения ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница № 7» и ФГКУ «Клинический санаторий «Пограничник» Федеральной службы безопасности Российской Федерации» (г. Ялта). Всем пациентам кроме стандартных физикальных, лабораторных и инструментальных исследований было проведено СМАД. От каждого пациента получено добровольное информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» (протокол № 9 от 11.09.2018).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартного пакета программ Statistica 10. Соответствие признаков нормальному закону распределения определяли с использованием критерия Шапиро–Уилка и χ2. В случае нормального распределения данные представляли в виде M±m, где M – среднее арифметическое, а m – стандартная ошибка среднего; если распределение отличалось от нормального – в виде Ме (Q1; Q3), где Ме – медиана, Q1 – верхний квартиль (25 %), Q3 – нижний квартиль (75 %). Статистическую значимость различий двух независимых выборок по количественным признакам при их нормальном распределении определяли с помощью параметрического критерия Стьюдента (в случае неравности дисперсий использовали формулу для выборок с неравными дисперсиями). При распределении признака, отличном от нормального, для двух независимых выборок применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. При сравнении данных, представленных в абсолютных частотах, для независимых выборок использовали критерий углового преобразования Фишера с двусторонней критической областью с учетом поправки Йетса. Во всех случаях различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.

Результаты и обсуждение. Несмотря на тот факт, что по значениям «офисного» систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) группы пациентов не отличались между собой, при изучении параметров СМАД у пациентов с коморбидностью выявлен ряд особенностей.

При анализе средних показателей АД у больных АГ на фоне ХОБЛ зафиксировано статистически значимое увеличение среднесуточных и средненочных показателей САД и среднего артериального давления (СрАД). Как видно из табл. 1, в группе пациентов с комор-бидностью среднее значение САД за сутки составило 135,8±1,2 мм рт. ст., в группе сравнения показатели были ниже – 130,7±1,7 мм рт. ст. (р=0,018). Медиана САД в ночное время у пациентов с коморбидностью составляла 131,5 (122; 141) мм рт. ст., у больных только АГ – 122,5 (117,0; 128,5) мм рт. ст. (р=0,001). Среднесуточный показатель СрАД у больных основной группы составлял 99,5±0,9 мм рт. ст., у пациентов группы сравнения – 96,20± ±1,06 мм рт. ст. (р=0,033). Средненочное СрАД у больных с коморбидностью составило 95,70±1,13 мм рт. ст., у больных только АГ –

91,10±1,35 мм рт. ст. (р=0,018). Среднедневные САД и СрАД, показатели среднесуточного, среднедневного и средненочного ДАД в группах пациентов не отличались (р>0,05). Похожие результаты были получены в исследованиях А.С. Попковой и М.Н. Балабиной [14, 15]. Статистически значимое увеличение среднесуточных значений АД у пациентов с коморбидностью по сравнению с группой больных, не имеющих ХОБЛ, при условии одинаковых значений «офисного» АД свидетельствует о прогностически неблагоприятном развитии кардиоваскулярной патологии и летальности от нее у больных с АГ и ХОБЛ.

На фоне увеличения средних значений АД у пациентов основной группы было отмечено статистически значимое нарастание показателей нагрузки давлением, что также вносит весомый вклад в формирование неблагоприятного прогноза. Так, у больных с комор-бидностью выявлено значительное повышение среднесуточного, среднедневного и средненочного индексов нагрузки давлением (ИНД) для САД, СрАД и среднесуточного ИНД для ДАД по сравнению с пациентами, не имеющими ХОБЛ. Суточный ИНД для САД в основной группе пациентов составил 54,5 (34; 70) %, в группе сравнения – 34 (25,5; 45) % (р<0,001). При этом ИНД для САД днем у больных с ко-морбидностью был 43,10±2,82 %, ИНД для САД ночью – 81,5 (54; 100) %, у больных только АГ показатели были следующими: 31,80±4,25 % и 50,5 (33; 75,5) % соответственно (р<0,05). Аналогичная картина наблюдалась при изучении показателей ИНД для СрАД: у больных ХОБЛ среднесуточный ИНД для СрАД был 42,80±2,72 %, среднедневной – 28,5 (11; 58) %, средненочной – 51,90±3,25 %, у больных только АГ – 28,20±3,04 % (отличия от основной группы на уровне р=0,001), 17 (9; 34) % и 38,10±4,66 % соответственно (р<0,05). Также у больных с ХОБЛ выявлено статистически значимое повышение суточного ИНД для ДАД (35,1±2,7 %) по сравнению с пациентами без ХОБЛ, где показатель составил 24,60±2,97 % (р=0,02). ИНД для ДАД отдельно днем и ночью статистических различий у двух групп пациентов не имели.

Таблица 1

Table 1

Средние показатели САД, ДАД и СрАД по данным СМАД

Average parameters of systolic, diastolic and mean blood pressure according to 24-hour blood pressure monitoring

Показатели СМАД Parameters of 24-hour blood pressure monitoring	Основная группа, n=90 (Me (Q 1 ; Q 3 ) или М±m) Main group, n=90 (Me (Q 1 ; Q 3 ) or М±m)	Группа сравнения, n=40 (Me (Q 1 ; Q 3 ) или М±m) Comparison group, n=40 (Me (Q 1 ; Q 3 ) or М±m)
САД за сутки, мм рт. ст. 24-hour systolic blood pressure, mm Hg	135,8±1,2*	130,7±1,7
САД днем, мм рт. ст. Systolic day-time blood pressure, mm Hg	137,40±1,25	133,00±1,76
САД ночью, мм рт. ст. Systolic night-time blood pressure, mm Hg	131,5 (122; 141)*	122,5 (117,0; 128,5)
ДАД за сутки, мм рт. ст. 24-hour diastolic blood pressure, mm Hg	81,10±0,88	79,50±1,15
ДАД днем, мм рт. ст. Diastolic day-time blood pressure, mm Hg	84 (77; 90)	84 (78,5; 88,0)
ДАД ночью, мм рт. ст. Diastolic night-time blood pressure, mm Hg	76,80±1,04	74,60±1,29
СрАД за сутки, мм рт. ст. 24-hour mean blood pressure, mm Hg	99,5±0,9*	96,20±1,06
СрАД днем, мм рт. ст. Mean day-time blood pressure, mm Hg	101,50±0,98	99,2±1,1
СрАД ночью, мм рт. ст. Mean night-time blood pressure, mm Hg	95,70±1,13*	91,10±1,35

Примечание. * – p<0,05 по отношению к группе сравнения.

Note. * – the differences are significant in contrast to comparison group (p<0.05).

Кроме того, нами проанализирован такой важный показатель, как пульсовое АД (PsАД). Выявлено, что его значения были статистически значимо выше у пациентов с АГ и ХОБЛ: PsАД за сутки у них составляло 54,5 (47; 60) мм рт. ст., PsАД ночью – 56 (46; 64) мм рт. ст. У больных только АГ данные были следующими: 48 (43; 53,5) и 47 (42; 55) мм рт. ст. соответственно (в обоих случаях р<0,05). Это свидетельствует о дополнительной нагрузке на стенку сосудов и миокард у пациентов с коморбидностью.

Полученные нами данные при анализе СМАД у пациентов с АГ на фоне ХОБЛ включали также сведения о повышенной вариабельности (StD) САД, ДАД и СрАД за сутки, в дневное и ночное время, а также об увеличе- нии скорости утреннего подъема (СУП) АД у пациентов с ХОБЛ по сравнению с больными без нее. Доказано, что данные показатели являются предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней [16].

Как показано в табл. 2, средние показатели StD САД, StD ДАД, StD СрАД за сутки, в дневное и ночное время, СУП САД и СУП ДАД в основной группе превышали показатели в группе сравнения, статистическая значимость отличий в ряде случаев была менее 0,001.

Так, StD САД за сутки у пациентов с ХОБЛ составляла 16 (13; 19) мм рт. ст., у больных только АГ – 12,5 (9,5; 16,5) мм рт. ст. (р=0,001). Среденедневная StD САД у боль- ных основной группы была 15,5±0,6 мм рт. ст., в группе сравнения – 12,10±0,68 мм рт. ст. (р=0,0009). Ночью медиана StD САД у пациентов с ХОБЛ также была выше и составляла 12 (10,0; 16,1) мм рт. ст., у больных только АГ – 11 (6; 15) мм рт. ст. (р=0,01).

Аналогичная ситуация наблюдалась и при изучении показателей вариабельности ДАД. В основной группе среднесуточная StD ДАД составляла 11,90±0,45 мм рт. ст., среднеднев- ная StD ДАД – 11,40±0,45 мм рт. ст., в группе сравнения показатели были значительно ниже: 9,00±0,47 и 8,2±0,45 мм рт. ст. соответственно (р<0,001). StD ДАД ночью в группе пациентов с коморбидностью также была выше – 9 (6; 12) мм рт. ст., тогда как у пациентов только с АГ – 7 (4,0; 9,5) мм рт. ст. (р=0,02). Как видно из табл. 2, значения StD СрАД также были выше у больных основной группы.

Таблица 2

Table 2

Вариабельность САД, ДАД, СрАД по данным СМАД

Systolic, diastolic and mean blood pressure variability according to 24-hour blood pressure monitoring

Показатели СМАД Parameters of 24-hour blood pressure monitoring	Основная группа, n=90 (Me (Q 1 ; Q 3 ) или М±m) Main group, n=90 (Me (Q 1 ; Q 3 ) or М±m)	Группа сравнения, n=40 (Me (Q 1 ; Q 3 ) или М±m) Comparison group, n=40 (Me (Q 1 ; Q 3 ) or М±m)
StD САД за сутки, мм рт. ст. StD of 24-hour systolic blood pressure, mm Hg	16 (13; 19)*	12,5 (9,5; 16,5)
StD САД днем, мм рт. ст. StD of systolic day-time blood pressure, mm Hg	15,5±0,6**	12,10±0,68
StD САД ночью, мм рт. ст. StD of systolic night-time blood pressure, mm Hg	12 (10,0; 16,1)*	11 (6; 15)
StD ДАД за сутки, мм рт. ст. StD of 24-hour diastolic blood pressure, mm Hg	11,90±0,45**	9,00±0,47
StD ДАД днем, мм рт. ст. StD of diastolic day-time blood pressure, mm Hg	11,40±0,45**	8,20±0,45
StD ДАД ночью, мм рт. ст. StD of diastolic night-time blood pressure, mm Hg	9 (6; 12)*	7 (4,0; 9,5)
StD СрАД за сутки, мм рт. ст. StD of 24-hour mean blood pressure, mm Hg	12 (10; 15)**	9 (7; 12)
StD СрАД днем, мм рт. ст. StD of mean day-time blood pressure, mm Hg	11,80±0,42**	8,80±0,47
StD СрАД ночью, мм рт. ст. StD of mean night-time blood pressure, mm Hg	9,8 (7; 13)*	7,5 (5,5; 10,5)
СУП САД, мм рт. ст./ч Rate of morning systolic blood pressure rise, mm Hg/hour	23,76 (12,08; 35,08)*	11,72 (7,05; 25)
СУП ДАД, мм рт. ст./ч Rate of morning diastolic blood pressure rise, mm Hg/hour	14,15 (7,50; 22,59)*	9,63 (5,75; 16,56)

Примечание. * – p<0,05 по отношению к группе сравнения; ** – p<0,001 по отношению к группе сравнения.

Note. * – the differences are significant in contrast to the comparison group (p<0.05); ** – the differences are significant in contrast to the comparison group (p<0.001).

Учитывая тот факт, что в ранние утренние часы происходит наибольшее количество сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, злокачественные аритмии и эпизоды безболевой ишемии миокарда, мы провели анализ скорости утреннего подъема САД и ДАД у пациентов с коморбидностью. При этом у них удалось выявить статистически значимое увеличение данных показателей. Так, СУП САД у пациентов с ХОБЛ была значительно выше по сравнению с показателем у пациентов только с АГ и составила 23,76 (12,08; 35,08) мм рт. ст./ч, в группе сравнения этот показатель был на уровне 11,72 (7,05; 25) мм рт. ст./ч (р=0,0039). СУП ДАД у пациентов основной группы была также выше – 14,15 (7,5; 22,59) мм рт. ст./ч, в группе сравнения – 9,63 (5,75; 16,56) мм рт. ст./ч (р=0,03).

Также нами оценена суточная динамика АД, изучена степень ночного снижения систолического АД и выявлен ряд особенностей для пациентов с ХОБЛ. Так, нормальные показатели (снижение САД ночью на 10–20 %, профиль dipper) были отмечены только в 16,7 % случаев (15 пациентов) в основной группе и в 40 % случаев (16 пациентов) в группе сравнения (р=0,011) (рис. 1).

Основная группа Main group

Группа сравнения Comparison group

ш Night peaker

□ Over dipper

ш Night peaker ш Over dipper

Рис. 1. Суточные профили САД у пациентов основной группы и группы сравнения (* – статистически значимые отличия по сравнению с группой сравнения (р<0,05))

Fig. 1. 24-hour SAD profiles in patients of the main and comparison groups

(* – the differences are significant in contrast to the comparison group (p<0.05))

При этом в двух группах преобладали лица с недостаточным снижением САД ночью: профиль non-dipper в основной группе выявлен у 43 (47,8 %) пациентов, в группе сравнения – у 18 (45 %) больных (р>0,05). Доля пациентов с ночным повышением САД (профиль nightpeaker) была значительно выше в группе пациентов с ХОБЛ: 32,2 % (29 пациентов) по сравнению с 12,5 % (5 пациентов) второй группы (р=0,024). Важно, что при этом у больных ХОБЛ было почти в три раза больше суммарных случаев ночной гипертензии (профили non-dipper и night-peaker) – 80 % (72 пациента), а у пациентов только с АГ ночная гипертензия наблюдалась в 57,5 % случаев (23 пациента) (р=0,018). Количество лиц с чрезмерным снижением САД ночью (профиль overdipper) не отличалось в исследуемых группах. Патологические типы суточной кривой у пациентов с коморбидностью также описаны в исследованиях В.С. Задионченко, М.Н. Балабиной, Т.В. Адашевой, Н.А. Кароли, Е.Д. Баз-дырева и других [15, 17–20], что свидетельствует о воспроизводимости результатов и подчеркивает необходимость более тщательного наблюдения за такими пациентами, индивидуального подхода в назначении антигипертензивной терапии с учетом суточной динамики АД и строгого контроля за состоянием органов-мишеней.

Выводы:

• 1.    У больных с сочетанием АГ и ХОБЛ зафиксировано статистически значимое увеличение значений среднесуточных и средненочных показателей САД и СрАД (р<0,05), среднесуточного, среднедневного и средненочного ИНД для САД (р<0,001, р<0,05 и р<0,05 соответственно), СрАД (р=0,001, р<0,05 и р<0,05) и среднесуточного ИНД для ДАД (р=0,02) по сравнению с пациентами, не имеющими ХОБЛ.

• 2.    Больные с коморбидностью отличались от больных группы сравнения более высокими значениями среднесуточного и средненочного PsАД (р<0,05), имели повышенную суточную, дневную и ночную StD САД (р=0,001, р=0,0009, р=0,01 соответственно), ДАД (р<0,001, р<0,001, р=0,02) и СрАД (р<0,001, р<0,001, р<0,05), а также у них наблюдалось увеличение СУП САД (р=0,0039) и СУП ДАД (р=0,03) по сравнению с больными только АГ.

• 3.    Суточная динамика артериального давления у пациентов с ХОБЛ характеризовалась преобладанием патологических типов суточной кривой АД, более высокой частотой профиля night-peaker по сравнению с больными только АГ (р=0,018).