Особенности течения гнойно-некротических поражений у больных с COVID-19

Введение. Всемирная организация здравоохранения объявила SARS-CoV-2 чрезвычайно опасной для общественного здравоохранения пандемией. Коронавирусное заболевание (COVID-19) – это форма респираторного заболевания, вызываемого вирусом, принадлежащим к семейству Coronaviridae [1].

По мере развития пандемии повышается интерес к тому, как меняющиеся обстоятельства влияют на течение и исход различных заболеваний, в т.ч. и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом как одной из самых важных и трудноразрешимых проблем в современной хирургии [2]. Это состояние связано как с макро-, так и микрососудистыми осложнениями, которые в конечном итоге влияют на общую выживаемость пациента [3]. Кроме того,

у пациентов с COVID-19 задокументирована высокая частота тромботических событий, особенно тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Артериальные тромботические осложнения составляют около 1 % по отношению к общему количеству госпитализированных с COVID-19 пациентов [4] и проявляются прогрессирующей гангреной пальцев [5], тромбозом магистральных артерий и гангреной конечности [6, 7]. Эти осложнения, как правило, связаны с развитием коагулопатии в виде гиперкоагуляции с микро- и макроангиопатией [8].

У больных, умерших от коронавирусной инфекции, выявлены более высокие уровни Д-димера, продуктов распада фибрина, более длительное протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время

Таблица 1

Tablе 1

Categorization of patients by age groups

Возраст, лет Age, years old	Группа 1 Group 1		Группа 2 (COVID-19) Group 2 (COVID-19)
	Абс. Abs	%	Абс. Abs	%
30–39	0	0	1	3,03
40–49	2	6,25	1	3,03
50–59	5	15,62	3	9,09
60–69	6	18,75	17	51,51
70–79	12	37,5	8	24,24
80 и старше 80 +	7	21,8	3	9,1

Таблица 2

Tablе 2

Группа Group	Мужчины, n=41 Men, n=41		Женщины, n=24 Women, n=4
	Абс. Abs	%	Абс. Abs	%
1-я группа Group 1	24	58,54	8	33,3
2-я группа Group 2	17	41,46	16	66,7

Клиническое обследование пациентов включало оценку кожных покровов, определение наличия раневых дефектов и их характеристику. Проводились лабораторные исследования: оценивались уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, показатели коагулограммы – активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), международное нормализованное отношение (МНО, ед.), протромбиновый индекс (ПТИ, %), фибриноген (мг/л). Кровоток в сосудах нижних конечностей исследовался методом цветного дуплексного сканирования (ЦДС). Больным с подозрением на COVID-19 проводилась компьютерная томография (КТ) легких.

Статистический анализ проведен с применением программы Microsoft Excel (2010). Данные представлены в виде средних значений и ошибки среднего (M±m). Сравнение показателей двух независимых выборок выпол-

нен при помощи t-теста Стьюдента. Разницу между величинами считали статистически значимой при р<0,05.

Результаты. В обеих группах исследование сосудов нижних конечностей показало, что в 70 % случаев из-за выраженного поражения дистальных отделов магистральных артерий выполнение реконструктивных операций не представлялось возможным. Пациентам было показано комплексное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и улучшение микроциркуляции.

В 1-й группе ампутация на уровне бедра проведена 6 (18,8 %) больным, ампутация на уровне голени – 1 (3,1 %) чел., экзартикуляция пальцев – 4 (12,5 %) больным, резекция стопы по Шарпу – 1 (3,1 %) чел. Отказались от операции 4 (12,5 %) пациента. Летальных исходов после операции не было (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Сравнение структуры операций на нижних конечностях у больных с COVID-19 и без COVID-19

Comparison of lower extremity operations in COVID-19 and Non-COVID-19 patients

Больные 2-й группы при поступлении, наряду с жалобами на наличие гнойно-некротических ран, также отмечали выраженную слабость, сухой редкий кашель с начальными симптомами дыхательной недостаточности. Лабораторная диагностика включала выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования являлся материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, а также промывные воды брон-

хов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча.

Следует отметить, что из-за присоединения коронавирусной инфекции увеличилась заболеваемость среди возрастной группы от 60 до 69 лет. Все больные, кроме гнойно-воспалительных и некротических заболеваний нижних конечностей, имели коморбидные заболевания: ожирение – 80 %, гипертоническая

	Ампутация на уровне бедра Transfemoral amputations	Ампутация на уровне голени Transtibial amputation	Резекция стопы Foot surgery	Экзартику-ляция пальцев Toe amputation	Тромбэм-болэктомия Trendelenburg operation	Отказ от операции Cancellation of the operation	Консервативное лечение Nonsurgical treatment
1-я группа Group 1	6 (18,8 %)	1 (3,1 %)	1 (3,1 %)	4 (12,5 %)	-	4 (12,5 %)	16 (50 %)
2-я группа Group 2	18 (54,6 %)	1 (3 %)	1 (3 %)	3 (9,1 %)	2 (6,1 %)	-	8 (24,2 %)

Таблица 4

Table 4

Comparison of laboratory blood parameters in Group 1 and Group 2

Показатель Parameter	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2
Лейкоциты, ×109 ед./л Leukocytes, ×109 Еd/L	11,2±0,7	13,9±0,8*
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч Erythrocyte sedimentation rate, mm/h	40,5±3,4	45,3±3,2
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/l	122,2±3	117,9±5,2

Примечание. * – различия достоверны по сравнению 1-й группой (р≤0,05).

Note. * – the differences are significant compared with Group 1 (p≤0.05).

Таблица 5

Table 5

Показатель Paremeter	1-я группа Group 1	2-я группа Group 2
АЧТВ, с aPTT, sec	24,1±0,7	30,1±0,4*
МНО, ед. INR, unit	1,03±0,02	1,13±0,06
Протромбиновый индекс, % Prothrombin index, %	95,9±1,2	88,8±3,1
Фибриноген, мг/л Fibrinogen, mg/l	3383,3±33,7	3 923,6±111,2

Примечание. * – различия достоверны по сравнению 1-й группой (р≤0,05).

Note. * – the differences are significant compared with Group 1 (p≤0.05).

хательной недостаточностью 1–2 ст. Лечение проводилось согласно временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19). По сравнению с 1-й группой у больных 2-й группы было больше высоких ампутаций конечностей и тромбэмболэктомий. Восьми (24,2 %) больным проводилась комплексная консервативная терапия. Летальные исходы наблюдались у 11 больных (33,3 %).

Обсуждение. За время пандемии COVID-19 увеличилось количество гнойно-некротических поражений конечностей, что связано с активацией свертывающей системы крови [11–13]. Гиперкоагуляция часто сопровождается тромботическими осложнениями и развитием острой ишемии конечности [14, 15], которая может возникать даже у пациентов, получающих тромбопрофилактику [16, 17].

По нашим данным, количество ампутаций, связанных с развитием ишемии конечностей, у больных с COVID-19 возросло более чем в два раза (с 18,8 до 54,5 %.) Подобную динамику отметили и другие авторы [18]. Это свидетельствует о запущенности и тяжести сосудистых заболеваний, что связано с сокращением амбулаторной помощи и недооценкой симптомов сосудистых ишемических осложнений [18].

У всех наблюдаемых нами больных обеих групп мы отметили тенденцию к гиперкоагуляции, о чем свидетельствовали возрастание

величин АЧТВ, фибриногена, даже на фоне антикоагулянтной терапии.

Кроме острой ишемии конечностей, у больных с COVID-19 частой причиной смерти является тромбоэмболия легочной артерии, связанная с тромбозом глубоких вен. По данным J. Nahum et al. [19], при ультразвуковом исследовании тромбоз глубоких вен обнаружен у 65 % больных, поступивших в отделение интенсивной терапии. В проведенном нами исследовании тромбоэмболия легочной артерии как следствие тромбоза глубоких вен конечностей явилась причиной смерти у 30 % больных. В 70 % случаев причиной смерти стал острый респираторный дистресс-синдром и синдром полиорганной недостаточности, связанный с тромботическими процессами в легких, что подтверждается сообщением о наличии в легких у больных с COVID-19 микрососудистых отложений, богатых тромбоцитами и напоминающих тромботическую микроангиопатию [19].

Заключение. Коронавирусная инфекция способствует активации системы гемостаза и возрастанию количества артериальных и венозных тромбозов, нередко осложняющихся острой ишемией конечностей и тромбоэмболией легочной артерии. Ишемические гнойнонекротические процессы на фоне COVID-19 имеют более тяжелое течение, часто приводят к высокой ампутации конечности и являются важным отягощающим фактором, приводящим к летальному исходу.