Особенности течения нефротического синдрома у детей с фоновой патологией в условиях ферганской долины

Актуальность. В последние годы отмечается рост числа детей с нефротическим синдромом (НС) который часто развивается как основное проявление гломерулонефрита и по распространенности составляет около 1,9–2,6 на 100 тыс. детского населения [8, 12]. При НС отмечается тяжелое течение гломерулярных патологий с частыми последствими в виде хронической почечной недостаточности (ХПН), который требуют больших усилий по изучению патогенеза и адекватному лечению заболеваний [11,14].

Кроме того, с изменением экологической обстановки в мире также отмечается значительный рост аллергических заболеваний среди детей. Из них распространенность атопического дерматита (АД) у детей колеблется от 5,5 до 30,8%. АД возникает у 81% детей, если оба родители больны АД, у 59%-в случаях заболевания одного из родителей АД и респираторной аллергией другого и у 56%-если один из родителей болен АД [1,2]. В настоящее время лечение и профилактика АД становится одной из актуальнейших проблем всех отраслей медицины, так как по течению АД имеет системный характер, то есть в патологический процесс вовлекаются практически всех органов и систем [15,13]. В этом плане уделяется серьезное внимание НС у детей, протекающий на фоне АД.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященным самым различным вопросам НС у детей, до сих пор не изучена особенности течения НС на фоне АД с учетом региональной экологической проблемы в мире.

Цель исследования – изучить особенности течения нефротического синдрома у детей с фоновой патологией в условиях Ферганской долины.

Материалы и методы. Обследованы 34 детей в возрасте от 3 до 12 лет, проживающих в промышленном регионе Ферганской долины и страдающих нефротическим синдромом (нефротическая форма хронического гломерулонефрита). Из них: 1-группа- НС c АД; 2-группа-НС без АД. Контрольную группу составили 25 практически здоровых детей аналогичного возраста . Клинический диагноз был поставлен на основании анамнеза, клинико-лабораторных и функциональных методов исследований, иммунологических показателей, а также маркеров АД и по индексу SCORAD [1].

Изучали состояние клеточного и гуморального звена иммунитета, антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ) почек по методу Гариба Ф.Ю. [6,7]. Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) с помощью теста нитросиним тетразолием с использованием частиц латекса [4]. Концентрации иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini et.al (1965), IgE изучали методом ИФА [5]. Циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли по методу преципитации [3], а также изучали продукцию IL-4 [10].

Материалом для исследования служила венозная кровь, взятая в утреннее время натощак. Цифровые данные обработали методом вариационной статистики с вычислением статистической значимости по Стъюденту.

Результаты и их обсуждение. По результатам проведенных исследований было выявлено, что из наблюдаемых больных по полу девочки составили-40,0%, мальчики-60,0%. Из перенесенных заболеваний большой процент составили хронический тонзиллит и ринит -(38%; 42%) соответственно. По диагностическим критериям АД составили: зуд -100,0%, смешанный дермографизм - 96,4%, наследственная предрасположенность к аллергии – 92,0%, кожные высыпания на сгибательных поверхностях конечностей - 84,3%, патологическое течение беременности и родов у матери - 81,0%, начало заболевания в раннем детском возрасте - 77,2%, гиперемия и отек кожи- 58,9%, трещины на ладонях -38,2%, линия Денье-Моргана-34,1%, наличие сопутствующих заболеваний нервной системы (дистония, невроз) - 61,0%, органов пищеварения (гастрит, гастродуоденит) – 44,0%, которые согласуются с данными литературы.

По клиническим проявлениям НС у больных большой процент составили следующие симптомы: отеки (100%), утомляемость (92,0%), тахикардия (69,0%), «меловая» бледность кожных покровов (45,0%), асцит (36,4%), положительный симптом Пастернацского (48,0%), гепатомегалия (43,0%), снижение аппетита (41,8%), тошнота (46,0%) и рвота (14,9%).

По результатам исследования функциональных состояний почек у больных обеих группах при сравнении с контрольной группой отмечалось статистически значимое повышение протеинурии (более 2,5- 3,0 г/сутки), олигоурии, гиперлипидемии и гиперкоагуляции (P<0,001), гипопротеинемии, гипоальбуминемии (P<0,001), гипергаммаглобулинемии (P<0,01), повышение суточной эритроцитурии и лейкоцитурии (P<0,001), а также повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови (P<0,001-0,01).

Результаты иммунологических исследований показали, что при сравнении с контрольной группой, у больных страдающих НС на фоне АД (1-группа) и НС без АД (2-группа) в период обострения (до лечения) отмечалось статистически значимое снижение процентного содержания Т-лимфоцитов (СД3), Т- супрессоров (СД8), Т - хелперов (СД4), натуральных киллеров (LNK16), ФАН и IgA (Р<0,001-0,01), статистически значимое увеличение числа В-лимфоцитов (СД19) и АСЛ почек (Р<0,001), повышение содержания в сыворотке крови IgЕ и IgМ (Р<0,001-0,01) а также статистически значимое повышение продукции IL-4 (Р<0,001-0,01) и концентрации ЦИК (Р<0,001). Иммунопатологические сдвиги были более выраженными у детей первой группы по сравнению со второй группой (табл.).

Таблица

Динамика иммунологических показателей у подростков при нефротическом синдроме (М±m).

Примечание: *Р-статистическая значимость по сравнению со здоровой группой; #Р-статистическая значимость между 1 и 2 группой. АСЛ сравнены с разницей до лечения.

У детей при НС на фоне АД развитие иммунопатологических сдвигов объясняются тем, что типы иммунного ответа связаны с одним из вариантов активации лимфоцитов преимущественным участием клонов Th-лимфоцитов хелперов первого (Th1) или второго (Th2) типа, которые различаются по типу продуцируемых цитокинов (в том числе IL-4) и роли стимулирования развития иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам. Способность (Th1) и (Th2) при поддержке продукции IgЕ плазматическими клетками прямо пропорциональна с продукциями IL-4, который при аллергии коррелирует с клиническими проявлениями болезни (зуд, повышение IgЕ и др.) Повышенная способность продуцировать IL-4 представляется одним из дефектов, способствующих повышению и пролонгированию продукции IgЕ у больных атопическим дерматитом.

После проведенной традиционной терапии в динамике (через 6 месяцев) у больных отмечалось улучшение клинико-лабораторных и иммунологических показателей, выражающихся в увеличении относительного содержания СД3, СД4, СД8, ФАН, IgA, (Р<0,001), снижение показателей АСЛ почек, IgM, IgЕ и концентрации ЦИК в крови (Р<0,01), а также снижение продукции IL-4 (Р<0,01) по сравнению с данными до лечения.

За года катамнестического наблюдения у больных 1-ой группы (НС нам фоне АД) наблюдалась неполная нормализация показателей периферической крови и мочи (эритроцит, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, протеинурия, суточный диурез) и укорочение периода клинической ремиссии по сравнению с больными 2-ой группы (НС без АД). За этот период обострение заболевания в 1-ой группе было у 6 (35,3%) из 17 больных, а во 2ой группе было у 3 (17,6%) из 17 больных.

Полученные результаты подсказывают то, что у детей проживающих в промышленных регионах Ферганской долины НС на фоне АД протекает более тяжело и трудно поддается традиционному лечению, который требует включение дополнительных адекватных методов терапии.

Выводы:

• 1.    В промышленных регионах Ферганской долины иммунный статус у детей при НС на фоне АД характеризуется развитием многозвеньевой (клеточный, гуморальный, гиперпродукция IL-4) иммунологической недостаточностью, которые сохраняются и в периоде ремиссии болезни.

• 2.    У детей повышение показателей в крови IgЕ, АСЛ почек, гиперпродукция IL-4 и концентрации ЦИК являются как критерием ранней иммунодиагностики при НС на фоне АД.