Особенности течения тяжелых пневмоний у лиц молодого возраста в регионе Восточной Сибири (организация обследования лечения больных)

Эпидемиологические исследования, свидетельствуют о значительном распространении пневмонии в структуре общей заболеваемости. В России ежегодно пневмонией заболевают около 1,5 млн человек. В абсолютных числах в России пневмонии возникают чуть более, чем у 500 000 жителей; таким образом, правильный диагноз ставится только у 1/3 больных, примерно у 1 млн человек заболевание не распознается и лечение не проводится1 [2]. Пневмонии с тяжелым течением переносят примерно 5% больных, а у 1,5–2% пациентов имеет место крайняя степень тяжести [1; 10].

Отмечается, что в 3–5% наблюдений пневмонии имеют затяжное течение и поэтому продолжительность лечения в стационарах увеличилась в среднем до месяца [11]. При этом, даже в случае отсутствия каких-либо осложнений, летальность достигает 18–20% всех случаев пневмонии. В половине случаев возникают тяжелые осложнения: инфекционнотоксический шок, респираторный дистресс-синдром, абсцесс легкого, которые могут закончиться гибелью пациента1 [9; 16].

Смертность при пневмонии занимает 1-е место среди причин летальности от инфекционных болезней и 6-е — среди всех причин летальности2 [6].

Сложность лечения таких больных, объясняется трудностями в диагностике и адекватном терапевтическом лечении больных внебольничной пневмонией (ВП). Кроме того, представляет особую трудность диагностики инфекционного возбудителя, вызвавшего заболевание, а с другой — не всегда эффективным подбором лекарственных средств на данный тип возбудителя [4; 7; 12].

Заслуживает внимания изучение развития пневмонии у лиц молодого возраста, находящихся в организованных коллективах. Максимальная заболеваемость пневмонией регистрируются чаще всего среди молодого пополнения на сборных пунктах военных комиссариатов, в эшелонах, при передислокации их, учебных центрах, особенно в первые месяцы службы3 [15].

Высокий уровень заболеваемости в молодом возрасте, обусловлен не только социально-бытовыми факторами, но и рядом физиологических особенностей, характерных для этого возрастного периода [3; 8]. В возрасте 18–22 лет заканчивается рост и завершается половое созревание, но в указанный период еще не завершено функциональное формирование ряда систем. В этот период, под воздействием неблагоприятных факторов может происходить срыв защитных реакций организма. На фоне функционального нарушения регуляторных систем происходят перестройка гомеостаза, истощение регуляторных механизмов иммунной системы, что приводит к снижению общей резистентности организма и, соответственно, к высокому риску развития респираторной патологии. Также, немаловажную роль играет акклиматизация и стресс лиц молодого призыва4 [5].

В настоящее время в вооруженных силах РФ применяется таблица по определению тяжести внебольничной пневмонии (ВП) диагностики и лечения (2).

Обязательный объем обследования пациента с ВП в стационаре:

• -    обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.

• -    пульсоксиметрия, а при SpO 2 < 90% — исследование газов артериальной крови.

• -    развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

• -    биохимический анализ крови (мочевина, креатинина, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин), бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота), ЭКГ в стандартных отведениях.

• -    посев крови на стерильность у пациентов с тяжелой пневмонией;

Бактериологическое исследование мокроты у пациентов с тяжелой ВП:

• -    экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной ан-тигенурии.

• -    исследование респираторного образца на грипп методом ПЦР, при наличии клинических и/или эпидемиологических данных о вероятном инфицировании вирусом гриппа¹ [1; 3; 13; 14].

В медицинских учреждениях МО РФ с 2015 года внедрена таблица оценки тяжести пневмоний, которыми руководствуются в своей практической деятельности врачи госпиталей (учреждений), начиная с дежурного врача приемного отделения, а далее — терапевты и реаниматологи (2).

Критерии тяжелой ВП:

Клинико-инструментальные	Лабораторные
острая дыхательная недостаточность - Частота дыхания> 30 мин - SpO 2 <90%	лейкопения (< 4*109/л)
	гипоксемия < 60 мм рт. ст.
	гемоглобин < 100 г/л
Гипотензия -    систолическое АД <90 мм рт. ст. -    диастолическое АД<60 мм рт. ст.	гематокрит < 30%
	Острая почечная недостаточность (креа-тининкрови> 176.7 мкмоль/л, азот мочевины> 7.0 ммоль/л)
Двух- или многодолевое поражение легких
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции
Анурия (< 100 мл в сутки)

Оценка риска ИВЛ и вазопрессорной поддержки — шкала SMАRT – COP/SMRT-CO:

	Значение показателя	Баллы
S	Систолическое АД < 90 мм рт. ст.	2
M	Полисегментарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК	1
A	Содержание альбумина в плазме крови < 3.5г/дл	1
R	ЧДД > 25/мин в возрасте <50 лет и >30/ мин в возрасте > 50 лет	1
T	ЧСС >125/мин	1
C	Нарушение сознания	1
O	Оксигенация: PaO 2 < 70 мм рт. ст. или SpO 2 <94% или PaO 2 /FiO 2 <333в возрасте <50 лет PaO 2 < 60 мм рт. ст.или SpO 2 <90% или PaO 2 /FiO 2 < 250в возрасте >50 лет	2
P	рН артериальной крови < 7.35	2

Сумма баллов 3 и более является показанием для направления больного в ОРИТ

Показание к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности при ВП:

абсолютные	относительные
Остановка дыхания	ЧДД >35/мин
Нарушение сознания (сопор, кома),	PaO 2 /FiO 2 < 150 мм рт. ст.
Психомоторное возбуждение	Повышение PaСO 2 <150 мм рт. ст.
Нестабильная гемодинамика (сист. АД < 70 мм рт. ст., ЧСС < 50/мин)	Изменение ментального статуса
Показания к не инвазивной вентиляции легких при тяжелой ВП Выраженная одышка в покое, ЧДД> 30/мин PaСO 2 > 50 мм рт. ст. или рН <7,3 PaO 2 /FiO 2 < 250 мм рт. ст.

Пациенты без факторов риска инфицирования Р. Aeruginosa

Амоксициллин/клавулонат, цефтаролин, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в;

При микробиологических и клинико-рентгенологических указаниях на S.Аureus моксифлоксацин, левофлоксацин в/в+ линезолид в/в (ванкомицин в/в).

Тяжелая ВП с факторами риска инфицирования P. Aeruginosa
Пиперациллин/тазобактам в/в 2.25-4.5 г каждые 6-8 ч. Цефепим в/в 2 г каждые 8 ч. Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 ч. Имипенем/ циластатин в/в 0.5 г. каждые 6 ч. или 1г каждые 8 ч	+ ципрофлоксацин 0.6 г в/в каждые 12 ч или левофлоксацин в/в
	+ амикацин в/в 15-20 мг/кг/сут каждые 24 ч или гентамицин 4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч + азитромицин или кларитромицин в/в
	+ амикацин в/в 15-20 мг/кг/сут каждые 24 ч или гентамицин 4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в

Тяжелая ВП с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, в/в 1,2 г каждые 6 ч. или ампициллин/сульбактам в/в 1,5 г каждые 6 ч. Пиперациллин/тазобактам в/в 2,25-4.5 г каждые 6-8 ч или эртапенем в/в 1 г каждые 24 ч. Меропенем в/в 1-2 г каждые 8 ч или имипенем/циластатин в/в 1 г каждые 8 ч.
Цефтриаксон в/в 2г каждые 12 ч.	+ клиндамицин в/в 0.6 г каждые 8 ч.
Цефотаксим в/в 2г каждые 6-8 ч.	или метронидазол в/в

Материалы и методы исследования

Изучение клинико-функциональных особенностей течения тяжелой пневмонии (ТП) у лиц молодого возраста. Изучены 44 (9,2%) случая ТП из 477 пациентов с пневмониями, лечившихся в нашем учреждении, за период с 2015 по 2020 год.

Как правило, провоцирующим фактором (более 82% случаев) являлся фактор переохлаждения, особенно часто тяжелая пневмония развивалась у лиц призывного возраста во время нахождения на сборных пунктах военкоматов, во время переезда к новому месту службы, во время пребывания в карантине на новом месте службы.

Всем поступившим больным с тяжелой пневмонией проводился клинический осмотр дежурного врача, дежурного терапевта и врача анестезиолога отделения АиР, пульсоксиметрия, флюорографическое обследование органов грудной клетки, ППН, общеклинические и биохимические анализы крови, анализ мочи. При выявлении признаков тяжелой пневмонии, в соответствии с вышеуказанными таблицами, больные помещались в отделение АиР, под динамическое наблюдение врача анестезиолога, лечащего врача, ежедневный осмотр дежурного врача.

При объективном обследовании больных отмечалась: одышка, повышения температуры тела, при аускультации выявлялось: сухие и влажные хрипы в пораженных участках легких в 41% (18 пациентов), ослабление дыхания в 75% (33 пациентов), дефицит массы тела в 20% (11 пациентов).

Среди внелёгочных осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих важное место занимает поражение сердечно-сосудистой системы, а именно у 11 военнослужащих заболевших внебольничной пневмонией. Дисфункция сердечно-сосудистой системы частый спутник вне-больничной пневмоний, особенно с локализацией в левом лёгком или имеющих полисегментарный двусторонний характер.

В группе внелёгочных осложнений внебольничных пневмоний, на первое место выходит инфекционно-токсический миокардит (11 больных) от легкой степени до средней степени тяжести.

Данное осложнение развивалось в первые часы основного заболевания до 5 суток. Клиническая картина миокардита проявлялась — кардиалгиями (8 больных), одышкой (2-х больных), сердцебиени-ем/нарушением ритма сердца (11 больных).

У 8 больных при аускультации — приглушенные тоны сердца, у 6 пациентов, систолический шум на верхушке 2 пациентов, сердцебие-ние/нарушение ритма 3 пациента.

У всех пациентов с внебольничной пневмонией и острым миокардитом отмечалось повышение содержание в крови фермента КФК — 9 человек, КФК-МВ 3 человека, тропонин-тест у 2-х пациентов положительный, а также разнообразные нарушения ритма и проводимости (желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, тахикардия, АВ — блокады первой и второй степеней).

ЭХО-КГ картина характеризовалась увеличением размеров камер сердца у 5 пациентов, в течение 2–3 недель.

В общеклинических анализах крови выявлялась повышенная СОЭ, до 35–50 мм час, нейтрофильный лейкоцитоз до 12–14х109, со сдвигом влево. С-реактивный белок был повышен у всех пациентов. При исследовании крови на стерильность был выделен St. Aureus, чувствительный к цефалоспоринам 3 поколения, фторхинолонам и карбапенемам, в остальных случаях патологический агент не выявлен.

У 2-х больных выявлены признаки нефропатии, обусловленные бактериально-вирусным (инфекционно-токсическим) действием на почки. В анализах мочи отмечалась преходящая (до 2–3 недель) микрогематурия, протеинурия.

На рентгено- или флюорограммах грудной клетки выявлялись поли-сегментарные, часто двухсторонние поражение легких, а также определялась периваскулярная и перибронхиальная инфильтрация легочной ткани, достаточной интенсивности, неоднородной структуры, по площади, занимающая значительную часть легочной ткани, с инфильтрированием корней лёгких. Поражались нижние доли лёгких (у 28 больных), средняя доля правого лёгкого, язычковые сегменты левого лёгкого (у 12 больных), а также верхние доли лёгких (у 4 больных). Разрешение инфильтрации легочной ткани при тяжелых пневмониях длительное время (до 4-х недель) и, как правило, со слабовыраженной положительной динамикой.

Достаточно часто (у 33 больных) тяжёлые пневмонии сочетались с гидротораксом. Наличие жидкости в плевральной полости было, как свободного характера, что хорошо диагностировалось на латерограммах и по данным УЗИ, так и осумкованного междолевого расположения. Междолевые гидротораксы по данным УЗИ практически не диагностировались и, как правило, разрешались длительно: даже после разрешения инфильтрации легочной ткани в течение нескольких недель и до 1,5 месяцев, наблюдалось разрешение междолевых гидротораксов.

После разрешения инфильтрации легочной ткани при тяжелых пневмониях, определялись остаточные изменения в виде усиления, деформации легочного рисунка. Иногда исходом тяжелых пневмоний являлись образования плевральных спаек, наслоений и «шварт». Абсцедирования легких не отмечалось. Проведение ИВЛ потребовалось одному пациенту.

Срок госпитализации составил до 4-х недель, в том числе в отделении реанимации 6–7 дней.

Лечение проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами. Кроме того, при наличии длительно сохраняющегося выпота в плевральной полости к обязательным методам в лечении и диагностике применялось лечебно-диагностическая пункция плевральных полостей с обязательным исследованием полученного экссудата на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Плевральная пункция завершалась внут-ри-плевральным введением основного антибиотика, идущим в лечении. При необходимости после получения результатов бактериологического посева проводилось смена антибактериальной терапии в зависти от чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В нашем исследовании, за указанный период, такая тактика введения была применена всем 44 больным, проходившим лечении с тяжелыми формами пневмоний.

Выводы

Из 477 пациентов с пневмониями, лечившихся в стационаре в течение последних 5 лет, 44 (9,2%) были с тяжелой пневмонией. Принятые в ВС РФ таблицы SMART позволяют объективно оценивать состояние больного для оценки степени тяжести тяжелой пневмонии.

Данная категория больных обязательно помещается в отделение АиР, под динамическое наблюдение и лечение врача анестезиолога и терапевта.

Стандарты лечения тяжелых пневмоний позволяют успешно справляться с лечением данных категории больных.

Пункция гидроторакса с исследованием жидкости на чувствительность к антибиотикам, позволяет целенаправленно и точно подавлять болезнетворный агент.

В момент призыва молодое пополнение испытывает стресс-синдром, в связи с непривычной для них обстановкой, из-за чего у данного контингента изменяется (ослабляется) иммунитет.

Руководящему составу и медицинскому персоналу на сборных пунктах военкоматов и в эшелонах, при следовании к месту службы, следует особо обратить на фактор переохлаждения, избегать скученности призывников, своевременно выявлять больных с последующей госпитализацией данной категории больных в ближайшее лечебное учреждение.

Вакцинация пневмококковой и гриппозной вакциной необходимы, как эффективное средство профилактики пневмоний.

После выписки военнослужащего из госпиталя, врачу части необходимость брать под динамическое наблюдение, с целью исключения повторных заболеваний (особенно лиц с дефицитом массы тела) в соответствии с методическими рекомендациями по лечению тяжелых пневмоний в ВС РФ.