Особенности течения тромбоэмболии легочной артерии при фибрилляции предсердий

ТЭЛА – это острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочных артерий. ТЭЛА является одним из самых распространенных кар- диологических заболеваний, сопоставимых по распространенности с острым коронарным синдромом, и занимает третье место в структуре сердечно-сосудистой смертности. ФП – наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца, впервые она представлена в действу- ющих рекомендациях Европейского общества кардиологов (2014) в качестве мощного фактора риска ТЭЛА. Однако роль ФП в развитии ТЭЛА изучена недостаточно.

Цель: изучить особенности течения тромбоэмболии ветвей легочной артерии среди умерших с ФП в стационарах г. Томска за период с 2013 по 2015 гг. и провести клинико-патологоанатомические сопоставления с анализом источников эмболии.

Материал и методы

Проанализированы протоколы вскрытий и истории болезни 134 пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагностированной прижизненно и/или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах города Томска в период с 01.01.13 по 31.12.15 гг.

Результаты

Проведен анализ протоколов вскрытий и историй болезни пациентов с ТЭЛА (134 случая, 61,1% женщины), умерших в стационарах г. Томска за период с 01.01.2013 по 31.12.2015 гг. Средний возраст пациентов составил 70,31±15,09 лет.

В исследуемой группе лиц 23,8% страдали онкологическими заболеваниями, 62,5% – патологией дыхательной системы, 13,4% – инфекционными заболеваниями, 6,7% – заболеваниями желудочно-кишечный тракта, 2,2% пациентов страдали заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Ведущей патологией у пациентов с ТЭЛА были сердечно-сосудистые заболевания, которые имели место у 86,5%. Среди них артериальная гипертензия наблюдалась у 88,0%, ишемическая болезнь сердца – у 85,0%, у 33,5% пациентов причиной смерти явился острый инфаркт миокарда, 25,3% имели перенесенный острый инфаркт миокарда в анамнезе. Из 134 пациентов 60 (44,7%) страдали ожирением, при этом ожирение 1-й степени наблюдалось у 34 пациентов (27%), 2-й степени – у 20 пациентов (33,4%), 3-й степенью ожирения страдали 6 пациентов (5,5%).

Сахарный диабет 2-го типа в анамнезе диагностирован у 27,6% пациентов, на момент госпитализации 51,3% пациентов имели декомпенсированное состояние, 27% находились в состоянии компенсации. В 5,5% случаев сахарный диабет впервые выявлен на момент госпитализации. Данные об уровне гликированного гемоглобина на момент госпитализации не известны ни в одном случае, так как за время стационарного лечения показатель не определялся.

Массивный объем поражения легочной артерии выявлен у 77 (57,5%), субмассивный объем – у 26 (19,4%) пациентов, сегментарный – у 31 (23,1%) пациента. Поражение ветвей легочной артерии среднего калибра преобладало (72,3%), а поражение крупных ветвей, мелких ветвей и ствола легочной артерии имели одинаковое число пациентов (по 39,5%). При этом сочетанное поражение мелких и средних ветвей легочной артерии имело место в 27,6% случаев, крупных и средних ветвей – в 21,6% случаев.

Двустороннее поражение ветвей легочной артерии обнаружено у 88,8% пациентов, поражение ветвей толь- ко правого легкого – у 8,2% пациентов, левого легкого – у 2,9% пациентов.

Согласно патологоанатомическому заключению, ТЭЛА стала основной причиной смерти в 63,4% случаев. В группе умерших в целом источником тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев были вены нижних конечностей (77,6%). В правых отделах сердца тромбы выявлены у 29% пациентов, при этом в ушке правого предсердия тромбы обнаружены в 21,6% случаев, пристеночно расположенные тромбы в правых отделах (в предсердии, желудочке) – в 7,4% случаев. Наименьшее количество составили тромбы на трикуспидальном клапане (0,7% случаев) и в венах малого таза (2,2% случаев). Сочетание нескольких источников эмболии имело место у 17,9% пациентов, при этом представляет интерес, что сочетанное тромбообразование в венах нижних конечностей и правых отделах сердца было вдвое больше (13,4%) по сравнению с сочетанным наличием тромбов в венах нижних конечностей и левых отделах сердца (6,7%). В 1,4% случаев источники эмболии не были установлены.

Левые отделы сердца были источником тромбоэмболии в 11,9% случаев, при этом тромбы в ушке левого предсердия располагались в 11,1% случаев, пристеночно в левых отделах (предсердии и желудочке) – в 2,98% случаев. Среди пациентов с ТЭЛА острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе встречалось у 13,4% пациентов.

ФП в группе в целом выявлена у 48 (33,5%) пациентов. Из них у 77% пациентов ФП имела постоянную (хроническую) форму, у 23% пациентов – пароксизмальную. Это были пациенты в возрасте от 43 до 96 лет, средний возраст составил 73,6±13,08 лет. В группе пациентов с ФП основным источником эмболии легочной артерии, как и в группе в целом, являлись вены нижних конечностей (64,5%). В правых отделах сердца тромбы выявлены в 54,1% случаев: они располагались преимущественно в ушке правого предсердия (45,8%), пристеночно в полости правого желудочка и предсердия – в 8,3%. В левых отделах сердца тромбы также располагались преимущественно в ушке левого предсердия (27%), в полости левого желудочка и предсердия они выявлены в 6,2% случаев. Сочетанное тромбообразование (в правых и левых отделах сердца) имело место в 25% случаев. Среди лиц с ФП ОНМК в анамнезе наблюдалось у 27,7% пациентов.

Таким образом, среди лиц с ФП и легочной эмболией тромбы в правых отделах выявлялись чаще, чем в группе с ТЭЛА в целом. Тромботические массы располагались преимущественно в ушке правого предсердия. При этом у лиц с ФП и тромбами в ушке правого предсердия преобладала ТЭЛА сегментарного объема.