Особенности тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза при различных абдоминальных ранениях

Введение. Все чаще причинами огнестрельных ранений становятся локальные вооруженные конфликты и террористические акты, число которых по сравнению с 70-ми годами возросло в 8 раз. В регионе Северного Кавказа (Северная и Южная Осетия, Чечня) огнестрельные ранения составили 14,3 % среди всего населения. Из них огнестрельные ранения живота составили 28,8 %. Структура потерь в данном регионе характеризуется некоторыми особенностями. Отмечается большое количество безвозвратных потерь (29,7 %) и значительное преобладание осколочных ранений над пулевыми (82,2 % и 17,8 %) [1]. По данным литературы травма живота составляет 1,0-3,0 % случаев от общего числа травматологических больных [2, 3]. Травма продолжает быть ведущей причиной смертности [4], которая составляет 16 % [5]. Установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде происходят изменения в показателях микроциркуляции [6].

Цель исследования: изучить особенности тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза при различных абдоминальных ранениях.

Материалы и методы. В работе представлен ретроспективный анализ течения ближайшего послеоперационного периода у 85 раненых с огнестрельными и колото-резаными ранениями живота, оперированных на базе 9-й городской больницы г. Грозного. Из общего количества раненых огнестрельные ранения живота были у 35 (41,1 %) раненых, все раненые имели проникающие ранения. Группу с проникающими колото-резаными ранениями живота 112

составили 25 (29,4 %) пациентов, в данной группе также отмечен проникающий характер ранения. Группу сравнения составили 25 относительно здоровых доноров-добровольцев того же возраста и пола.

Оценку тяжести состояния проводили по шкале АРАСНЕ II. Согласно шкале тяжести состояния АРАСНЕ II сумма баллов пострадавших составила от 12 до 19. Средний возраст составил 33 ± 2 лет. Всем раненым были выполнены первичная хирургическая обработка (ПХО), лапаротомия и дренирование брюшной полости. Объем кровопотери составил 200–500 мл.

При определении степени кровопотери учитывались следующие факторы: артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), которое определяли с помощью прямого способа измерения венозного давления по Moritz и Tabora, пульс, диурез, количество гемоглобина, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК). Дефицит ОЦК определяли по методу, предложенным Moore, объем кровопотери вычисляется по формуле: V = ОЦК д × (Ht д – Ht ф )/Ht д , где V – объем кровопотери (мл), ОЦК – должный ОЦК (мл), Ht д – должный Ht, Ht ф – фактический Ht. ОЦК вычислялся следующим образом: 60–65 мл на 1 кг массы тела у женщины и 70–75 мл на 1 кг массы тела у мужчин. Всем пациентам не проводилась гемотрансфузия, объем инфузионной терапии был сопоставим в обеих группах.

Критериями включения были: наличие проникающего ранения живота, скопление крови в брюшной полости 200–500 мл. Критериями исключения: наличие кровопотери более 500 мл, наличие сочетанных и множественных повреждений.

Исследование тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза и реологии крови. Оценивались функциональная активность тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов определялась при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230», сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования стабилизированной крови. Суспензию отмытых тромбоцитов получали по методу H. Patcheke (1981) с изменениями [7]. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ. Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопро-пускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, суспензии отмытых тромбоцитов, помещенных в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 37 ºС и скорости перемешивания 800 об/мин [8].

Индукторами агрегации отмытых тромбоцитов были растительные лектины: конканава-лин А (Соn А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитогемагглютинин Р-РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл отмытых тромбоцитов после минутного термостатирования при 37 ºС добавляли Соn А, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл [9]. Лектины для настоящего исследования были выбраны с учетом их различной углеводной специфичности с целью наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов, опосредующих их агрегацию. Так, РНА-Р взаимодействует почти со всеми углеводными компонентами гликопротеиновых рецепторов, хотя преимущественно он связывается с участками b-D-галактозы. WGA специфически реагирует с N-ацетил-D-глюкозамином, N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой [10], Con А – с манозасодержащими участками [11].

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медикобиологического профиля. Обработка включала расчет медиан и верхних и нижних квартилей, а также определение достоверности различий (p) с использованием критерия Манна-Уитни для независимых групп и критерия Уилкоксона для зависимых. Для этой цели применяли персональный компьютер с пакетом прикладных программ «Statistica 6.0» и Excel (Microsoft, 2003).

Результаты и обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что при ранениях живота изменения агрегационной активности тромбоцитов зависели от характера ранения. Так, у раненых с колото-резанными ранениями агрегационная активность не изменялась и соответствовала данным, полученным в группе сравнения. В то же время у раненых с огнестрельными ранениями отмечается статистически достоверное увеличение всех показателей агрегатограммы. На третьи послеоперационные сутки, не зависимо от вида повреждения, отмечается незначительное, но статистически достоверное увеличение всех показателей агрегации тромбоцитов. При этом анализируемые показатели в группе раненых с ко-лото-резанными ранами увеличились на 0,5 раз по сравнению с данными группы сравнения, в группе раненых с огнестрельными ранениями – в 1,8 раз по сравнению с группой сравнения. На пятые послеоперационные сутки полученные данные в обеих исследуемых группах не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки. К седьмым послеоперационным суткам показатели, характеризующую агрегационную активность тромбоцитов у раненых с колото-резанными ранениями живота, полностью восстанавливались и соответствовали данным, полученным в группе сравнения. Однако в группе раненых с огнестрельными ранениями уменьшались, но оставались повышенными. Полное восстановление показателей агрегатограммы у раненых с огнестрельными ранениями живота происходило на десятые послеоперационные сутки.

При изучении функциональной активности гликопротеиновых мембран тромбоцитов, установлено, что индуцированных РНА-Р в дозе 32 мкг/мл, полученные в первые послеоперационные сутки у раненых с колото-резаной раной живота, не отличались от данных группы сравнения, в то же время у раненых с огнестрельным ранением отмечалось статистически достоверное увеличение всех показателей. Данные показатели были превышены в 0,3 раза по сравнению с данными группы сравнения. Из этого следует, что в первые послеоперационные сутки у раненых с огнестрельным ранением живота, сопровождающееся кровопотерей легкой степени, отмечается увеличение гликопротеиных рецепторов, несущих участки b-D-галактозы.

Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA в этой группе раненых, полученные в первые послеоперационные сутки, представлены в табл. 1.

При проведении анализа данных, представленных в табл. 1, видно, что у раненых с колото-резаной раной полученные результаты не отличались от группы сравнения. В то же время в группе пациентов с огнестрельным ранением отмечается статистически достоверное увеличение всех исследуемых показателей. Из этого следует, что у раненых этой группы происходит частичная активация участков рецепторов, содержащих N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты в гликопротеиновых рецепторах мембран тромбоцитов.

Таблица 1

Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, в группе с различными ранениями живота, полученные в первые послеоперационные сутки

Показатели	Результаты от вида ранения		Здоровые (n = 25)
	Огнестрельные (n = 35)	Колото-резаные (n = 25)
МСАТ, %	14,11 ± 0,1*	12,30 ± 0,1	12,26 ± 0,1
МСкАТ, %/мин.	9,06 ± 0,3*	7,03 ± 0,4	7,02 ± 0,2
ВДМСА, сек.	48,9 ± 0,4*	46,7 ± 0,2	46,6 ± 0,1
МРТА, отн. ед.	138 ± 0,1*	130,3 ± 0,1	130,4 ± 0,2
ВДМРТА, сек.	15,16 ± 0,1*	12,31 ± 0,2	12,26 ± 0,1
ВДНТА, сек.	9,09 ± 0,3*	7,02± 0,2	7,02 ± 0,2

Примечание: * – знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).

В табл. 2 представлены результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином Con A. Из этих данных видно, что в группе раненых с колото-резанными ранениями живота исследуемые показатели не отличались от данных группы сравнения. В то же время в группе пациентов с огнестрельными ранениями все показатели были статистически достоверно повышены. Из этого следует, что агрегационная активность тромбоцитов у раненых с огнестрельными ранениями живота повышается, в том числе и за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки маннозы.

Таблица 2

Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином Con A, в группе с различными ранениями живота, полученные в первые послеоперационные сутки

Показатели	Результаты от вида ранения		Здоровые (n = 25)
	Огнестрельные (n = 35)	Колото-резаные (n = 25)
МСАТ, %	8,2 ± 0,1*	7,3 ± 0,1	7,2 ± 0,1
МСкАТ, %/мин.	5,26 ± 0,3*	4,23 ± 0,4	4,22 ± 0,2
ВДМСА, сек.	46,9 ± 0,4*	44,7 ± 0,2	44,8 ± 0,1
МРТА, отн. ед.	157,2 ± 0,1*	151,3 ± 0,1	150,3 ± 0,2
ВДМРТА, сек.	8,6 ± 0,1*	7,3 ± 0,2	7,2 ± 0,1
ВДНТА, сек.	5,34 ± 0,3*	4,23 ± 0,2	4,22 ± 0,2

Примечание: * – знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).

На третьи послеоперационные сутки у раненых анализируемой группы отмечается увеличение всех показателей функциональной активности гликопротеиновых мембран тромбоцитов, индуцированных РНА-Р. При этом в группе пациентов с колото-резаной раной показатели увеличились в 1,5 раза, а в группе с огнестрельным ранением – в 2 раза.

При исследовании гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, установлено, что в обеих группах зарегистрировано повышение всех показателей гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA. При этом в группе раненых с огнестрельным ранением эти показатели значительно повышены, чем в группе с колото-резаными ранами (1,5 и 1,2 раза соответственно). Представленные данные свидетельствуют о том, что агрегационная активность тромбоцитов у раненых этой группы происходит, в том числе и за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, не- сущих участки N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Данные гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином ConA, на третьи послеоперационные сутки показывают, что у раненых с колото-резаными ранениями не изменялись и соответствовали результатам, полученным в группе сравнения. В группе раненых с огнестрельными ранениями они увеличивались и превышали показатели группы сравнения в 1,5 раза. Из этого следует, что увеличение агрегационной активности тромбоцитов в группе раненых с огнестрельным ранением живота происходит за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки маннозы. В то же время в группе раненых с колото-резаным ранением живота участки, несущие маннозу, не изменяются.

На пятые послеоперационные сутки в группе раненых с колото-резаной раной и огнестрельным ранением участки гликопротеиновых мембран тромбоцитов, индуцированных РНА-Р, не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки. Участки гликопротеиновых мембран тромбоцитов, индуцированных WGA, в группе раненых с колото-резаным ранением не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки; в группе раненых с огнестрельным ранением все исследуемые показатели уменьшались, но оставались повышенными по сравнению с данными группы сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, в группе с ранениями живота, полученные на пятые послеоперационные сутки

Показатели	Результаты от вида ранения		Здоровые (n = 25)
	Огнестрельные (n = 35)	Колото-резаные (n = 25)
МСАТ, %	14,11 ± 0,1*	14,30 ± 0,1*	12,26 ± 0,1
МСкАТ, %/мин.	10,06 ± 0,3*	9,03 ± 0,4*	7,02 ± 0,2
ВДМСА, сек.	49,9 ± 0,4*	48,7 ± 0,2*	46,6 ± 0,1
МРТА, отн. ед.	138 ± 0,1*	137,3 ± 0,1*	130,4 ± 0,2
ВДМРТА, сек.	17,16 ± 0,1*	16,31 ± 0,2*	12,26 ± 0,1
ВДНТА, сек.	9,09 ± 0,3*	9,02± 0,2*	7,02 ± 0,2

Примечание: * - знак достоверности различий по отношению к данным группы сравнения (p < 0,05).

Из этого можно сделать заключение, что уменьшение агрегационной активности тромбоцитов на пятые послеоперационные сутки происходит за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Показатели гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных Con A, в обеих исследуемых группах не изменялись и соответствовали данным, полученным на третьи послеоперационные сутки.

На седьмые послеоперационные сутки в группе раненых с колото-резаной раной зарегистрировано восстановление показателей гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных РНА-Р. Исследуемые показатели в группе с огнестрельным ранением не изменялись. Из этого следует, что в группе раненых с колото-резаной раной грудной клетки на седьмые послеоперационные сутки происходит восстановление агрегационной активности тромбоцитов, несущих участки b-D-галактозы. Результаты изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, индуцированных агглютинином WGA, на седьмые послеоперацион- ные сутки показывают, что все исследуемые показатели в группе раненых с колото-резаной раной также восстанавливались и соответствовали данным группы сравнения. В то же время в группе раненых с огнестрельным ранением существенных изменений не получено. Из этого можно сделать заключение, что в группе раненых с колото-резаной раной живота восстанавливаются участки гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

На десятые послеоперационные сутки существенных изменений в результатах изучения гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, у раненых с колото-резаными ранами живота получено не было, все результаты соответствовали данным, полученным на седьмые послеоперационные сутки. В группе раненых с огнестрельным ранением исследуемые показатели восстанавливались и соответствовали данным группы сравнения, т.е. происходило полное восстановление показателей агрегационной активности тромбоцитов за счет всех участков гликопротеиновых рецепторов.

Таким образом, проведенные результаты исследования показывают, что у раненых с ранением живота на изменения агрегационной активности тромбоцитов оказывает влияние характер ранения. Более выраженные изменения выявлены при огнестрельном ранении. Так, в этой группе изменения отмечаются с третьих послеоперационных суток, когда отмечается увеличение максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов, данные показатели восстанавливаются на пятые послеоперационные сутки. Изменение агрегационной активности тромбоцитов происходит за счет гликопротеиных рецепторов, несущих участки b-D-галактозы и маннозы. При колото-резаной ране живота происходит увеличение некоторых показателей агрегации тромбоцитов: максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости агрегации тромбоцитов и максимального размера тромбоцитарных агрегатов, начиная с третьих послеоперационных суток. Восстановление происходит к седьмым послеоперационным суткам. При этом агрегационная активность тромбоцитов увеличивается за счет гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, несущих участки N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты.

Вывод. В группе раненых с колото-резаными ранениями живота увеличения агрегационной активности тромбоцитов, начиная с третьих послеоперационных суток, происходит за счет активации рецепторов, несущих участки b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовую (сиаловую) кислоту. Восстановление данных рецепторов зарегистрировано на седьмые послеоперационные сутки. Изменения агреационной активности тромбоцитов в первые послеоперационные сутки у раненых с огнестрельными ранениями живота происходит за счет гликопротеиных рецепторов, несущих участки b-D-галактозы, N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовую (сиаловую) кислоту и маннозы. Полное восстановление изучаемых показателей выявлено на десятые послеоперационные сутки.