Особенности учебного процесса с использованием симуляторов в Самарском государственном медицинском университете

Беликова Ольга Викторовна, ассистент кафедры сестринского дела

Мунтян Ирина Александровна, ассистент кафедры сестринского дела без риска нанесения вреда пациенту. Тренажеры, имитирующие приближенные к естественным условиям возможности для практических действий, открывают новые горизонты для практической подготовки и оценки ее уровня у студентов [5]. В занятии на симуляторах приоритетом является именно учебная задача, в процессе которой допустим негативный исход медицинской помощи, чтобы обучающийся почувствовал всю меру своей ответственности. При этом симуляционное обучение не является панацеей и ни в коем случае не заменяет обучение «у постели больного» – обе технологии в современном образовательном процессе должны органично дополнять друг друга [7, 8].

В настоящее время в Самарском государственном медицинском университете в Центре симуляционного обучения (ЦСО) проводится разработка и внедрение методического и нормативного обеспечения образовательного процесса, формирование индивидуальной образовательной траектории, стандартизация оценочных критериев знаний и умений, обучающихся в системе непрерывного медицинского образования. Выпускник медицинского вуза обязан знать и уметь выполнять полный необходимый набор медицинских манипуляций. Симуляционное обучение, как обязательный компонент профессиональной подготовки, предоставляет каждому обучающемуся возможность выполнить профессиональную деятельность или ее элемент в соответствии с профессиональными стандартами и/или порядками (правилами) оказания медицинской помощи [1, 4].

В мире накоплен довольно большой опыт работы в области симуляции [1, 10]. Тем не менее, методика применения и оценки качества симуляционных технологий в медицине до сих пор неоднозначна. Остаются открытыми такие вопросы, как частота проведения занятий, методика обучения, модель симуляционного сценария, параметры оценки работы студента и т.д. [6, 11]. Методика приобретения навыков в условиях ЦСО проводится по принципу от простого к сложному. Для правильного функционирования симуляционного обучения необходима интеграция симуляционного обучения в действующую систему профессионального образования на всех уровнях [12], поэтому вся работа по формированию и контролю уровня теоретической подготовки студентов ведется смежными кафедрами, а симуляционный центр использует 2 уровня работы в процессе обучения вновь приобретаемым и актуализации уже имеющихся навыков:

• •    базовые (простые) занятия, подразумевают отработку отдельной манипуляции в строгом соответствии с алгоритмом;

• •    комплексные занятия в условиях моделирования профессиональной среды с использованием навыков, полученных на базовых занятиях в качестве инструментов для решения клинической задачи.

Для формирования каждого практического умения, определенного программой, разрабатываются методические рекомендации со следующей структурой:

• -    определения, цель и сущность выполняемого действия, показания, противопоказания;

• -    материальное оснащение;

• -    последовательность операций в выполнении действия - алгоритм действия с объяснениями и ссылками на современные стандарты оказания медицинских услуг.

Весь учебный процесс в ЦСО осуществляют преподаватели кафедр, обязательно прошедшие специальный инструктаж и/или обучение по особенностям проведения симуляционного обучения. Занятия в центре начинаются с исходного тестирования, которое длится не более 10 минут и выявляет уровень подготовки студентов по тематике занятия. Это помогает педагогу оценить общий уровень подготовки студентов, выявить наиболее проблемные вопросы и скорректировать проведение брифинга. Брифинг является важной частью занятия. Педагог излагает теорию разбираемых состояний и заболеваний, методы диагностики и лечения, а также патофизиологическую основу действий студента. Длительность брифинга варьирует от 2040 минут и зависит от подготовленности студентов и сложности темы. Этот вид обучения соответствует I уровню реалистичности.

Далее студентов знакомят с симуляционным оборудованием, рассказывают о принципах его работы, демонстрируют имеющиеся в их распоряжении расходные материалы и медицинское оборудование, которые могут потребоваться им в процессе работы.

Третий этап занятия посвящен непосредственному симуляционному обучению. Освоение практических навыков независимо от сложности навыка проводится по следующей схеме:

• 1.    Изучение общего процесса выполнения манипуляции.

• 2.    Определение этапов выполнения манипуляции.

• 3.    Установка последовательности этапов.

• 4.    Выделение главных этапов, необходимых для выполнения манипуляции.

• 5.    Усвоение студентами каждого действия каждого этапа.

• 6.    Выделение часто встречающихся серьезных ошибок.

• 7.    Разработка методов, снижающих частоту ошибок.

Включение в программу освоения навыков контроля качества выполнения практических умений позволяет за короткий промежуток времени определить возможные трудности усвоения материала каждым студентом. В процессе тренинга происходит отработка манипуляционных навыков на фантомах и манекенах II-III уровня реалистичности. Педагог демонстрирует правильную технику выполнения манипуляции и далее контролирует воспроизведения действий студентом. После усвоения одного навыка, переходят к следующему. Если манипуляция требует наличия двух исполнителей, например, СЛР, то при выполнении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания двумя студентами идет отработка азов командной работы.

Непосредственно после окончания этапа симуляционного тренинга проводится дебрифинг, т.е. анализ учебного процесса, в том числе и на основании серии вопросов, которые задает преподаватель. Его структура построена так, чтобы студенты сконцентрировались на ключевых вопросах и определили причинно-следственную связь событий. Кроме того, работа центра зависит не только от набора оборудования, но и от организации процесса обучения. Особенно важным является структура занятия, которая определяется профессорско-преподавательским составом согласно утвержденным программам. Здесь очень многое зависит от личного отношения педагогов к симуляционным методикам обучения.

Первые важные шаги в этом направлении уже сделаны, и симуляционное обучение становится этапом практической подготовки врачей. Важно определить, на каком этапе реализации программ обучения, какие симуляторы надлежит использовать [3, 9]. Начинать обучение на I курсе сразу на сложных симуляторах-комплексах нецелесообразно и сложно для восприятия обучающимися. Наиболее оправданной оказывается реализация принципа «от простого - к сложному», начиная обучение от простых манипуляций, заканчивая отработкой действий в имитированных клинических ситуациях. В возрастающей сложности сегодня используются следующие виды учебных пособий: анатомические модели, схематические манекены, электронные учебники, фантомы-тренажеры практических навыков, низкореалистичные манекены, роботы симуляторы пациента, виртуальные палаты интенсивной терапии.

В ЦСО в классах: «уход за больными терапевтического профиля» и «первичная реанимации» студенты I-II курсов отрабатывают практические навыки по уходу за больными и первичную сердечно-легочную реанимацию. Эталоном соответствия для любой медицинской манипуляции является идеальное выполнение, при котором за «х»

секунд выполняются все необходимые действия, и достигается абсолютный результат этой манипуляции. При этом должны быть соблюдены все требования к обеспечению безопасности медицинского работника, пациента и окружающей среды, а также требования этики и деонтологии.

Студенты III-IV курсов в ЦСО в классе «отработка диагностических навыков» осваивают практические навыки по физикальному и инструментальному обследованию больных. Среди манипуляций, доступных в процессе симуляционного обучения, можно выделить следующие:

• 1.    Дыхательная система: установка воздуховода, ларингеальной маски, комбинированной трубки, интубация трахеи и раздельная интубация бронхов, коникотомия, трахеостомия, дренирование плевральной полости, аускультация легких.

• 2.    Сердечно-сосудистая система: пальпация пульса на крупных артериях, наружная кардиостимуляция, аускультация сердца.

• 3.    Желудочно-кишечный тракт: постановка желудочного зонда.

• 4.    Мочевыделительная система: катетеризация мочевого пузыря.

Для объективизации оценки за 100% принимается «идеальный» вариант выполнения манипуляции, а за 0% – ее невыполнение или неудачный вариант выполнения. В процентах также может оцениваться не все упражнение целиком, а отдельные элементы его выполнения (длительность, точность).

Для студентов V-VI курсов в ЦСО возможно изучение и отработка оказания медицинской помощи при различной патологии в классах «отработка хирургических навыков», «акушерство и гинекология», «анестезиология и реанимация», «реанимация новорожденных».

Международные исследования показывают, что практические навыки теряются довольно быстро, причем значительно быстрее, чем теоретическая подготовка [13]. Поэтому во время обучения необходимо создавать ситуации, не имеющие однозначного решения, обучать клиническому мышлению, а вот во время экзаменов студентов VI курса аттестовывать на соответствие тому, что уже однозначно и понятно в том деле, которому обучают, что одинаково воспринимается всеми специалистами, что закреплено в клинических стандартах и имеет доказательную базу. И внедрение системы симуляционного обучения в сфере здравоохранения позволяет использовать его для объективной оценки уровня практического мастерства. Прежде чем допустить к самостоятельной деятельности в клинике либо к выполнению той или вновь освоенной манипуляции, необходимо быть уверенным в способности выпускника, по меньшей мере, не навредить пациенту.

В ЦСО для снижения субъективизма экзаменационной оценки используется несколько приемов:

• 1.    Структуризация оценки – манипуляции структурируются по отдельным этапам. Чтобы получить представление об уровне компетентности претендента по данному навыку, оценивается

• 2.    Групповая оценка – оценка выполнения ведется группой экспертов. Даже наличие структурной оценки не избавляет ее от субъективности мнения конкретного эксперта, что можно нивелировать увеличением числа экзаменаторов.

• 3.    Использование объективных параметров, которые можно измерить с помощью инструментальных методов (частота и степень компрессии грудной клетки и т.п.).

каждый элементарный этап навыка. Оценка этапа производится по системе зачёт/незачёт. Т.е. при выполнении данного элемента претендент получает «+», при невыполнении «-». Кроме того навыки, которые выполняются на тренажерах без системы регистрации параметров выполнения, можно оценивать только с использованием листов экспертного контроля.

В результате создается система, где мнение отдельных экспертов сводится к нулю, а при разработке листа экспертного контроля учитывается только коллективное мнение экспертов, и в нем четко и недвусмысленно описывается, что должен демонстрировать студент на основе утвержденных стандартов (правил).

Выводы и рекомендации. Симуляция представляет собой сравнительно новый способ обучения, весьма востребованный студентами всех курсов и очень эффективный в отношении приобретения и применения навыков и умений. Для максимально продуктивного обучения стандартам оказания медицинской помощи, разработана симуляционная техника, позволяющая обучать студентов от отдельных практических навыков до отработки сложных сценариев. Как и любая другая новая технология, она ещё не полностью раскрыла свой потенциал, но уже сейчас представляется нам весьма значимым явлением в современном медицинском образовании.

Оценка практических навыков выпускника с привлечением симуляционных технологий позволяет сделать заключение не только о качестве отдельных манипуляций, но и о тактике врача в конкретной ситуации, его манере взаимодействия с другими участниками команды, а также об эффективности примененных методологий обучения. Важнейшими преимуществами симуляционных технологий являются:

• •    обучение без вреда пациенту и объективная оценка достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста;

• •    привлечение студентов к обучению в реалистичной среде;

• •    возможность познакомиться с выполнением трудных или болезненных процедур, прежде чем перейти к реальному пациенту, что позволяет снизить стресс во время обучения, а также научить уважать фундаментальные этические принципы медицины;

• •    способность контролировать процесс за счет последовательных повторений манипуляций;

• •    неограниченное число возможных повторов тренируемого навыка;

• •    непрерывное совершенствование навыка, работа над ошибками.