Особенности ультразвуковой флоуметрии коронарных шунтов у пациентов после множественных чрескожных коронарных вмешательств

Коронарное шунтирование (КШ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются основными методами реваскуляризации миокарда. Известно, что при многососудистом поражении коронарных артерий, особенно при высоком балле SYNTAX score (≥ 32) выбор в пользу коронарного шунтирования представляется наиболее предпочтительным вариантом, так как ЧКВ у таких пациентов сопряжены с наиболее высокой частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1].

Однако в настоящее время значительно увеличилось количество чрескожных коронарных процедур. В неко- торых случаях баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий являются вынужденными мерами при остром инфаркте миокарда, которые выполняются с целью немедленного восстановления кровотока в ин-фаркт-связанной коронарной артерии при многососудистом поражении [1].

В некоторых клиниках выполняется большое количество этапных и повторных ЧКВ с множественной установкой стентов у пациентов с многососудистым поражением даже со стабильной ишемической болезнью сердца [2, 3]. Таким образом, в настоящее время на операцию КШ достаточно часто попадают пациенты, имеющие в анамнезе более двух установленных стентов [2, 3].

Следует иметь в виду, что фоновое состояние коронарных артерий и дистального русла после ЧКВ значительно отличается от статуса интактного коронарного бассейна. В современной литературе существуют данные о случаях диспластичных изменений коронарных артерий после ЧКВ, что может стать причиной трофических нарушений и хрупкости сосудистой стенки [4]. Доказано, что ЧКВ демонстрирует развитие таких вазомоторных дисфункций, как угнетение эндотелий-зависимой вазодилатации с последующим увеличением эндотелин-индуци-рованной вазоконстрикции и нарушением эндотелий-не-зависимой вазодилатации [5]. Эти процессы могут влиять на непосредственную функциональность коронарных шунтов и повышать риски неблагоприятных результатов операции, несмотря на полную реваскуляризацию миокарда при КШ [5].

В связи с этим особенно актуальна диагностика состоятельности коронарных шунтов сразу же после их формирования во время операции. Наиболее простым и информативным методом диагностики функциональности шунтов в настоящее время является определение транзитного времени потока по шунтам согласно современным рекомендациям по реваскуляризации миокарда (класс рекомендации 1, уровень доказательности С) [1].

Цель работы: оценка функции коронарных шунтов при реваскуляризации миокарда с использованием метода ультразвуковой флоуметрии у пациентов, имеющих и не имеющих в анамнезе множественные ЧКВ.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 47 пациентов, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования. Общее количество сформированных коронарных шунтов составило 145. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (группа ЧКВ) были включены пациенты после множественных предшествующих ЧКВ ( n = 25; 74 коронарных шунта), 2-ю группу (без ЧКВ) составили пациенты без предшествующих ЧКВ ( n = 22; 71 коронарный шунт). В 1-й группе все ЧКВ были выполнены в плановом порядке, где показатель среднего количества стентов на пациента оказался 2,7 единиц. Пациенты из обеих групп были сопоставимы по основной и сопутствующей патологии (табл. 1).

Все операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». У всех пациентов использовали внутреннюю грудную артерию для шунтирования передней нисходящей артерии и аутовену для шунтирования других коронарных артерий. При проведении КШ придерживались стратегии полной реваскуляризации миокарда.

Всем пациентам интраоперационно было выполнено измерение транзитного времени потока по коронарным шунтам с помощью системы VeriQ (Medistim, Норвегия). Измерения проводились сразу после отключения от аппарата искусственного кровообращения. Оценивалась средняя объемная скорость кровотока (мл/мин), пульса-тивный индекс (ед.) и диастолическое наполнение (%). Измерения выполнялись на фоне стабильной гемодинамики при значениях среднего артериального давления 80 мм рт. ст. с помощью датчиков 3–4 мм в зависимости от диаметра измеряемого шунта.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Table 1 . Patient characteristics

Параметры Parameters	1-я группа (ЧКВ) PCI	2-я группа (без ЧКВ) Without PCI
Количество пациентов (шунтов) Number of patients (bypasses)	25 (74 шунта)	22 (71 шунт)
Возраст, лет Age, years	62,1 ± 7,0	65,4 ± 6,0
Мужчины, n (%) Men, n (%)	18 (72)	21 (68)
Среднее количество шунтов на пациента Average number of shunts per patient	3,7	3,2
Фракция выброса левого желудочка, % Left ventricular ejection fraction, %	65 ± 11,3	64 ± 9,2
Сахарный диабет, n (%) Diabetes mellitus, n (%)	8 (33)	7 (31,8)
Гипертоническая болезнь, n (%) Hypertension, n (%)	13 (52)	11 (50)
Стенокардия напряжения, n (%) Angina pectoris, n (%) Класс 1 Class 1 Класс 2 Class 2 Класс 3 Class 3 Класс 4 Class 4	2 (8) 5 (20) 17 (68) 1 (4)	2 (9) 4 (18,8) 14 (63) 2 (9)
ХОБЛ, n (%) COPD, n (%)	3 (12)	2 (9)
Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) Cerebrovascular accident, n (%)	2 (8)	2 (9)
Syntax score	24 ± 3,2	25 ± 2,4

Примечание: ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Note: PCI – percutaneous coronary interventions, COPD – chronic obstructive pulmonary disease.

Статистическую обработку данных проводили в программе STATISTICA 10.0. Нормальность распределения количественных показателей проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Показатели, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описаны с помощью среднего значения ( M ) и стандартного отклонения ( SD ). Категориальные показатели представлены абсолютной и относительной (в %) частотой встречаемости. Для проверки статистической значимости различий количественных показателей в сравниваемых группах использовали t -критерий Стьюдента для независимых групп. Для сравнения категориальных переменных применяли точный критерий Фишера и критерий χ ² . Пороговый уровень статистической значимости при проверке гипотез составлял p = 0,05.

Результаты

У пациентов после множественных ЧКВ был отмечен значимо низкий показатель средней объемной скорости кровотока по сравнению с пациентами без ЧКВ (29,5 ± 8,3 и 48,2 ± 11,6 мл/мин, p = 0,0001). Также зарегистрировано более низкое диастолическое наполнение шунтов у пациентов группы ЧКВ против пациентов группы без ЧКВ (55,2 ± 8,2 и 71,9 ± 7,1%, p = 0,0001). В обеих группах не было установлено разницы по пульсативному индексу (2,4 ± 1,03 и 2,2 ± 0,48 единиц, p = 0,98) (табл. 2, 3).

В группе пациентов с ЧКВ было 2(2,7%) случая ревизии дистального анастомоза по поводу высокого пульса-тивного индекса и низкой объемной скорости кровотока (6 единиц, 9 мл/мин и 8 единиц, 11 мл/мин). Во 2-й группе ревизии анастомозов не требовалось.

Таблица 2. Параметры интраоперационной ультразвуковой флоуметрии для обеих групп

Table 2. Parameters of intraoperative ultrasonic flowmetry for both groups

Статистика группы

Group statistics

Параметры Parameters	Группа Group	Количество Number	Среднее Average	Стандартное отклонение Standard deviation	Стандартная ошибка среднего Standard average error
ОСК, мл/мин MGF, ml/min	1	73	29,466	8,3883	0,9818
	2	71	48,296	11,6157	1,3785
ПИ, PI (ед.)	1	73	2,440	1,0393	0,1216
	2	71	2,214	0,4812	0,0571
ДН, DF (%)	1	73	55,274	8,2264	0,9628
	2	71	71,915	7,1048	0,8432

Примечание: 1-я группа – параметры флоуметрии шунтов на коронарных артериях после ЧКВ, 2-я группа – параметры флоуметрии шунтов на коронарных артериях без ЧКВ, ОСК – средняя объемная скорость кровотока, ПИ – пульсативный индекс, ДН – диастолическое наполнение.

Note: group 1 – bypass flowmetry parameters on coronary arteries after PCI, group 2 – bypass flowmetry parameters on coronary arteries without PCI, MGF – mean graft flow, PI – pulsatility index, DF – diastolic filling.

Таблица 3. Сравнение двух групп по t -критерию Стьюдента

Table 3 . Comparison of two groups by Student’s t -test

Показатели Indicator	Уровень значимости р-v alue (two-sided)	Разность средних Difference in average	Стандартная ошибка разности SE of the difference	95% ДИ для разности 95% CI for difference
				Нижняя Lower	Верхняя Upper
ОСК, мл/мин MGF, ml/min	0,000	–18,8300	1,6850	–22,1609	–15,4991
ПИ, ед. PI, un.	0,098	0,2256	0,1356	–0,0424	0,4937
ДН, % DF, %	0,000	–16,6415	1,2825	–19,1767	–14,1064

Примечание: ОСК – средняя объемная скорость кровотока, ПИ – пульсативный индекс, ДН – диастолическое наполнение.

Note: MGF – mean graft flow, PI – pulsatility index, DF – diastolic filling.

Обсуждение

Основной целью реваскуляризации миокарда является устранения клиники стенокардии, снижения функционального класса сердечной недостаточности и увеличение выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца на максимально долгосрочный период [1]. В зависимости от конкретной ситуации пациенты с поражением коронарного русла нуждаются в различных методах реваскуляризации. Выбор метода должен учитывать клиническую картину и степень поражения коронарного русла. При этом абсолютно ясно, что полная реваскуляризация миокарда показывает наилучшие клинические исходы у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий [6]. По данным базы данных Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database), около 28,9% пациентов, направляемых на операцию КШ, уже имеют в анамнезе различные ЧКВ [3].

Согласно литературным данным, ранняя несостоятельность коронарных шунтов отмечается в 15% случаев и проявляется выраженной гемодинамической нестабильностью [7, 8]. Именно поэтому интраоперационная диагностика функциональности коронарных шунтов является важной задачей, определяющей качество операций по реваскуляризации миокарда [1]. Определение транзитного времени потока по шунтам является ультразвуковым методом исследования, и многие авторы доказали преимущество этого способа перед ранее существовавшими [5, 6]. Низкая функциональность коро- нарных шунтов, по данным флоуметрии, сопровождается высокой частотой таких неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, как инфаркты миокарда и повторные реваскуляризации уже в ближайшем послеоперационном периоде.

Точных рекомендаций по количественной оценке объемной скорости кровотока по коронарным шунтам в настоящее время не существует. Разные исследователи сообщают свои количественные данные, на которые предлагают ориентироваться [1]. Большинство авторов сходятся во мнении, что для долгосрочной функциональности коронарных шунтов объемная скорость кровотока должна быть более 15–20 мл/мин, пульсативный индекс должен составлять не более 5 единиц, а диастолическое наполнение должно быть выше 50% [9, 10].

В нашей работе был отмечен значимо более низкий показатель средней объемной скорости кровотока и более низкое диастолическое наполнение коронарных шунтов в группе пациентов, перенесших ЧКВ. Также в группе пациентов после множественных ЧКВ в 2 случаях потребовалась ревизия дистальных анастомозов, что составило 2,7% случаев реконструкций дистальных анастомозов. Все это косвенно указывает на значительную редукцию коронарного русла после множественных ЧКВ.

ЧКВ не является для пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий абсолютно безопасной процедурой. Явления и негативные эффекты, сопровождающие ЧКВ, как то микроповреждение сосудистой стенки, воспалительная реакция, гиперплазия интимы локально в месте имплантации стентов и за пределами манипуляций, коронарная микрообструкция, окклюзия боковых ветвей с нарушением коллатерального кровотока и редуцирующее дистальное русло, способны инициировать диффузное поражение коронарных артерий и вазомоторные дисфункции [4, 5, 11–13]. Это, безусловно, оказывает влияние на результаты ЧКВ на различных этапах наблюдения и может негативно влиять на результаты КШ, которое может потребоваться пациенту в будущем вследствие изменений объемных и скоростных харак- теристик по коронарным шунтам, приводящих к их дисфункции [14, 15].

Заключение

Предшествующие ЧКВ могут являться компрометирующими факторами для состояния коронарного русла, что снижает функциональный статус коронарных шунтов и может увеличивать периоперационный риск хирургической реваскуляризации миокарда.