Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцами на матке в областном перинатальном центре №3 в городе Туркестан

Использование операции кесарева сечения позволило существенно снизить показатели материнской смертности, но несмотря на это, степень риска для здоровья женщин остается в 12 раз выше, чем роды через естественные пути. Поэтому операция кесарева сечение, как и другие хирургические операции, делается строго по показаниям. По последним данным ВОЗ среди показаний к операции кесарева сечения на первом месте стоит рубец на матке [1,3].

В некоторых клиниках до 25% рожениц, перенесших ранее операцию операцию кесарева сечения, повторно рожают сами. Впрочем, и в России такие роды уже проводятся, например, в Московском областном научноисследовательском институте акушерства и гинекологш (МОНИАГ), в Московском областном центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). В ЦПСиР 2000 году 11% пациенток с рубцом на матке родили сами! [2].

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условии, которые являются критериями отбора для таких родов, а именно:

• •    Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;

• •    Отсутсвие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;

• •    Неосложненное течение послеоперационного периода;

• •    Предложение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследовании);

• •    Локализация плаценты вне рубца на матке;

• •    Правильное головное предлежание плода;

• •    Соответствие размеров таза матери и головки плода;

• •    Возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя. Кроме того, необходимо письменно удостоверенное согласие женщины на роды через естественные родовые пути. Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно [4].

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательный контроль состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раза на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура ее передней стенки. Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56-76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30-35% [2].

В таблице № 1 представлены показатели родов перинатального центра №3 г.Туркестан.

В перинатальном центре №3 г.Туркестан за последние три года частота операции кесарево сечение составила 4,6-19,2%, а по Казахстану - 12-13%. Повышение общего числа родов отмечено 2015 году в сравнении с 2017 годом на 19,2%.

Показаниями к операции кесарево сечение были несостоятельный рубец на матке - 23,2%; тяжелый гестоз - 20,4%; преждевременная отслойка плаценты на фоне гестоза - 8,6%; упорная слабость родовой деятельности -9%; первородящая старшего возраста и сочетанные показания -12,4%.

Проведенный анализ историй родов 1138 женщин с рубцами на матке, родивших самостоятельно, показал, что интергенетический интервал составляет 2,4±0,75 года, а средний возраст родивших женщин составил 28±2,6 года. Результаты УЗИ нижнего маточного сегмента показали, что толщина рубца на матке составила 5,6±0,6 мм. Кровопотеря в послеродовом и раннем послеродовом периоде составила: у родивших через естественные родовые пути 200+50 мл, после повторного кесарева сечения 600-800 мл. Все самостоятельные роды закончились рождением здорового новорожденного (оценка по Апгар 7-8 баллов). У рожениц и новорожденных в родовом и послеродовом периоде осложнения не наблюдались. Родильниц на 3-4 день выписались из роддома.

Таким образом, каждая последующая операция ухудшает прогнозы и увеличивает число осложнений. Учитывая это, при наличии всех благоприятных условий врачами перинатального центра №3 г.Туркестан предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.