Особенности ведения пожилых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: анализ факторов риска, диагностика и тактика лечения

На протяжении многих лет летальность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает лидирующее место в структуре общей смертности. Согласно статистическим данным, в России в 2020 г. от ишемической болезни сердца умерли 508,6 тыс. человек [1]. В свою очередь, основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний является острый коронарный синдром (ОКС). За последние годы наблюдается увеличение доли пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) в структуре ОКС [2–4]. Вероятно, это связано с развитием диагностических подходов в выявлении ОКС. И как результат, отмечается увеличение продолжительности жизни, характеризующейся наличием сопутствующей патологии наряду с ОКС.

Согласно действующим руководствам Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению больных с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) (2020), в отношении пациентов старшей возрастной группы рекомендовано применять те же стратегии диагностики и инвазивного лечения, что и у молодых. Тем не менее наличие коморбидного фона у этой когорты пациентов не всегда позволяет рутинно применять данные подходы в клинической практике.

Цель представленного обзора: анализ современных литературных данных, касающихся стратегии лечения пациентов с ИМбпST пожилого и старческого возраста. В статье также рассмотрено влияние инвазивной и/или консервативной стратегии на краткосрочный и долгосрочный прогноз у данной группы пациентов.

Актуальность

Согласно возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения, возраст 60–75 лет считается пожилым, 75–90 лет – старческим, а лица в возрасте 90 лет и старше являются долгожителями [5]. Улучшение понимания патогенеза заболеваний, внедрение современных методов диагностики и лечения позволили увеличить продолжительность и качество жизни населения. По данным экспертов, уже к 2050 г. доля лиц старше 60 лет увеличится почти вдвое (с 11 до 22%), а численность населения старше 80 лет – почти в 4 раза [6].

Пациенты пожилого и старческого возраста чаще имеют коморбидный фон, характеризующийся наличием сопутствующих патологий, непосредственно влияющих на исход заболевания. Помимо этого, у данной когорты пациентов значительно чаще регистрируется блокада левой ножки пучка Гиса (33,8 против 5% у пациентов ≤ 65лет) и изменения сегмента ST, не обусловленные ОКС, что в сочетании с атипичной клинической картиной ОКС часто приводит к несвоевременной реваскуляризации. Так, например, пациентам > 80 лет с ИМбпST селективную коронарографию выполняют значительно реже в сравнении с пациентами более молодого возраста (38 против 78% соответственно) [7–9]. Кроме того, среднее время от начала симптомов до госпитализации пациентов ≥ 75 лет в реальной клинической практике значительно больше, чем в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ): 4,7 против 2,1 ч [8]. Помимо перечисленных факторов причина несвоевременной реваскуляризации, вероятно, обусловлена более тяжелым поражением коронарного русла, высокой частотой сопутствующей патологии и, как результат, более тяжелым течением заболевания в старческом возрасте, в частности, значительно частым развитием острой сердечной недостаточности. Таким образом, несмотря на применение современных методов реваскуляризации, летальность при ОКС у пациентов пожилого и старческого возраста остается значительно выше, чем у более молодых пациентов.

Влияние коморбидного состояния на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов пожилого и старческого возраста

Как правило, пациенты с ИМбпST чаще всего представлены лицами пожилого возраста, имеющими больше сопутствующих заболеваний в сравнении с лицами более молодого возраста. Например, частота встречаемости гипертонической болезни составляет более чем 81% случаев, сахарного диабета (СД) II типа – более 31% случаев, фибрилляции предсердий (ФП) – 16%, хронической болезни почек (ХБП) – от 7 до 42% случаев [10–12].

Клиническая картина ОКС, особенно ИМбпST и нестабильной стенокардии, весьма скудная. Это обусловлено тем, что пациенты пожилого и старческого возраста чаще имеют измененное восприятие боли и/или повышенный болевой порог, обусловленный сопутствующей патологией (коморбидностью), прежде всего СД II типа, когнитивными нарушениями и старческой астенией (хрупкостью), что приводит к частому атипичному проявлению ОКС, которая сопряжена с худшим исходом [13, 14]. L.P. Fried и соавт. описывают старческую астению, как биологический синдром, характеризующийся снижением резерва и резистентности к стрессовым факторам, результатом которого является уязвимость организма к развитию неблагоприятных событий [15]. Частота распространенности старческой астении варьируется от 27 до 34% [16]. N. Ekerstad и соавт. изучали влияние старческой астении у 307 пациентов ≥ 75 лет. Пациенты были разделены на две группы: пациенты без астении (n = 158) и пациенты с астенией (n = 149). Первичная конечная точка (смерть от всех причин, повторный ИМ, повторная реваскуляризация, большое кровотечение, инсульт или транзиторная ишемическая атака) была зарегистрирована у 27,2% в первой группе и у 45,6% во второй группе (р = 0,001). Помимо этого, старческая астения была ассоциирована с высоким уровнем внутригоспитальной летальности (1,9 против 10,1%, p = 0,003) [13]. Аналогичные результаты были получены и в отдаленном периоде (1 год) наблюдения [17].

J. Sanchis (2019 г.) и соавт. изучали влияние комор-бидности на исход заболевания у 920 пациентов (возраст ≥ 65 лет) с ОКС (ИМбпST) [18]. В этом исследовании авторы использовали индекс Карлсона для определения степени коморбидности пациентов, который включает следующие группы заболеваний: ХБП – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (CKD-EPI – Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) < 60 мл/мин/1,73м²), СД, атеросклероз периферических артерий (АПА), цереброваскулярные заболевания (с или без стойких неврологических дефицитов), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), деменция, злокачественные новообразования (с или без метастазирования), печеночная недостаточность, пептическая язва и ревматизм. Также авторы включили в этот список анемию тяжелой степени (уровень гемоглобина (Hb) < 11 г/дл) как фактор риска неблагоприятных событий, учитывая высокую распространенность анемии и влияние на показатели 1-годичной летальности при ОКС [19–21]. В данном исследовании авторы продемонстрировали, что основными факторами неблагоприятных событий в отдаленном периоде наблюдения были ХБП, СД, АПА, цереброваскулярные заболевания, тяжелая анемия и ХОБЛ. Также сообщалось, что риск смерти от всех причин в течение 1 года был значительно выше у пациентов, которые имели 3 и более вышеперечисленных сопутствующих патологии, и составлял 27% (отношение рисков (HR) = 1,90; 95% доверительный интервал (CI): 1,20– 3,03; р = 0,006) при наличии 2 – 16% (отношение рисков (HR) = 1,29; 95% доверительный интервал (CI): 0,81–2,04; p = 0,30), а при наличии 0–1 – 7,6% случаев. Таким образом, авторы продемонстрировали, что старческая астения и коморбидность являются независимыми предикторами развития неблагоприятных событий в краткосрочном и долгосрочном периоде наблюдения у пациентов с ИМбпST [18].

Кроме того, данные 6-месячных наблюдений проспективного когортного исследования SILVER-AMI, которое включало 3006 пациентов (средний возраст – 81,5 лет) с ОКС, продемонстрировали, что частота повторных госпитализаций от сердечно-сосудистых заболеваний составляла 58,7% случаев. При этом статистически значимыми факторами повторных госпитализаций в этом исследовании были ХСН и ХОБЛ в анамнезе (отношение шансов (OR) = 1,85; 95% доверительный интервал (CI):

1,46–2,34) и отношение шансов (OR) = 1,54; 95% доверительный интервал (CI): 1,16–2,04) соответственно [22].

Ишемический и геморрагический риск у пациентов пожилого и старческого возраста

Известно, что пациенты пожилого и старческого возраста имеют высокий риск геморрагических и ишемических событий после чрескожного вмешательства (ЧКВ) [23].

Недавние исследования продемонстрировали, что риск геморрагических событий значительно увеличивается в старческом возрасте и способствует повышению частоты летальных исходов, длительности пребывания в стационаре и стоимости лечения [24, 25]. Ввиду этих причин оценка риска геморрагических событий играет ключевую роль в лечении пожилых пациентов с ОКС. Кроме того, по некоторым данным среди лиц пожилого возраста самой частой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы является ФП, которая является показанием к назначению оральных антикоагулянтов и сопряжена с увеличением геморрагических событий после ЧКВ. По данным регистра от 2010 г., частота ФП в Европе среди лиц старше 55 лет составляла 9 млн, а в 2060 г. эксперты ожидают увеличение данного показателя до 14 млн [26, 27]. Следовательно, в случае развития ОКС у данной когорты пациентов существенно увеличивается риск геморрагических осложнений после выполнения ЧКВ и назначения тройной антитромбоцитарной терапии.

С другой стороны, диффузные и кальцинированные поражения коронарных артерий, а также наличие такой сопутствующей патологии, как СД II типа и ХБП, увеличивают риск ишемических событий в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим необходимо тщательно оценить пользу от проводимого ЧКВ для уменьшения частоты как геморрагических, так и ишемических событий. С целью уменьшения частоты этих событий целесообразно применять такие шкалы риска, как HAS-BLED, CRUSADE, ACTION, ACUITY-HORIZONS, PRECISE-DAPT и другие, которые были разработаны для определения оптимальной тактики лечения для конкретного пациента и для оптимизации двойной и/или тройной антитромбо-цитарной терапии после ЧКВ.

Помимо перечисленных факторов, в старческом возрасте наблюдается повышение концентрации некоторых факторов свертывающей системы крови, таких как фибриноген, VII, VIII, IX, X и XII факторы, фактор фон Виллебранда и др. [28–30]. Эти изменения системы гемостаза увеличивают не только риск сердечно-сосудистых событий, но и приводят к когнитивным расстройствам [31]. Также сообщалось, что у пожилых людей отмечается повышение уровня различных маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок и интерлейкин-6 [32]. В некоторых исследованиях была продемонстрирована роль высокого уровня С-реактивного белка как независимого предиктора неблагоприятных событий у пациентов с ОКС, в частности больших кровотечений после ЧКВ [33, 34].

Таким образом, стратификация риска ишемических и геморрагических событий является актуальной проблемой в клинической практике. Учитывая вышеперечисленные факторы, рутинное применение радиального доступа для коронарных интервенций и сокращение продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии с применением ультратонких стентов последнего поколения способствуют снижению риска больших кровотечений в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдений [35, 36].

Роль инвазивной и консервативной стратегии при лечении пациентов с ИМбпST

Несомненно, первичное ЧКВ является стратегией по умолчанию при ОКСпST. Оно позволяет значительно снизить частоту летального исхода, а также риск развития таких осложнений острого ИМ, как острая сердечная недостаточность или кардиогенный шок, жизнеугрожающая аритмия, разрыв стенки левого желудочка, разрыв хорд митрального клапана и др.

Несмотря на получаемую пользу от ЧКВ, тактика ведения пациентов с ИМбпST пожилого и старческого возраста до сих пор остается дискутабельной ввиду отсутствия обширной доказательной базы. Это связано с тем, что доля этих пациентов в РКИ, как правило, незначительна для определения оптимальной тактики ведения и составляет не более 20% от общего числа исследуемых [37]. Следовательно, выбор тактики лечения зависит от множества факторов, прежде всего наличия сопутствующих заболеваний, которые влияют на исход выбранной стратегии лечения.

В большинстве исследований было показано, что пожилые пациенты с ОКС имели высокий уровень внутриго-спитальных осложнений и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [38–40]. Вероятно, это связано с тем, что у этих пациентов чаще отмечается кальцинированное поражение коронарных артерий (до 46%), многососудистое поражение (от 22 до 58,3%), поражение ствола левой коронарной артерии (18%), эндотелиальная дисфункция, низкая эластичность коронарных артерий и нарушение регенеративной способности клеток организма, которые влияют на отдаленный прогноз после реваскуляризации [35, 41–44].

В исследовании P. Guedeney и соавт. сообщалось, что наличие кальциноза коронарных артерий является независимым предиктором неблагоприятных событий [45, 46]. Это объясняется тем, что кальциноз влияет на податливость стенок коронарных артерий, препятствует адекватной подготовке атеросклеротической бляшки к имплантации стента, а также увеличивает риск возникновения диссекции коронарных артерий и мальпозиции стента, тем самым увеличивая риск развития тромбоза и/или рестеноза в отдаленном периоде. Следовательно, реваскуляризацию целесообразно выполнить, когда ожидаемая польза превышает риск операции, однако лишь только возраст при этом никак не должен влиять на выбор оптимальной тактики лечения [47].

Преимущество ЧКВ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией над консервативной терапией (только оптимальная медикаментозная терапия) при лечении пациентов с ИМбпST было продемонстрировано в некоторых РКИ [35, 48]. Например, в исследовании After Eighty пациенты ≥ 80 лет с ОКСбпST были рандомизированы в группы инвазивной (ЧКВ/аортокоронарное шунтирование) и консервативной стратегии. Средний период наблюдения составил 1,5 года. Несмотря на сопоставимую высокую смертность в обеих группах порядка 25%, первичная комбинированная конечная точка (смерть, ИМ, инсульт, экстренная реваскуляризация) была зарегистри-