Особенности вегетативного гомеостаза первоклассников различных групп здоровья, обучающихся в образовательных учреждениях нового типа

Известно, что интенсификация учебного процесса в образовательных учреждениях с повышенной учебной нагрузкой способствует снижению функциональных возможностей первоклассников. Особенности течения школьной адаптации оказывают влияние на психическое развитие ребенка, определяют возникновение и хрони-зацию патологии [1]. Приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 утверждена инструкция градации уровней здоровья детей различных возрастных групп на основании комплексной оценки их состояния с использованием критериев С.М. Громбаха. Она включает оценку особенностей онтогенеза, уровней физического и нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния организма, наличие хронических заболеваний и врожденных пороков развития и выделение на основании этих данных групп здоровья детей: к первой группе относятся здоровые дети, ко второй – дети, имеющие функциональные отклонения в здоровье, к третьей – дети, имеющие хронические заболевания; дети школьного возраста, относящиеся к четвертой и пятой группам здоровья, находились на индивидуальном обучении и в нашем обследовании не участвовали.

Функциональное состояние организма, а именно вегетативная нервная система, с учетом степени напряжения и особенностей потенциала организма является одним из важных факторов, формирующих течение адаптационного процесса [2]. Объективным и неинвазивным методом изучения адаптационно-компенсаторных реак- ций детского организма является метод компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ). Данный метод нашел широкое применение в педиатрической практике для оценки особенностей проявления и прогнозирования адаптационных возможностей организма детей в возрастном аспекте и при патологии [3]. Представляет интерес изучение КИГ в каждой из групп здоровья для выяснения сложных взаимосвязей между нарушениями вегетативного гомеостаза и адаптационно-компенсаторными механизмами на уровне целостного организма [4, 5]. Цель исследования: изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы первоклассников с разными группами здоровья в период адаптации к обучению в гимназии.

Материал и методы

Обследовано 104 первоклассника в возрасте от 6,5 до 8 лет, из которых основную группу составили 81 учащийся муниципальной городской гимназии № 1, и группу сравнения – 23 учащихся общеобразовательной школы № 1 г. Томска. Исследуемые группы не различались по возрастному и половому составу, а также по распределению на группы здоровья (табл. 1, 2).

По данным исследования учебной нагрузки в гимназии и классической школе объем учебной нагрузки соответствовал санитарным нормам, однако в гимназии он был выше, так как в образовательный процесс дополнительно введен курс эстетико-личностного развития, преподавание иностранного языка с первого класса. У всех

Таблица 1

Распределение детей по группам в зависимости от пола

Группы детей	Всего (чел.)	Пол
		Мальчики	Девочки
Основная группа (ученики гимназии)	81	35 (43,2)	46 (56,8)
Группа сравнения (учащиеся школы)	23	10 (45)	13 (55)

Таблица 2

Распределение детей по группам здоровья

Группы детей Всего (чел.) Группы здоровья II III n % n % Основная группа (ученики гимназии) 81 55 67,9 26 32,1 Группа сравнения (учащиеся школы) 23 16 69,5 7 30,5 детей проводили углубленное физикальное и клиниколабораторное обследование с учетом данных анамнеза, осмотра узких специалистов и лабораторно-инструментальных методов исследования.

Для оценки вегетативного гомеостаза и вегетативной регуляции сердечного ритма использовали анализ кар-диоинтервалограмм в покое и при проведении клиноортостатической пробы по методике Р.М. Баевского (1979) в модификации Н.Н. Шумакова (1992). Кардиоинтерва-лометрические (КИГ) исследования выполнялись на программно-аппаратном комплексе “ЭКГ-ТРИГГЕР” во II стандартном отведении в положении ребенка лежа на спине после десятиминутного отдыха и после проведения функциональной клиноортостатической пробы. КИГ исследования проводились в первой половине дня, через 2 ч после приема пищи. Регистрировалось до 5 кардиомассивов по 100 последовательных кардиоциклов (интервалы R-R).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием интегрированного пакета программ STATISTICA 6.0. Для количественных переменных определялись среднее значение (M) и стандартная ошибка среднего (m); для качественных признаков – абсолютные и относительные (в %) частоты. Статистическая значимость различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по t-критерию Стъюдента в случае нормального распределения и по непараметрическому U-критерию Манна–Уитни – в случае отклонения от нормального. Для сравнительной оценки частот в группах использовали критерий χ ². Анализ зависимости признаков проводился с помощью расчета и оценки значимости непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Следует отметить, что среди гимназистов и учащихся общеобразовательной школы детей с первой группой здоровья выявлено не было. Более половины детей имели функциональные отклонения в состоянии здоровья и включены во вторую группу здоровья. Наличие хронических заболеваний отмечалось у 32,1% гимназистов и 30,5% школьников общеобразовательного учреждения, что позволило включить данных детей в третью группу здоровья.

Результаты изучения параметров КИГ у обследованных школьников представлены в таблице 3. Установлено, при выполнении фоновой пробы у первоклассников-гимназистов по сравнению с первоклассниками общеобразовательной школы наблюдались статистически значимые отличия в отношении амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН).

Известно, что АМо отражает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), и снижение данного показателя до 19,04±0,85% у гимназистов (при 23,78±2,04%; р<0,05 у детей группы сравнения) свидетельствовало об увеличении вагусных влияний на ритм сердца.

Изучение исходного вегетативного тонуса (ИВТ) показало, что у первоклассников-гимназистов и учащихся общеобразовательной школы, составляющих по состоянию здоровья группу риска (вторая группа здоровья), более чем в половине случаев регистрировалась вагото-ния (табл. 4). Количество учащихся, имеющих эйтони-ческую направленность ИВТ, было примерно одинаковым в обеих группах. У меньшей части детей обеих групп со второй группой здоровья отмечалась симпатикотония. Другая клиническая картина наблюдалась у детей, страдающих хронической патологией (третья группа здоровья). В группе гимназистов ваготония регистрировалась у большей части детей (80,6%), что оказалось статистически значимо чаще (p<0,001) по сравнению с детьми общеобразовательной школы. У первоклассников группы сравнения чаще встречались эйтонический и симпа-тикотонический типы ИВТ (p<0,001). Ааналогичные результаты получены О.И. Зайцевой с соавт. (2005) при изучении вегетативного гомеостаза у школьников в различных регионах Сибири [5].

При исследовании вегетативной реактивности (ВР) в группе гимназистов, имеющих вторую группу здоровья, обращала на себя внимание высокая по сравнению с учащимися общеобразовательной школы частота асимпати-котонии, которая регистрировалась у 48% детей (p<0,001), и гиперсимпатикотонии, отмечавшейся у 20% детей (p<0,01), что свидетельствовало о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов (табл. 5). В группе сравнения преобладали дети с нормальной ВР. У гимназистов, имеющих третью группу здоровья, почти в два раза чаще (p<0,01) по сравнению с первоклассниками общеобразовательного учреждения выявлялась асимпати-котония. В то же время число детей с нормальной ВР оказалось снижено на 17% (p<0,05). Среди учащихся общеобразовательной школы более половины детей имели нормальную ВР, у 25% детей выявлена асимпатикотони-ческая, у 16,7% – гиперсимпатикотоническая ВР. Наши данные согласуются с результатами исследования Н.С. Жигаревой (2008), в котором автор отмечает высо-

Таблица 3

Характеристика показателей кардиоинтервалографии у детей групп наблюдения, M±m

Показатель		Основная группа (n=81)	Группа сравнения (n=23)
Фоновая проба	Mo, с	0,67±0,02	0,65±0,03
	∆ X, с	0,73±0,05	0,59±0,11
	AMo, %	19,04±0,85*	23,78±2,04
	ИН, усл. ед.	35,23±4,66**	80,91±19,39
	RR ср.	0,59±0,01	0,57±0,02
	ЧСС	108,04±3,15	107,87±3,79
Клино-ортостатическая проба	Mo, с	0,63±0,01**	0,58±0,02
	∆ X, с	0,66±0,04	0,66±0,09
	AMo, %	21,05±0,81***	26,82±1,47
	ИН, усл. ед.	43,30±4,88	70,30±12,74
	RR ср.	0,54±0,01*	0,50±0,01
	ЧСС	115,37±2,38	121,35±3,89
Первая ортостатическая проба	Mo, с	0,63±0,01*	0,58±0,02
	∆ X, с	0,61±0,05	0,53±0,08
	AMo, %	21,91±0,89*	25,96±1,86
	ИН, усл. ед.	55,41±6,26	78,78±15,71
	RR ср.	0,53±0,01*	0,49±0,01
	ЧСС	115,06±2,13*	122,79±4,17
Вторая ортостатическая проба	Mo, с	0,63±0,01*	0,58±0,02
	∆ X, с	0,7±0,05	0,59±0,08
	AMo, %	22,2±0,78	25,00±1,77
	ИН, усл. ед.	48,14±6,62	57,39±9,32
	RR ср.	0,54±0,01**	0,49±0,01
	ЧСС	112,95±1,65**	123,13±3,59

Примечание: уровень статистической значимости различий:* – р<0,05, **– р<0,01, ***– р<0,001 в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы; Мо (мода) – наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R; ∆ х (вариационный размах) – разница между минимальным и максимальным значением длительности кардиоинтервалов; АМо (амплитуда моды) – количественное выражение Мо; ИН – индекс напряжения; ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 4

Частота встречаемости типов исходного вегетативного тонуса у детей групп наблюдения

Тип исходного вегетативного тонуса	Основная группа (n = 81)		Группа сравнения (n = 23)
	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %
Ваготония	54,0	80,6***	54,5	16,7
Эйтония	32,0	12,9***	27,3	50,0
Симпатикотония	14,0	6,4***	18,2	33,3

Примечание: *** – р<0,001 – уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.

кую распространенность нарушений вегетативной реактивности среди младших школьников (гиперсимпатико-тония выявлена у 28,6% детей, асимпатикотония – у 30,4%) [6].

В ряде работ приводятся неоднозначные данные в отношении динамики основных параметров вегетативного гомеокинеза – реактивности и обеспечения деятельности у детей данной возрастной группы. Так, С.В. Струч (2005) отмечает преобладание избыточных, тогда как Е.М. Спивак и соавт. (2010) – недостаточных их вариантов [7, 8]. По нашим данным, исследование вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) у гимназистов со второй группой здоровья показало преобладание недостаточной реакции гемодинамики на клиноортостатическую пробу (табл. 6). При оценке адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы учащихся общеобразовательной школы выявлено, что более половины детей имели достаточную реакцию гемодинамики на клиноортостатическую пробу (достаточное ВОД). Среди детей основной группы (гимназистов), име- ющих третью группу здоровья, недостаточное ВОД наблюдалось более чем у 1/3 (р<0,05) в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы. При этом у детей из группы сравнения чаще встречалось избыточное или достаточное ВОД. Нами не получено статистически значимых отличий по частоте встречаемости типа ВОД у гимназистов с разными группами здоровья. В группе школьников, напротив, выявлено, что недостаточное ВОД статистически значимо чаще (р<0,001) наблюдалось у детей третьей группы здоровья.

Изучение типа реакции при выполнении нагрузочной ортостатической пробы показало, что у гимназистов со второй группой здоровья более, чем в три раза чаще (р<0,001) по сравнению с учащимися школы регистрировался астено-симпатический тип, в то время как среди детей общеобразовательной школы преобладал умеренный симпатикотонический тип реакции (р<0,001), таблица 7.

Интерес представлял тот факт, что среди учащихся общеобразовательной школы как со второй, так и с тре- тьей группами здоровья ни в одном случае не была зарегистрирована симпато-астеническая направленность реакции на ортостатическую нагрузку, в то время как среди гимназистов таковая выявлена у 14% первоклассников второй и у 12,9% первоклассников – третьей групп здоровья. Указанный тип реакции, по-видимому, свидетельствует о дисфункции ВНС и включении компенсаторноприспособительных механизмов защиты. Внутригрупповой анализ типа реакции на нагрузку позволил установить, что у школьников общеобразовательной школы с третьей группой здоровья симпатикотонический и асте- но-симпатический тип встречался статистически значимо чаще (р<0,05 и р<0,001 соответственно) в сопоставлении с детьми, имеющими вторую группу здоровья.

Анализ восстановительного периода после перехода в клиноположение у детей обеих групп, имеющих вторую группу здоровья, выявил, что почти у половины гимназистов (р<0,001) в сопоставлении с детьми из группы сравнения наблюдался удлиненный период восстановления по типу реакции утомления, и у 24% детей удлиненный период восстановления был сопряжен с симпатико-тонической реакцией. Более половины учащихся второй

Таблица 5

Частота встречаемости типов вегетативной реактивности у детей групп наблюдения

Тип вегетативной реактивности	Основная группа (n=81)		Группа сравнения (n=23)
	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %
Нормальная	32,0***	41,9#	81,8	58,3
Гиперсимпатикотоническая	20,0**	16,1	9,1	16,7
Асимпатикотоническая	48,0***	41,9##	9,1	25,0

Примечание: **– р<0,01; ***– р<0,001 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; # – р<0,05, ## – р<0,01 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.

Таблица 6

Частота встречаемости типов вегетативного обеспечения деятельности у детей групп наблюдения

Тип вегетативного обеспечения деятельности	Основная группа (n=81)		Группа сравнения (n=23)
	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %
Недостаточное	44,0***	38,7#	9,1	25,0
Достаточное	24,0***	29,0	54,5	33,3
Избыточное	32,0	32,3	36,4	41,7

Примечание: ***– р<0,001 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; # – р<0,05 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.

Таблица 7

Частота встречаемости типов реакции на ортостатическую нагрузку у детей групп наблюдения

Тип реакции на ортостатическую нагрузку	Основная группа (n=81)		Группа сравнения (n=23)
	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %
Умеренный симпатикотонический	10,0***	12,9##	54,5	25,0
Симпатикотонический	44,0	48,4	36,4	50,0
Астено-симпатический	320***	25,8	9,1	25,0
Симпато-астенический	14,0	12,9	0	0

Примечание: *** – р<0,001 – уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; ## – р<0,01 – уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.

Таблица 8

Частота встречаемости типов восстановительного периода у детей групп наблюдения

Тип восстановительного периода	Основная группа (n=81)		Группа сравнения (n=23)
	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %	Вторая группа здоровья, %	Третья группа здоровья, %
Нормальный	34,0**	54,8	54,5	41,7
Удлиненный (реакция утомления)	42,0***	16,1###	9,1	33,3
Удлиненный (симпатикотоническая реакция)	24,0*	29,0	36,4	25,0

Примечание: *– р<0,05, **– р<0,01; ***– р<0,001 – уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; ### – р<0,001 – уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.

группы здоровья из общеобразовательной школы имели нормальный восстановительный период, более 1/3 первоклассников демонстрировали реакцию утомления по типу симпатикотонической реакции. Период восстановления не у всех первоклассников с третьей группой здоровья протекал благоприятно: среди гимназистов только половина детей имела нормальный восстановительный период, остальные – удлиненный, по типу реакции утомления или симпатикотонической реакции (табл. 8). В группе сравнения также значительная часть детей, отнесенных к третьей группе здоровья, демонстрировали реакцию утомления и удлиненный период восстановления, сопряженный с симпатикотонической реакцией. Внутригрупповой анализ типа восстановительного периода у детей показал, что реакция утомления статистически значимо чаще (р<0,001) встречалась среди учащихся гимназии со второй группой здоровья, а среди учащихся школы – у детей, имеющих третью группу здоровья.

Корреляционный анализ между показателями вариабельности сердечного ритма и группами здоровья обнаружил положительные взаимосвязи в группе сравнения между группой здоровья и следующими параметрами: Мо (мода) – наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R, характеризующее гуморальный канал регуляции ритма сердца (фоновая проба) (r=0,43; p<0,05), RR (клиноортостатическая проба) (r=0,51; p<0,05), ЧСС (клиноортостатическая проба) (r=0,51; p<0,05), RR (1-я нагрузочная проба) (r=0,47; p<0,05), ЧСС (1-я нагрузочная проба); r=0,46; p<0,05, АМо (амплитуда моды) – число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, характеризующее активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, (2-я нагрузочная проба) (r=0,59; p<0,001). В основной группе детей корреляционный анализ выявил только наличие слабых (r=0,22; p<0,05) взаимосвязей между группой здоровья и ваготонической направленностью ИВТ. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что дизадаптив-ные реакции у гимназистов имели более выраженный характер и прослеживались у детей как со второй, так и с третьей группами здоровья, в то время как школьники общеобразовательного учреждения со второй группой здоровья имели относительно благоприятный вариант адаптации. Недостаточная активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма наблюдалась преимущественно у школьников, имеющих третью группу здоровья.

Заключение

Таким образом, течение адаптационного процесса первоклассников, обучающихся в образовательных учреждениях нового типа, по данным кардиоинтервалог-рафии, имеет неблагоприятный характер и характеризует недостаточное функционирование адаптационных механизмов. Формирование дизадаптивных реакций (асим-патикотоническая и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности, реакция утомления восстановительного периода) отмечалось у гимназистов, имеющих как вторую, так и третью группу здоровья. Данные отклонения в дальнейшем могут способствовать увеличению риска развития заболеваний и снижению резистентности организма. В связи с этим необходимо активно внедрять в школьную медицину эффективные методы диагностики (КИГ) и своевременной коррекции дизадаптив-ных состояний.