Особенности вегетативной регуляции у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

Дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) – одно из ведущих клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), распространенность которой в популяции чрезвычайно широка. Вегетативная дисфункция при ДСТ обнаруживается уже в пубертатном возрасте и рассматривается как компонент, усугубляющий течение данной патологии [4, 7]. При этом отсутствие каких-либо кардиальных жалоб свидетельствует лишь об эффективности компенсаторных механизмов. Нарушения вегетативной регуляции имеют определенное прогностическое значение: в настоящее время доказана взаимосвязь вегетативной дисфункции с жизнеугрожающими аритмиями и сердечно-сосудистой смертностью [6]. Учитывая изложенное выше, целью исследования явилось изучение характеристик вегетативной регуляции у лиц молодого возраста с признаками ДСТ на основе анализа вариабельности ритма сердца.

Вариабельность, или изменчивость, сердечного ритма связывают с деятельностью различных механизмов нейрогормональной регуляции. Традиционно измеряемая средняя частота пульса отражает конечный эффект многочисленных регуляторных влияний на сердечнососудистую систему и характеризует особенности уже сложившегося механизма обеспечения баланса между симпатическим (СНС) и парасимпатическим (ПНС) отделами вегетативной нервной системы – вегетативный гомеостаз. При этом одной и той же частоте сердечных сокращений могут соответствовать различные комбинации активности звеньев этой системы [1].

Автономная (парасимпатическая) регуляция в условиях покоя характеризуется наличием выраженной дыхательной аритмии. Дыхательные волны усиливаются во время сна, когда уменьшаются центральные влияния на автономный контур регуляции. Различные нагрузки на организм, требующие включения в процесс управления синусового ритма центрального контура регуляции, ведут к ослаблению дыхательного компонента синусовой аритмии и к усилению ее недыхательного компонента.

Центральный контур регуляции ритма сердца – это сложнейшая многоуровневая система нейрогуморальной регуляции физиологических функций, которая включает в себя многочисленные звенья от подкорковых центров продолговатого мозга до гипоталамо-гипофизарно-го уровня вегетативной регуляции и коры головного мозга. Однако обозначенным уровням соответствуют не столько анатомо-морфологические структуры мозга, сколько определенные функциональные системы, или уровни регуляции [1].

Материал и методы

Было обследовано 55 пациентов в возрасте от 18 до 35 (23±7,25) лет с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (18 мужчин, 37 женщин).

В качестве критериев исключения выступали: наличие комплекса фенотипических признаков характерных для синдромов Марфана, Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза, наличие острых или обострений хронических заболеваний внутренних органов; врожденных или приобретенных пороков сердца; деформаций скелета, возникших в результате травмы.

Группу контроля составили 30 пациентов без признаков дисплазии соединительной ткани (19 мужчин, 11 женщин, средний возраст 20±6,43 лет).

Протокол исследования включал: сбор жалоб, анамнеза, полное физикальное обследование, в том числе определение ряда антропометрических показателей (индекс массы тела – ИМТ, окружность талии – ОТ, отношение окружность талии/окружность бедер – ОТ/ОБ), скрининг внешних и внутренних признаков ДСТ. Степень выраженности ДСТ оценивалась в баллах согласно критериям и шкалам диагностической значимости признаков дисплазии [5].

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилось определение липидного спектра и глюкозы венозной крови натощак.

Оценка вегетативного статуса проводилась на основе анализа ритмокардиоинтервалограммы, запись которой проводили в течение 5 мин, в положении лежа после 10– 15-минутного отдыха и во время активного ортостаза. Рассчитывали следующие показатели временного и частотного анализа:

SDNN – параметр, количественно характеризующий разброс длительности нормальных кардиоинтервалов и отражающий общий тонус вегетативной нервной системы (и СНС, и ПНС);

RMSSD и pNN50 – показатели активности парасимпатического звена вегетативной регуляции;

Mo – моду – наиболее часто встречающееся значение интервала RR;

AMo – амплитуду моды – частота встречаемости кардиоинтервалов, равных моде, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов;

ВР – вариационный размах – разность между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов;

ИН – индекс напряжения – расчетный показатель, чрезвычайно чувствительный к усилению тонуса СНС;

ИВР – индекс вегетативного равновесия, определяющий отношение симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца;

HF – мощность спектра высокочастотных (быстрых, дыхательных) волн;

LF – мощность спектра низкочастотных (вазомоторных) волн;

LF/HF – индекс вагосимпатического взаимодействия, характеризующий отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонентов вариабельности ритма.

Обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере в программе SPSS 13.00. При сравнении числовых данных двух связанных групп ис- пользовался критерий ранговых знаков Вилкоксона, числовых данных двух несвязанных групп – критерий Манна–Уитни. На всех этапах исследования нулевая гипотеза отвергалась при значениях р меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

При обследовании пациенты предъявляли жалобы на головокружение 43,6% (n=24), мелькание “мушек” 45,5% (n=25), сердцебиение 78,2% (n=43), перебои в работе сердца 34,5% (n=19), кардиалгию 49,1% (n=27), утомляемость 63,3% (n=35), раздражительность 50,9% (n=28), слабость 60% (n=33).

Значения оценивавшихся факторов риска не превышали рекомендуемые пределы (табл. 1)

Признаки и выраженность ДСТ в целом по всей выборке представлены в таблице 2.

Анализ результатов ритмокардиоинтервалограммы показал, что средняя вариабельность ритма сердца, обусловленная динамическим взаимодействием СНС и ПНС, в обеих группах пациентов находилась в пределах нормальных значений (параметры SDNN, ТР), что, на пер-

Таблица 1

Общие характеристики обследованных

Показатель	Ме (x 0,25 –x 0,75 ) пациенты с ДСТ (n=55)	Ме (x 0,25 –x 0,75 ) пациенты без ДСТ (n=30)	p
Возраст, лет	23 (20–28)	20 (19–23)	-
ОТ, см	69 (65 –75)	78 (71–84)	<0,001
ОТ/ОБ, см	0,78 (0,75–0,83)	0,84 (0,79–0,87)	<0,001
ИМТ, кг/м2	18,42 (16,98–20,15)	20,69 (19,5–25)	<0,001
САД, мм рт.ст	108 (102–114)	110 (102–119)	-
ДАД, мм рт.ст	72 (64–78)	71 (65,5–78)	-
ОХ, ммоль/л	4,24 (3,7–4,92)	4,8 (4,0–5,1)	<0,05
ТГ, ммоль/л	0,73 (0,63–0,97)	0,76 (0,67–0,94)	-
ХЛПВП, ммоль/л	1,29 (1,13–1,56)	1,65 (1,46–1,94)	<0,001
ХЛПНП, ммоль/л	2,38 (2,13–2,79)	2,5 (2,13–2,92)	-
ХЛПНП/ХЛПВП	1,85 (1,48–2,19)	1,54 (1,21–1,91)	-
Глюкоза, ммоль/л	5,13 (4,7–6,0)	5,3 (5,0–5,6)	-

Примечание: САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ОХ – общий холестерин; ХЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности; ТГ – триглицериды, ХЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности.

Таблица 2

Распространенность признаков и выраженность ДСТ в обследованных группах

Показатель	Ме (x 0,25 –x 0,75 ) пациенты с ДСТ	Ме (x 0,25 –x 0,75 ) пациенты без ДСТ	р
Распростра-	10 (9–12)	4 (3–5)	<0,00001
ненность
признаков ДСТ
Степень выраженности ДСТ, баллы	54,63 (46,36–64,82)	17,34 (13,84–22,80)	<0,00001

Таблица 3

Показатели вариабельности ритма сердца у лиц с ДСТ на фоне ортостатической пробы

Показатель Группа 1 (M±SD) Группа 2 (M±SD) р Исходные показ атели ВСР ЧСС, уд/мин 71,2±11,7 61,4±7,49 0,000 Мо, с 0,88±0,17 0,99±0,14 0,001 АМо, % 40,7±14,1 36,9±9,5 0,327 ИН(1), усл. ед. 95,2±109,0 65,2±47,2 0,434 ИВР, усл. ед. 155,9±162,6 124,3±82,4 0,607 SDNN, мс 62,5±36,2 67,4±39,6 0,312 RMSSD, мс 60,9±45,4 71,7±49,8 0,070 pNN50, мс 24,5±22,0 38,5±18,0 0,002 TP, мс2 5690,6±7196,2 4779,7±7752,3 0,960 VLF, мс2 1524,3±1951,9 1104,8±1194,5 0,146 LF, мс2 1565,8±1876,3 1423,7±2259,7 0,758 HF, мс2 2600,3±4068,8 2251,1±4503,6 0,479 Ортостатическая проба ЧСС, уд/мин 95,6±14,3 81,2±9,7 0,000 Прирост ЧСС, % 35,5±16,7 33,3±16,1 0,400 Мо, с 0,64±0,11 0,75±0,10 0,000 АМо, % 54,1±14,3 43,3±13,8 0,001 ИН(2) , усл. ед. 245,1±179,6 143,1±169,8 0,004 ИВР, усл. ед. 292,8±192,9 204,0±215,9 0,015 SDNN, мс 44,1±28,3 51,2±16,9 0,010 RMSSD, мс 31,3±39,8 24,4±10,9 0,402 pNN50, мс 4,88±6,93 6,22±7,16 0,366 TP, мс2 3316,2±4502,0 3756,1±2304,3 0,017 VLF, мс2 1112,3±1162,9 2097,7±1620,0 0,000 LF, мс2 1290,2±1752,6 1262,3±1178,7 0,122 HF, мс2 933,5±2657,3 396,2±355,7 0,712 вый взгляд, можно было бы расценить как признак равновесия в системе регуляции сердечного ритма (табл. 3). Однако ЧСС, как показатель суммарного эффекта регуляции, существенно различалась в обеих группах (на 13,8%, р=0,000) за счет снижения парасимпатических влияний на ритм сердца у лиц с ДСТ (pNN50, –36,4%, р=0,002).

При смене положения тела из горизонтального в вертикальное происходит кратковременное депонирование крови в емкостных сосудах нижних конечностей и уменьшение сердечного выброса с последующей закономерной активацией симпатического отдела ВНС и ускорением ритма сердца. На фоне ортостатической пробы в обеих группах произошел практически одинаковый прирост ЧСС – на 35,5 и 33,3% от исходных значений соответственно в группах 1 и 2. При этом ожидаемо уменьшилась общая вариабельность, более выраженно в группе лиц с ДСТ (SDNN: –29,4%, р=0,000 и –24,0%, р=0,079; ТР: –41,7%, р=0,001 и –21,4%, р=0,572 для группы 1 и 2 соответственно). Проявлением роста активности СНС явилось и повышение амплитуды моды (+33,0%, р=0,000 и +17,5%, р=0,030 для группы 1 и 2 соответственно), индексов на- пряжения (в 1,6 раза, р=0,000 и в 1,2 раза, р=0,000 для группы 1 и 2 соответственно) и вегетативного равновесия (+87,8%, р=0,000 и +64,1%, р=0,001 для группы 1 и 2 соответственно), также более значительное при наличии недифференцированной ДСТ.

Обращает на себя внимание, что, во-первых, индекс вегетативного равновесия, отражающий баланс звеньев вегетативной нервной системы, исходно в положении лежа в группе диспластиков уже превышал допустимые пределы, подтверждая большую вовлеченность СНС в сердечно-сосудистую регуляцию. Во-вторых, в ортостазе у молодых людей с ДСТ средний по группе уровень амплитуды моды несколько превысил верхнюю границу нормы, свидетельствуя в пользу развития ригидности ритма. В-третьих, в группе 1 индекс напряжения (расчетный показатель активности СНС) при переходе в вертикальное положение оказался существенно выше рекомендуемых значений (150 усл. ед.) в отличие от аналогичного показателя группы сравнения, по всей видимости, в наибольшей степени отражая дисгармоничность регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы у лиц с ДСТ.

Выводы

Проведенный анализ параметров ВСР у лиц молодого возраста показал, что при наличии недифференцированной ДСТ взаимодействие между звеньями, регулирующими деятельность сердечно-сосудистой системы, является в значительной мере дисгармоничным: прирост ЧСС в ортостазе у данной категории пациентов достигается за счет большего вклада СНС в регуляцию сердечно- сосудистой деятельности. Полученные результаты подтверждают факт, что изначально низкий тонус вагуса у пациентов с ДСТ не в состоянии в полной мере сдерживать рост активности СНС в ортостазе и, по всей видимости, во всех других ситуациях, сопровождающихся физиологической активацией этого отдела ВНС.