Особенности внутрисемейного взаимодействия при первом психотическом эпизоде у больных с расстройствами шизофренического спектра

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в сфере нейробиологии и психофармакологии, шизофрения и расстройства шизофренического спектра (РШС) по-прежнему представляют собой группу заболеваний, наиболее угрожающих социальному функционированию больных [1, 5, 10, 11]. Авторами современных исследований показано, что наибольшие «социальные потери» пациента происходят в первые пять лет болезни [1, 2, 7]. При этом в силу специфических прогностических особенностей первые эпизоды этого психического расстройства исследователи выделяют в отдельную группу, требующую специализированных подходов не только в проведении фармакотерапии, но и в стратегиях психосоциальной поддержки [2, 10, 11].

Многочисленными исследованиями первого психотического эпизода при РШС [1, 8, 9, 10, 12] доказано, что сочетание оптимальной фармакотерапии с психосоциальными семейно- ориентированными воздействиями сберегающе-превентивного характера способствует положительному влиянию на социальное функционирование пациента. В ряде работ [5, 6, 7, 12, 14] подчеркивается актуальность разработки комплексных программ дифференцированных семейных воздействий с учетом моделей внутрисемейного взаимодействия, формирующихся вследствие клинико-социальных особенностей РШС. В связи с этим значение и содержание этого компонента воздействия в системе комплексной помощи больным данной категории нуждается в дальнейшем изучении [1, 5].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности девиаций внутрисемейного взаимодействия у пациентов с расстройствами шизофренического спектра на этапе первого психотического эпизода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группу обследованных составил 51 пациент с диагнозом расстройства шизофренического спектра с первым психотическим эпизодом (длительностью заболевания менее пяти лет, количество приступов – не более трех). Все они получали медикаментозное лечение в виде стандартного динамического наблюдения без включения в программы психосоциальной терапии и мероприятия семейного психосоциального воздействия.

Критериями включения в исследование являлись наличие признаков РШС, возраст больных от 18 до 50 лет, способность пациента понимать и выполнять требования процедур исследования (психометрических шкал, экспериментально-психологических методик и т.д.), наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись наличие любого из перечисленных признаков: возраст (на момент обследования) моложе 18 и старше 50 лет, наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний, отказ пациента от участия в исследовании.

Средний возраст изученного контингента больных составил 23,7±10,3 года, при этом лица мужского пола составили большинство (60,8% ‒ 31 человек), женского пола – 39,2% (20 человек). Клинические диагнозы больных были представлены шизофренией параноидной (F20.0) – 15 случаев (29,4%), острым полиморфным психотическим расстройством (F23.0) – 13 (25,5%), шизоаффективным (F25) и шизотипическим (F21) расстройствами ‒ 13 (25,5%) и 10 (19,6%) соответственно.

С целью изучения особенностей отношения членов семей при манифестации психического расстройства, а также формирующихся особенностей взаимодействия с больным совместно с пациентами в исследовательскую выборку были включены 53 родственника: 38 наблюдений (71,7%) – оба родителя семьи пациента, 10 (18,9%) – один из родителей больного, 3 (5,7%) супруга и 2 (3,7%) сиблинга.

Критериями включения в исследование родственников являлись наличие их регулярного контакта с больным на всех этапах заболевания, наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись наличие любого из перечисленных признаков: возраст (на момент проведения обследования) моложе 18 лет, наличие сопутствующих тяжелых психических расстройств, отказ от участия в исследовании.

Качественный анализ представлений семьи о различных аспектах психического расстройства больного («бремени семьи»), а также психоэмоциональной реакции на стресс, обусловленный заболеванием, проводился с помощью специально разработанной «Карты оценки влияния психического расстройства на функционирование семьи» [4]. Карта состояла их трех основных блоков (влияние болезни на семью и особенности внутрисемейного взаимодействия; оценка участия семьи в процессе лечения и реабилитации пациента; стратегии совладания и ресурсный потенциал семьи в преодолении кризисной ситуации). При этом особое внимание уделялось изучению характера взаимодействия родственников с пациентом, а также оценке индивидуальных потребностей семей в психосоциальной поддержке.

Данные, полученные при обследовании, сопоставлялись с особенностями развития дебюта, клинической картиной РШС, длительностью его манифестации и темпом прогредиентности процесса.

Статистическая обработка результатов исследований выполнялась нами с использованием пакетов статистических программ SPSS 17.0 и «Microsoft Excel 2003». Данные были представлены в виде средних арифметических со стандартными квадратичными отклонениями (m±σ). Средние групповые значения, дисперсия результатов исследования, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения показателей были рассчитаны с помощью модуля описательной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что характер изменений внутрисемейного взаимодействия зависел от двух основных факторов: клинической картины РШС и феноменологических особенностей ведущей психопатологической симптоматики. В ходе проведенного анализа было выделено пять моделей внутрисемейного взаимодействия с больным, представленных на рисунке 1.

Четыре модели распределились примерно с одинаковой частотой в семьях больных РШС: 1) по типу «эмоционального отвержения» (25,5%), 2) с феноменом «расщепления семьи» (21,6%), 3) с формированием «симбиотических взаимоотношений» (21,6%), 4) с феноменом «гиперопеки» (23,5%), за исключением пятой модели, имевшей минимальный удельный вес ‒ с формированием «конструктивной консолидации» семьи (7,8%).

Р и с у н о к 1. Модели внутрисемейного взаимодействия в семьях больных РШС

Первую группу (n=13) составили семьи (мужчин – 61,5%, женщин – 38,5%), в которых сформировалась модель отношений с больным по типу «эмоционального отвержения». Диагнозы этих пациентов были представлены шизофренией параноидной (F20.0) – 69,2%, острым полиморфным психотическим расстройством (F23.0) – 15,4% и шизоаффективным расстройством (F25) – 15,4%.

Установлено, что в 84,6% наблюдений РШС имели подострое начало и манифестировали с полиморфного бредового приступа, развившегося на фоне отчетливой психопатоподобной симптоматики в продромальном периоде. На этапе манифестации расстройства семьи таких больных искали пути помощи больному, пытались контролировать соблюдение лекарственного режима, активно контактировали с врачами. При появлении и усилении агрессивного поведения в адрес родных (76,2% наблюдений) отношение членов семьи к пациенту изменялось, становилось более дистантным и формальным.

В ремиссии у пациентов этой группы с РШС сохранялись устойчивые параноидные переживания с идеями отношения (76,9%), «чужих родителей» (15,4%), бредовым поведением с вовлечением родственников в круг бредовых переживаний, выраженной вербальной и физической агрессией в адрес членов семьи. Важным является факт того, что в большинстве наблюдений (76,9%) больные оставались недостаточно критичными к своему заболеванию и, как следствие, слабо комплаентными.

Несмотря на проводимое лечение, достаточно быстро нарастала дефицитарная симптоматика апатоабулического круга с эмоциональным оскудением, потерей прежних социальноролевых позиций больных.

Результаты исследования продемонстрировали, что в 46,2% случаев родственники характеризовали взаимоотношения в семье до начала заболевания как доброжелательные, теплые, поддерживающие и отмечали появление эмоционального напряжения и конфликтов на фоне нарастания агрессивного поведения больного. При усилении выраженности негативной симптоматики большинство родственников данной группы не считали «болезненным» характер состояния пациента и считали его агрессию «беспричинными издевательствами» (69,2% наблюдений).

Следует особо отметить факт того, что вследствие отсутствия понимания «болезненного» характера поведения пациента родственники реагировали на подобное поведение «традиционными» запретами, а также пытались «переубедить» больного в неадекватности восприятия происходящего или «воспитать» его. Подобная реакция близких, как правило, ещё более усиливала агрессию пациента и провоцировала новые семейные конфликты. Пытаясь «хоть как-то защитить» себя от «непредсказуемого» поведения больного, 84,6% родственников эмоционально «дистанцировались», старались минимизировать контакт с ним, что в дальнейшем только усугубляло разобщенность семьи.

Вторую группу (n=11) составили семьи (мужчин - 54,5%, женщин - 45,5%), в которых на фоне РШС у родственника наблюдалось формирование своеобразного феномена «расщепления семьи» с формальным уходом за больным. Среди пациентов данной группы были выявлены: шизофрения параноидная (F20.0) - 36,4%, острое полиморфное психотическое расстройство (F23.0) - 36,4%, шизоаффективное расстройство (F25) - 18,1% и шизотипическое расстройство (F21.1) - 9,1% наблюдений.

Установлено, что достоверно чаще начало болезни у этих пациентов носило острый, реже - подострый тип (72,7% и 24,3% соответственно, p<0,05). Как правило, РШС манифестировало в виде полиморфного аффективно-бредового приступа с бредовым поведением пациента (63,3%), выраженными колебаниями настроения и сниженным аффектом (54,5%). Исследование же динамики состояния этих больных показало, что во всех случаях (при последующих приступах болезни) к бредовым переживаниям присоединялись идеи отношения к близким.

Формирования полноценной ремиссии РШС у этих лиц, как правило, не отмечалось, критика к болезни оставалась достаточно формальной, быстро нарастала дифицитарная симптоматика с выраженной аутизацией. Однако в период неустойчивых ремиссий поведение больных становилось более упорядоченным: 82,0% участвовали в рутинных «домашних делах», выполняли отдельные поручения родителей, а 36,4% даже устраивались на работу.

На ранних этапах заболевания родственники этих больных активно искали специализированной медицинской помощи (психиатрической, медико-психологической), контактировали с врачами, выстраивая тесный терапевтический альянс (81,8%), поддерживали больного в соблюдении лечебных рекомендаций (54,5%), старались «понять потребности помощи» (90,6%), разделяли стремление больного к трудоустройству (45,5%), активно подключали его к выполнению домашних дел (36,4%),

По мере нарастания эмоциональной холодности больного родственники испытывали эмоциональное «истощение», беспомощность, «ощущение бесполезности» своих усилий помочь больному (81,8%). Как правило, своеобразное «эмоциональное выгорание» формировалось к 3-4-му году с момента дебюта психического расстройства и выражалось в постепенном дистанцировании членов семьи от па- циента, которые формально оказывали ему лишь необходимую поддержку (72,7%).

Третью группу (n=11) составили семьи (мужчин - 45,5%, женщин - 54,5%), в которых развитие и дальнейшее течение РШС у члена семьи приводило к формированию своеобразных «симбиотических взаимоотношений». Диагнозами больных данной группы являлись шизотипическое расстройство (F21.1) - 45,6%, острое полиморфное психотическое расстройство (F23.0) - 18,2%, шизофрения параноидная (F20.0) - 9,0% и шизоаффективное расстройство (F25) - 27,2%.

В 82,0% наблюдений РШС в этой группе имели раннее начало и, как правило, развивалось у личностей с аутистическими чертами на резидуально-органическом фоне. В продромальном периоде у этих пациентов отмечались аутохтонные аффективные колебания (90,9%), ипохондрические переживания (54,5%), специфические идеаторные нарушения обсессивного характера (36,4%). Психическое расстройство у этих лиц манифестировало подостро, с углубления тяжести депрессивных расстройств и ипохондрических бредовых переживаний. В дальнейшем, несмотря на проводимое лечение, полноценной ремиссии, как правило, также не наблюдалось : у пациентов отмечалась выраженная негативная и резидуальная продуктивная психопатологическая симптоматика в виде транзиторных псевдогаллюцинаций (63,6%) и отрывочных бредовых идей (45,4%). Характерной особенностью таких больных являлось наличие частичной критики к болезненным переживаниям (72,7%), при этом они тяготились своим состоянием и искали помощи у членов семьи.

Несмотря на то что в 72,7% наблюдений манифест заболевания в данной группе являлся тяжелым стрессом для родителей, во многом он был «ожидаемым» и «закономерным». В 45,5% случаев задолго до первого приступа заболевания родители уже обращались к «смежным» специалистам (неврологам, психологам, психотерапевтам). Как следствие, такие семьи были эмоционально «готовы» к установлению диагноза психического расстройства. Его постановка усиливала убежденность родственников в необходимости «особой заботы» о пациенте, что уже на ранних этапах формировало симбиотические взаимоотношения с больным и закрепляло за ним роль «психически больного», нуждавшегося в специализированной помощи.

Четвертую группу (n=12, мужчин - 66,7%, женщин - 33,3%) составили семьи, в которых длительное течение РШС у члена семьи приводило к формированию гиперопекающих взаимоотношений между родственниками и больным. Диагнозы больных данной группы были следующими: шизоаффективное расстройство (F25) - 50,0%, острое полиморфное психотическое расстройство (F20.3) - 16,7%, шизотипическое расстройство (F21.1) - 25,0% и шизофрения параноидная - 8,3% (F20.0).

В 91,6% наблюдений РШС развивались у личностей, отличавшихся преморбидной тревожностью, ранимостью, замкнутостью, трудностями контакта со сверстниками, в связи с чем они всегда требовали дополнительного внимания и поддержки со стороны собственных родителей. Установлено, что в 83,3% наблюдений заболевание манифестировало без очерченного продромального периода в виде острого аффективно-бредового приступа, в структуре которого преобладал депрессивный аффект с ипохондрическими переживаниями (91,6%), чувственными идеями отношения (75,0%) и псевдогаллюцинациями (58,3%).

В дальнейшем на фоне проведенного лечения состояние полностью купировалось , восстанавливалась критика к бредовым переживаниям. Пациенты достаточно быстро возвращались к привычной жизни, учебе, работе, прежнему кругу общения, социальной активности. Несмотря на то что у всех больных этой группы выходы в ремиссию были полными, в дальнейшем сохранялись аффективные колебания с преобладанием депрессивного аффекта, в связи с чем родственники старались «отслеживать» эмоциональное состояние пациента.

Характерно, что 33,3% родственников пациентов данной группы отмечали, что до начала РШС в семье были разногласия, сложности в принятии согласованных решений. Однако на начальных этапах болезни, после купирования острого состояния, родственники «объединялись» в уходе за пациентом и формировали ги-перопекающие отношения с больным. Члены семьи начинали чрезмерно опекать больного, выполнять все его просьбы и желания, занижать требования к нему. При этом 58,3% семей указывало, что гиперопекающий стиль общения с пациентом устойчиво закрепился в семье к 3-му году (2,7 ± 0,5) болезни. Все пациенты данной группы в периоды ремиссии были эмоционально отзывчивыми к родственникам и проявляли заботу о других членах семьи.

Пятую группу (n=4) составили семьи (мужчин - 75,0%, женщин - 25,0%), в которых течение и развитие первого психотического эпизода при РШС у родственника способствовало консолидации с формированием «конструктивного ухода за больным» и сохранением эмоционального контакта с ним. Больные в данной группе семей были представлены диагнозами полиморфное психотическое расстройство (F23.0) -75,0% и шизотипическое расстройство (F21.1) -25,0%.

В 75,0% наблюдений манифест РШС носил острый характер с полиморфной симптоматикой. При этом значительный удельный вес составляли чувственные бредовые переживания с депрессивным аффектом. Характерным являлось то, что в данной группе на фоне лечения происходила позитивная «трансформация» клинической картины заболевания с исчезновением большей части бредовых переживаний и возникновением к ним критического отношения, установлением упорядоченного поведения при сохранявшемся депрессивном аффекте на всех этапах течения процесса. Проведенное исследование показало, что в преморбидном периоде семьи этих больных характеризовались активностью, общительностью и эмоциональной открытостью.

В 50,0% наблюдений все члены семьи демонстрировали гиперопекающее поведение в отношениях с пациентом на этапе манифеста заболевания, сходным образом объясняли причины психического состояния, адекватно реагировали на «болезненное» поведение, положительно относились к медикаментозному лечению, «объединялись в единое целое», чтобы помочь больному. Опрос родственников также показал, что на третьем году течения заболевания (2,2±0,4 года) в семье складывались стабильные отношения и совместно вырабатывалась общая конструктивная стратегия взаимоотношений с больным. Этому способствовала как консолидация семьи в уходе за больным, так и сохраняющаяся открытость больного в отношениях с ее членами. Осознание важности своего участия в жизни больного, его «благодарность» за оказанную поддержку, возможность положительного эмоционального контакта с ним являлись теми эмоциональными подкреплением и опорой для членов семьи, ресурсом помощи больному, которые предупреждали «эмоциональное выгорание» родственников и усиливали позитивные аспекты «бремени ухода» за больным.

Таблица 1. Модели внутрисемейного взаимодействия с больным в зависимости от структуры резидуальной психопатологической симптоматики

Основные параметры (пол, диагноз, структура резидуальной симптоматики)		Модель внутрисемейного взаимодействия
		Эмоциональное отвержение (n=13)	Формальный уход (n=11)	Симбиотические отношения (n=11)	С феноменом гиперопеки (n=12)	Консолидация семьи (n=4)
Пол	Мужской	61,5%	54,5%	54,5%	66,7%	75,0%
	Женский	38,5%	45,5%	45,5%	33,3%	25,0%
Диагноз	Шизофрения параноидная (F20.0)	69,0	36,4%	9,0%	8,3%	-
	Шизотипическое расстройство (F21)	-	9,1%	45,6%	25,0%	25,0%
	Острое полиморфное психотическое расстройство (F23)	15,4%	36,4%	18,2%	16,7%	75,0%
	Шизоаффективное расстройство (F25)	15,4%	18,1%	27,2%	50,0%	-
Структура резидуальной симптоматики	Параноидные переживания с идеями отношения к родителям	76,2%	64%	45,4%	8,3%	-
	Агрессия в адрес членов семьи	84,6%	72,7%	27,2%	16,6%	-
	Сниженный аффект	18,2%	36,4%	45,5%	91,7%	100%
	Нарушение поведения	69,3%	54,5%	45,5%	16,7%	-
	Отсутствие критики	76,9%	45,5%	27,3%	8,3%	-
	Социально-трудовая дезадаптация	100%	72,7%	81,8%	66,7%	25,0%

В целом же такие клинически особенности РШС, как подострый (реже - острый) манифест параноидной симптоматики с бредовым поведением, включением родственников в круг переживаний уже на начальных этапах болезни, отчетливой агрессией в адрес членов семьи , выраженное эмоциональное уплощение, отсутствие эмоционального контакта с больным, способствовали формированию взаимодействия в семье «по типу эмоционального отвержения» (табл. 1).

Клиническая картина РШС в виде агрессивного бредового поведения в отношении родственников, нарастающая дефицитарная симптоматика и эмоциональная холодность больного приводили к нивелированию эмоционального контакта с ним. Однако аффективнобредовая структура приступа, сопровождающаяся «минус-аффектом», способствовала сохранению некоторой эмоциональной «привязанности» родственников к больному и искреннему стремлению ему помочь.

В свою очередь РШС в виде быстро нарастающей дефицитарной симптоматики и выраженной социально-трудовой дезадаптации больных приводили к формированию уже на ранних этапах болезни «симбиотических взаимоотношений» с родственниками и полной зависимости пациента от них.

Наконец, отсутствие у пациента агрессивных тенденций, направленных на членов семьи, наличие частичной критики к перенесенным состояниям, понимание необходимости лечения, поиск помощи у родственников способствовали формированию гиперопекающих вза- имоотношений со стороны семьи. Сохранение же эмоционального контакта с больным, ощущение его «благодарности» являлись мощным позитивным подкреплением, которое способствовало формированию в семье согласованных моделей взаимодействия с больным и консолидацией семьи.

На основании выделенных моделей реагирования родственников на манифестацию психического расстройства и изменений внутрисемейного взаимодействия нами были выделены мишени дифференцированного воздействия и разработана модель групповой психосоциальной работы в семьях больных с РШС с первым психотическим эпизодом. Её проведение было направлено на формирование системы поддержки пациента ближайшим социальным (семейным) окружением с целью предупреждения формирования «негативной» самоидентичности пациента, сохранения социального функционирования и предотвращение (минимизации) возможных социальных потерь пациентом в будущем. Данная модель представляла собой цикл из 10 тематических занятий (продолжительностью по 90 минут), включавших в себя психообразовательную работу, специфические (тематические) тренинги «совладания со стрессом», а также коммуникативного и проблемно-разрешающего поведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что модели изменения внутрисемейного взаимодействия зависят не только от исходных особенностей коммуникативных паттернов семьи, но и находятся в тесной связи с клиническими особенностями РШС и его феноменологической структурой. Формирование модели взаимодействия с больным происходит с инициального этапа психического расстройства и прочно закрепляется в дальнейшем. Формирующиеся на этапе первого психотического эпизода девиации семейного взаимодействия в ответ на дифференцированные семейные интервенции демонстрируют возможность обратного развития с установлением в семье эффективной модели коммуникации. Полученные собственные результаты подтверждаются современными исследованиями о том, что снижение стресса у родственников на начальных этапах заболевания члена семьи, формирование рациональных представлений о РШС, овладение навыками решения повседневных проблем общения с пациентом, совладания с «болезненным» поведением позволяют скорректировать формирующиеся девиации семейного взаимодействия и развить необходимые «защитные» функции семьи [13, 15]. Нами подтверждены значимость и необходимость включения семейных воздействий, нацеленных на предупреждение формирования девиаций общения с больным и имеющих превентивно сберегающую направленность, в систему медико-психологической помощи больным расстройствами шизофренического спектра на этапе первого психотического эпизода.