Особенности взаимосвязи ранней диагностики меланомы кожи и количества умерших после постановки диагноза в Самарской области за 1998-2017 годы

Введение. Меланома кожи является опухолью, демонстрирующей многообразие клинического течения. Она является одной из смертельных форм из всех опухолей кожи, причем прогноз резко ухудшается в зависимости от стадии [1, 2]. Повсеместно отмечается рост заболеваемости меланомой кожи в России, в мире. В то же время скрининг может повлиять на смертность от меланомы кожи [3, 7]. Локализация МК и доступность осмотру коррелируют с выживаемостью МК. Закрытые участки тела, недоступность повседневному осмотру коррелируют с пониженной выживаемостью, вне зависимости от гистологической структуры опухоли [4].

Самый высокий уровень заболеваемости МК отмечается в США и Австралии (20–40 случаев на 100 тыс. населения), в Европе этот показатель составляет 5–7 случаев на 100 тыс. населения [5, 6, 9]. Клиническая диагностика меланомы кожи еще далека от идеала, например в Российской Федерации в 2011 году лишь 28,4 % меланом кожи выявлено на стадии I, 42,9 % – на стадии II, и около четверти случаев – 25,8 % – на стадиях с регионарными или отдаленными метастазами [11–13].

Цель исследования : выявить особенности взаимосвязи диагностики меланомы кожи и динамики умерших за 1998–2017 годы.

Задачи исследования. Сравнить динамику количества пациентов, умерших на первом году и количества пациентов, выявленных на 3–4 стадии; провести сравнение количества пациентов с 3–4 стадии и общего количества умерших от меланомы кожи; рассчитать среднюю долю пациентов с запущенной меланомой кожи среди всех пациентов; выявить закономерности смертности всего населения Самарской области, трудоспособного, нетрудоспособного, мужского, женского, одногодичную летальность.

Материалы и методы. В процессе научного исследования была изучена первичная учетная документация – амбулаторные карты пациентов (утвержденная форма № 025/у-04), прошедших обследование и лечение в ГБУЗ СОКОД, извещение о впервые выявленном злокачественном новообразовании (форма № 090/у), протокол запущенности (форма № 027-2/у), годовые отчеты Самарского областного клинического онкологического диспансера (форма № 7, форма № 35). Все пациенты были прооперированы и диагноз меланома кожи был подтвержден на основании гистологического исследования опухоли. В качестве метода стандартизации использовался прямой метод с применением коэффициентов мирового стандарта ВОЗ (8). Были рассчитаны следующие показатели: смертность населения Самарской области, смертность трудоспособного, нетрудоспособного населения, мужского, женского населения. «Грубые» интенсивные показатели рассчитывались на 100 000 населения Самарской области. Для выявления тенденции были построены динамические ряды, использованы линейные и полиномиальные аппроксимации с расчетом коэффициента детерминации R².

Результаты исследования. Ежегодно за исследуемый период в Самарской области регистрировалось от 50 до 107 пациентов, причиной смерти которых была прогрессия меланомы кожи. При построении динамического ряда стандартизованных показателей смертности меланомы кожи (рис. 1), следует отметить рост показателя (уравнение линейного тренда) вида y = 0,0334x + 1,3538, коэффициент детерминации R² = 0,4126.

Рис. 1. Динамика смертности населения Самарской области от меланомы кожи. Оба пола, все возраста, стандартизованные показатели

Динамика роста носила волнообразный характер, описывается уравнением вида y = 1×10-05x6 – 0,0006x5 + 0,0126x4 – 0,1344x3 + 0,6975x2 – 1,6032x+2,7122; R² = 0,7146. Отмечались как периоды роста, так и периоды убывания.

Для детального анализа были построены динамические ряды смертности мужского населения Самарской области. Всего за исследуемый период умерло от 20 до 46 пациентов мужского пола из всех возрастных групп. Динамика смертности представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Динамика смерности от меланомы кожи мужского населения Самарской области. Все возраста, стандартизованные показатели

Анализируя полученные данные, следует также отметить тенденцию роста показателя (y = 0,0363x + 1,3513; R² = 0,3114). Рост носил волнообразный характер с периодами возрастания и убывания показателя (y = 10-05x6 – 0,0006x5 + 0,0139x4 – 0,1425x3 + 0,709x2 – 1,5681x + 2,6906; R² = 0,6186). Количество умерших от меланомы кожи женщин в абсолютных числах изменялось от 22 до 43 за исследуемый период. Не удалось выявить какую-либо динамику данного показателя (y = 0,0147x + 1,2442; R² = 0,1382) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика смерности от меланомы кожи женского населения Самарской области. Оба пола, все возраста

Хотя явного тренда не отмечалось, показатель менялся волнообразно, описывался уравнением полиномиального типа вида y = 8×10-06x6 – 0,0005x5 + 0,0106x4 – 0,1133x3 + 0,5924x2 – – 1,3967x + 2,4083; R² = 0,4746.

С целью выявления влияния возраста и образа жизни на смертность от меланомы кожи были построены динамические ряды смертности от меланомы кожи трудоспособного населения (рис. 4).

Рис. 4. Динамика смерности от меланомы кожи трудоспособного населения Самарской области. Оба пола, все возраста

Характер изменения был волнообразный, что подтверждалось уравнением вида y = 9×10-06x6 – 0,0005x5 + 0,0116x4 – 0,1231x3 + 0,6366x2 – 1,4664x+3,1145; R² = 0,6316, причем отмечалась незначительно выраженная тенденция роста (y = 0,0444x + 1,7241; R² = 0,3259).

У нетрудоспособного населения (рис. 5) отмечалась более выраженная тенденция роста смертности от меланомы кожи (y = 0,0856x + 1,0992; R² = 0,4995), характер также был волнообразный y = 2×10-05x6 – 0,001x5 + 0,0207x4 – 0,2061x3 + 0,9855x2 – 1,9476x + 2,3372; R² = 0,771.

Рис. 5. Динамика смерности от меланомы кожи нетрудоспособного населения Самарской области. Оба пола, все возраста

Одногодичная летальность (рис. 6) осталась на относительно постоянном уровне, явного тренда не прослеживалось, изменялась волнообразно.

Рис. 6. Одногодичная летальность пациентов с меланомой кожи. Оба пола. Все возраста

В ходе научного исследования были изучена взаимосвязь показателя общего количества пациентов с 3–4 стадии и умерших в течение 1 года с момента постановки диагноза меланома кожи. Сравнительный анализ представлен на рисунке 7.

100 y = 0,0002x6 - 0,0091x5 + 0,2107x4 - 2,41x3 + 14,334x2 - 39,088x + 64,909

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

выявлено пациентов с 3-4 стадией годы

умерло в течение 1 года после постановки диагноза

Рис. 7. Сравнительная динамика пациентов с 3–4 стадией и количества умерших от нее в течение 1 года с 1998 по 2017 годы

Анализируя динамику абсолютного числа пациентов с 3–4 стадией МК, следует отметить, что она волнообразно изменялась. Наибольшее значение регистрировалось в 2011 году и составило 88 пациентов с запущенной 3–4 стадии МК, наименьшее количество в 2002 составило 24 пациента. Изменение можно описать уравнением полиномиального типа y = 0,0002x6 – 0,0091x5 + 0,2107x4 – 2,41x3 + 14,334x2 – 39,088x + 64,909, достоверность R² = 0,5315. По уравнению линейной аппроксимации y = 0,6865x + 33,742, отмечается незначительный рост количества пациентов с 3–4 стадией, хотя эта закономерность имеет достоверность R² = 0,0907. Анализируя количество умерших пациентов на 1 году жизни, после регистрации у них меланомы кожи следует отметить волнообразное изменение, которое описывается уравнением полиномиального вида y = –7×10-05x6 + 0,0045x5 – 0,1072x4 + 1,2435x3 – – 6,9259x2 + 15,676x + 11,849; R² = 0,5365, линейная аппроксимация имеет вид y = 0,5x + 18,3; R² = 0,2478.

Минимальное количество умерло в 2002, 2003 годах – 17 человек, максимальное в 2014 году – 37 человек.

Для выявления зависимости был рассчитана корреляция динамических рядов количества умерших пациентов в течение 1 года и пациентов с 3–4 стадии за 1998–2017 годы, которая составила p = 0,221046. Это свидетельствует о слабой положительной связи этих величин, квадрат Пирсона r = 0,048861553, что также свидетельствует о слабой положительной связи.

Для дальнейшего анализа была изучена закономерность изменения показателя абсолютного числа пациентов с 3–4 стадии и умерших от нее (рис. 8).

Рис. 8. Сравнительная динамика пациентов с 3–4 стадией меланомы кожи и умерших от нее за период с 1999 по 2017 годы

Для оценки общего количества умерших и количества пациентов с 3–4 стадии был проведен сравнительный анализ. Общее количество умерших на протяжении исследуемого пе- риода росло. График описывался уравнением полиномиальной аппроксимации y = –5×10-05x6 + 0,0032x5 – 0,0802x4 + 0,9416x3 – 4,9261x2 + 9,4476x + 59,941; R² = 0,6308. Линейный рост был вида y = 1,5789x + 57,158; R² = 0,5553. Для взаимосвязи поздней диагностики МК и количества летальных исходов была рассчитана корреляция p = 0,319636295, квадрат Пирсона r = 0,102167361. Отмечено наличие слабой, положительной связи этих показателей.

Для углубленного изучения закономерности был проведен анализ доли 1–2 стадии и 3–4 стадии (рис. 9).

В среднем, доля 1–2 стадий в Самарской области в среднем за исследуемый период составила 80,0 %.

Рис. 9. Среднее соотношение пациентов с меланомой кожи выявленных на 1–2 стадии и 3–4 стадии за 1998–2017 годы

Анализируя динамику пациентов с 1–2 стадией (рис. 10), следует отметить, что явной динамики улучшения показателя за исследуемый период не отмечается. Доля 1–2 стадии менялась в интервале от 88,49 % в 2017 году до 67,77 % в 2011 году.

Показатель волнообразно менялся y = –3×10-05x6 + 0,0017x5 – 0,0431x4 + 0,598x3 – 4,6282x2 + + 16,695x + 61,99; R² = 0,7015. Линейный вид аппроксимации y = 0,2521x + 77,063; R² = 0,0667.

Обсуждение полученных результатов. Таким образом, в ходе исследования было выявлено, что во всех случаях смертность волнообразно изменялась, отмечались определенные циклы как роста показателя, так и его убывания. Это позволит, в определенной мере, спрогнозировать ее подъем, а, следовательно, более эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Не всегда можно было достоверно определить динамику роста или убывания показателя.

Общая же динамика роста показателя смертности была мало достоверна, незначительна (коэффициент роста y = 0,0334x, детерминация R² = 0,4126). Крайне незначительный рост смертности был в большей степени обусловлен ростом смертности мужского населения, нежели женского; у нетрудоспособного населения он был больше по сравнению с трудоспособным (0,0856x ˃ 0,0444x). В мире также на фоне роста заболеваемости не отмечается рост смертности, отмечают другие исследователи [10].

100,00

50,00

40,00

y = 0,2521x + 77,063 R² = 0,0667

30,00

20,00

10,00

0,00

Рис. 10. Динамика изменения доли 1–2 стадии пациентов с меланомой кожи в Самарской области за 1998–2017 годы

годы

Следует отметить корреляцию абсолютного числа пациентов с 3–4 стадией и количества умерших от меланомы кожи в течение 1 года; пациентов с 3–4 стадией и общего количества умерших. Это дает основания полагать, что ранняя диагностика меланомы кожи, активная диагностика позволит спасти пациентов от летального исхода, однако следует стремиться к диагностике опухоли на уровне инвазии до 1 мм. Данную норму подтверждает в своих исследованиях и ряд других авторов [1].

В то же время эта зависимость достаточно слабая. Это может быть связано с тем, что доля 3–4 стадии в среднем составляет 20 % в общей структуре всех заболевших МК, чем и определяется ее вклад в количества умерших. Также можно предположить и влияние других факторов, таких как биологические свойства опухоли, изучение которых не вошло в данное исследование.

Доля 3–4 стадии остается относительно постоянной величиной, явного тренда нет, хотя за последние несколько лет (2011–2017 гг.) отмечается уменьшение этого показателя. Это может быть связано с активной работой и реализацией Приказа МЗ и СР СО № 10 от 13.01.2012 г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Доля 1–2 стадий остается относительно постоянной величиной, несмотря на рост общего числа выявленных пациентов с меланомой кожи.

Выводы. В Самарской области доля 1–2 стадий остается на постоянном уровне, динамики роста нет, что свидетельствует на фоне роста общего количества пациентов с меланомой кожи о эффективной работе как первичного звена, так и специализированного центра и имеющимся резервам по ранней диагностики меланомы кожи.

Отмечается слабая взаимосвязь количества выявленных с 3–4 стадии меланомы кожи и умерших от нее и показателем одногодичной летальности, что связано с низким удельным весом (не более 20 %) этих пациентов в общей структуре заболевших.

В Самарской области отмечается незначительный рост смертности мужского, женского населения, трудоспособного и нетрудоспособного.

За последнее время (2011–2017 гг.) отмечается уменьшение доли запущенной меланомы кожи, что связано с реализацией Приказа МЗ и СР СО № 10 от 13.01.2012 г.