Остеоид-остеома головчатой кости кисти (клинический случай)

Остеоид-остеома (ОО) – одно из самых часто встречаемых доброкачественных новообразований костей, которая характеризуется утолщением кортикального слоя кости, включающим так называемое «гнездо» ОО – непрогрессирующее поражение, сопровождающееся выраженным болевым синдромом, который усиливается в ночное время и хорошо купируется приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1–4]. Дебют заболевания чаще всего возникает во второй декаде жизни [5, 6]. Наиболее частая локализация ОО – длинные трубчатые кости, реже ОО может быть обнаружена на коротких трубчатых костях и костях кисти [4, 7]. Обзор исследований, размещённых на PubMed, позволил найти всего 279 источников, посвящённых ОО в костях кисти, из которых поражения головчатой кости упоминаются в 22. В русскоязычных специализированных изданиях упоминаний ОО с поражением головчатой кости кисти не найдено. Локализация ОО в костях кисти и болевой синдром, связанный с этим, может быть сложной диагностической задачей в связи с неспецифичностью симптомов и неяркой рентгенологической картиной заболевания [2, 8, 9, 10].

Цель работы – продемонстрировать данные кли- результаты успешного хирургического лечения паци-нического и инструментального обследования, а также ента с ОО головчатой кости кисти.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Приводим результаты лечения пациента А., 46 лет, который обратился в НИИТОН СГМУ с жалобами на выраженные боли в области левой кисти, беспокоящие в течение трёх лет. Пациент дал свое информированное добровольное согласие на участие в исследовании, одобренном решением локального комитета по этике НИИТОН СГМУ (протокол № 1 от 11.09.2018 г.). Начало болевого синдрома пациент ни с чем связать не смог, отмечал усиление болевого синдрома в последние шесть месяцев, особенно в ночное время; полноценное использование кисти было невозможно. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) – 9. Для купирования болевого синдрома применял НПВП. Пациент обращался к травматологу по месту жительства, выставлен диагноз: артрит кистевого сустава. Неоднократно проводились курсы физио-функционального лечения, на фоне которых никакого положительного эффекта не отмечалось.

При осмотре визуально кисть не изменена по сравнению с контралатеральной, пальпация области запястья сопровождалась резкой болевой реакцией. Объем активных и пассивных движений в кистевом суставе был резко ограничен из-за болевого синдрома. Движения в смежных суставах в полном объеме, безболезненные.

Для верификации диагноза пациенту проведено комплексное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей и суставов кисти, рентгенография кистевого сустава в двух проекциях, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) левой кисти. УЗИ кистевого сустава патологии не выявило. На рентгенограммах кистевого сустава в двух стандартных проекциях (рис. 1) визуализируется дефект головчатой кости левой кисти диаметром 0,6 см на фоне уплотнения костной ткани. Суставные поверхности чёткие, ровные. Кости запястья слева и в дистальной трети лучевой кости поротичны.

При КТ кисти (рис. 2) определяется краевой костный дефект по тыльной поверхности головчатой кости размером 0,65 × 0, 65 см и глубиной до 0,45 см. На этом уровне отмечается свободнолежащий костный фрагмент размером 0,55 × 0,45 см. Суставные поверхности чёткие, ровные. По тыльной поверхности головчатой кости определяется отек параоссальных мягких тканей.

МРТ показала наличие краевого костного дефекта по тыльной поверхности головчатой кости размером 0,65 × 0,65 см и глубиной до 0,45 см (рис. 3). Здесь же обнаружено свободное тело размером 0,55 × 0,45 см. Выраженный отек костного мозга головчатой кости, кость не вздута, признаков гиперостоза не выявлено. По тыльной поверхности выраженный отек параос-сальных мягких тканей. Суставные поверхности чёткие, ровные.

После обследования проведено хирургическое лечение в объеме краевой резекции, удаления патологического очага левой головчатой кости. Под комбинированной анестезией выполнен продольный разрез по тыльной поверхности левой кисти в области головчатой кости. Остро и тупо осуществлен доступ к головчатой кости левой кисти. Мягкие ткани над головчатой костью не изменены. Кортикальный слой по тыльной поверхности головчатой кости вздут и истончен. При вскрытии последнего выявлено плотное округлое образование размером 0,5 × 0,6 см (рис. 4, а), которое легко отделилось от головчатой кости, под образованием выявлено гладкое «ложе» из неизмененной губчатой кости (рис. 4, б). После удаления образования рана ушита послойно.

Рис. 1. Рентгенограмма левого кистевого сустава: а – в прямой проекции; б – в боковой проекции

Рис. 2. КТ-сканы левой кисти

Рис. 3. МРТ левой кисти: а – в сагиттальной проекции, режимы Т2 ВИ, Т1 ВИ, STIR; б – в аксиальной проекции, режимы Т2 ИП, Т1 ИП, STIR ИП

Рис. 4. Интраоперационные фото: а – удаленного патологического очага; б – «ложа» патологического очага

В гистологических препаратах операционного материала выявлялись фрагменты образования, состоящего из переплетающихся остеоидных и костных балочек различ- ной степени минерализации, межбалочные пространства были заполнены рыхлой фиброзной тканью с тонкостенными сосудами, что соответствует нидусу ОО (рис. 5).

Рис. 5. Гистологические препараты операционного материала. Фрагмент нидуса: а – с переплетающимися остеоидными балочками, гематок-силин-эозин, об. 10×; б – костные трабекулы выстланы остеобластами, гематоксилин-эозин, об. 40×; в – с переплетающимися остеоидными балочками различной степени минерализации, гематокси-лин-эозин, об. 10×; г – межбалочные пространства заполнены рыхлой фиброзной тканью, гематоксилин-эозин, об. 40×

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период протекал без особенностей. С первых суток после операции пациент отметил отсутствие болевого синдрома в кисти, увеличение объема активных движений в кистевом суставе. Через семь дней оценка болевого синдрома по шкале ВАШ составила 0 баллов. Оценка функции кисти по DASH-RUSSIAN 2,57 балла. На контрольных снимках кистевого сустава через три месяца отмечаются признаки костной перестройки в области оперативного вмешательства. Дефект головчатой кости не обнаружен (рис. 6).

Пациент вернулся к своей профессиональной деятельности. Болевого синдрома нет. Объем активных и пассивных движений в кистевом суставе удовлетворительный, безболезненный (сгибание/разгибание кисти 85°/0/85°) (рис. 7).

Рис. 6. КТ-сканы левой кисти через 3 месяца после опера-

тивного вмешательства

Рис. 7. Отдаленный результат: сгибание/разгибание кисти 85°/0/85°

ОБСУЖДЕНИЕ

На сложность диагностики ОО, локализованной в мелких костях верхней конечности, указывают многие авторы [6, 10–12]. ОО часто является причиной длительной боли в кисти неясной этиологии, что объясняется сложной анатомией верхней конечности и склонностью ОО в этой области имитировать другие клинические состояния [13, 14]. Дифференциальный диагноз ОО данной локализации включает остеомиелит, эностоз, дегенеративное заболевание суставов, туберкулез и аваскулярный некроз. Очень часто наличие дегенеративных изменений в кисти может затмевать другую менее очевидную, но более значимую патологию [4, 15–18]. В костях запястья ОО обычно сопровождается постоянной ноющей болью, не зави- сящей от физической активности, и снижением объема активных и пассивных движений [19]. Поскольку эти проявления довольно неспецифичны, диагноз обычно зависит от инструментальных методов обследования, однако на запястье характерная рентгенографическая картина может отсутствовать. В костях запястья ОО может проявляться в виде зернистой перестройки структуры костной ткани, а не в виде типичного «светящегося» очага со склеротическим ободком кости [1, 3, 8]. В этих условиях решающую роль играет высокая настороженность в отношении длительной боли в кисти и проведение комплексного обследования, включающего КТ и МРТ, для выявления ОО редкой локализации [20, 21].

ВЫВОДЫ

Данный клинический пример подтверждает необ- ское лечение в объеме удаления «гнезда» ОО позволи-ходимость детального и комплексного обследования ло полностью восстановить функцию кисти и избавить пациентов с длительной болью в кисти. Хирургиче- пациента от болевого синдрома.