Остеома барабанной полости

Обзор литературы

В литературе довольно часто можно встретить описание хирургических пособий при остеомах наружного слухового прохода [1, 2]. Также часто встречаются случаи образования остеом в клеточных пространствах сосцевидного отростка. Если первые могут приводить к снижению слуха, то остеомы сосцевидного отростка не несут с собой значимых изменений слуховой функции и случайно обнаруживаются при рентгенологической диагностике структур черепа. Остеомы барабанной полости мало описаны в крупных руководствах по хирургии среднего уха в связи с небольшим количеством случаев, весьма разнообразной локализацией и клиникой.

Этиологический фактор вовсе не имеет четкого определения, но учитывая достаточно молодой средний возраст пациентов можно задумываться о конгенитальной патологии [3].

В международной литературе не более 50 публикаций на эту тему за последние полвека. Притом каждый автор начинает свое описание с того, что указывает на остеому, как на достаточно редко встречающуюся патологию среднего уха [2, 4]. Несмотря на это, ученые пытаются классифицировать и обобщить найденные случаи остеом барабанной полости. Так D. Lefantzis, описывая свой пример билатеральной остеомы, представляет весьма интересную таблицу с клиникой и локализацией 30 остеом барабанной полости, обобщая публикации других авторов. Средний возраст пациентов 29 лет. Наибольшее количество находок приходится с локализацией на промонториальной стенке барабанной полости (10 случаев, из них 3 билатеральные). На верхние отделы барабанной полости указано в 30 % случаев. При этом остеомы располагались как изолированно (на молоточке, наковальне, канале лицевого нерва, в эпи- тимпануме), так и захватывая и объединяя в единый конгломерат несколько анатомических структур. Клинические проявления заболевания зависели от размера и локализации остеомы. Снижение слуха в большинстве случаев (70%) приходилось на кондуктивный тип тугоухости. В 5 случаях остеомы были случайной находкой и никак себя не проявляли, и только у 2-х пациентов была выявлена нейросенсорная потеря слуха [4].

Hornigold R. et al сообщили о случае крупной остеомы в области аттика и адитуса с поражением молоточка, наковальни и сдавлением лицевого нерва (рис. 1). Клиническая картина у 48-летней женщины развивалась в течение многих лет. За 10 лет до госпитализации появились головокружения, вызываемые громкими звуками (синдром Тулио), в течение 2х лет прогрессирующая потеря слуха по кондук-тивному типу, нарастающий шум в ухе, оталгия, а за 3 месяца до госпитализации появился периферический парез лицевого нерва, который и привел ее к отохирургу [5].

Рис.1 Случай остеомы барабанной полости с распространением в адитус (Rachael Hornigold)

Гюсан А.О. и др. описывает случай гигантской остеомы сосцевидного отростка с экзофитным ростом. В статье указано, что остеома среднего уха развивается вследствие пролиферации межкостной или периостальной соединительной ткани, которая метаплазирует в губчатую кость, покрытую корковым слое. Несмотря на то, что васкуляризация остеомы незначительна, она в достаточной степени обеспечивает растущую опухоль. Остеома может иметь компактную, губчатую, хрящевую или смешанную структуру. Большинство остеом, особенно обычная остеома костей черепа, представляют собой пороки развития [1].

Многие авторы отмечают частое бессимптомное течение заболевания и рекомендуют не подвергать пациентов хирургическому лечению до появления каких-либо жалоб. Необходимо проводить компьютерную томографию височных костей в динамике, определяя изменения в размерах опухоли. В случае прогрессирующего снижения слуха, появления признаков сдавления близко расположенных к опухоли анатомически значимых структур (вестибулярного канала, слуховых косточек, канала лицевого нерва) рекомендовано хирургическое удаление остеомы. После проведения операции необходимо наблюдение за пациентом в течение нескольких лет для исключения рецидива опухоли.

Клинический случай

В отделении оториноларингологии и микрохирургии уха ГКБ №52 находился на лечении пациент Н., 23 лет, с жалобами на снижение слуха на правое ухо с детского возраста.

При поступлении: барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки сохранены, в задне-верхнем отделе (между костным аннулюсом и рукояткой молоточка) через перепонку выбухает образование белого цвета, костной плотности, размером 0,5х0,5 см. Барабанная перепонка над областью образования истончена и растянута. Шепотная речь 0,5 м, разговорная речь 1 м. Аудиометрия показывает смешанную форму тугоухости с преобладанием кондуктив-ного компонента (рис. 2). Компьютерная томография височных костей: новообразование в области горизонтального полукружного канала, переходящее на костный аннулюс в задне-верхнем отделе, блокирующее адитус, с распространением в барабанную полость в области стремени, пирамидального отростка и канала лицевого нерва (рис. 3).

Под ЭТН эндаурально пациенту произведена операция правого уха: удаление остеомы барабанной полости вместе с телом наковальни и стапедопластика флюоропластовым протезом 0,4х4,5 мм на аутовену под рукоятку молоточка.

На операции обнаружена большая плотная остеома барабанной полости, аттика, адитуса, с вовлечением длинной ножки наковальни, канала лицевого нерва, горизонтального полукружного канала, пирамидального отростка и основания стремени. Арка стремени в общей массе остеомы не определялась. Молоточек неподвижный, с остеомой связан не был. С помощью бора и микробормашины "Скитер" проводилось удаление остеомы. Освобождено и удалено тело

Рис. 2. Компьтерная томография височной кости пациента Н.

Рис. 2. Аудиограмма пациента до и после операции на правом ухе наковальни, мобилизован молоточек, обозначена ниша овального окна. Под костными массами в тимпанальном отделе обнаружен оголенный лицевой нерв. Выявлена полная облитерация овального окна. Обозначена передняя и центральная часть подножной пластинки. Проведена перфорация подножной пластинки стремени в переднем отделе размером 0,8мм. Перфорация прикрыта аутовеной, установлен флюоропластовый протез 0,4х4,5мм под рукоятку молоточка. Проведена мирингопластика аутохрящевой пластиной в заднем отделе барабанной перепонки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 5 сутки с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии.

К сожалению, кропотливая работа микроборами по очень плотной костной структуре опухоли не дала нам возможности собрать материал для гистологического исследования. Близкое расположение оголенного лицевого нерва, горизонтального полукружного канала и ниши овального окна не позволило нам гарантировано полно удалить остеому. Пациент остается под нашим наблюдением.