Острое повреждение почек у детей Республики Мордовия

Острое почечное повреждение (ОПП) у детей является одной из самых значимых проблем детской нефроурологии, поскольку ОПП в детском возрасте наблюдается относительно часто в связи с лабильностью водно-минерального обмена, высокой частотой аномалий органов мочевой системы, воздействием патологических факторов на фоне функциональной и морфологической незрелости почек.

Под острым повреждением почек понимается резкое (в течение 48 часов) снижение функции почек, проявляющееся нарастанием креатинина крови более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным, или повышением уровня креатинина на 0,3 мг/дл (на 26,5 мкмоль/л) и более в течение 48 часов, и/или снижением объема мочи (снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/час за 6 часов) [2]. В настоящее время в детской нефроуро- логии используется классификация ОПП по p-RIFLE, согласно которой выделяются 3 стадии повреждения почек (риск, повреждение, недостаточность) и две стадии исходов (потеря функции и терминальная почечная недостаточность) [8]. В основе критериев p-RIFLE лежит определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Schwarts [10] и учет диуреза. До настоящего времени не утратила своего значения классификация острого повреждения почек в зависимости от уровня поражения (преренальная, ренальная, постренальная) [5].

В этиологической структуре педиатрического ОПП в последние годы наблюдается тенденция к уменьшению собственно заболеваний почек, и увеличению вторичных причинно-значимых болезней. Отмечается повышение частоты развития кардиохирургически-ассоциированного острого повреждения почек у детей [1, 5], острого повреждения почек после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [7, 9]. Одной из актуальных проблем педиатрической нефрологии, реаниматологии является развитие тяжелых стадий острого повреждения почек у детей с полио-рганной недостаточностью, сепсисом, гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), экзогенными отравлениями [3, 5].

Цель исследования: проанализировать причины, возрастную структуру острого почечного повреждения у детей Республики Мордовия.

Материалы и методы.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни детей (n = 34), находившихся на стационарном лечении в Детской республиканской клинической больнице за период с 2000 г. по 2018 г. по поводу ОПП. Возраст пациентов составил от 1 месяца до 16 лет, мальчиков было 16, девочек – 18. Стадию острого почечного повреждения определяли согласно педиатрической классификации p-RIFLE критериев ОПП [8].

Для оценки скорости клубочковой фильтрации использовали формулу Schwarts [10]. Статистическая обработка включала анализ частоты встречаемости признака. Для определения значимости различий использован t критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

В результате ретроспективного анализа историй болезни установлено, что за анализируемый период в большинстве случаев ОПП было диагностировано у детей первых трех лет жизни (85,3%, в том числе до 1 года – 26,5%) по сравнению с пациентами 4-6 лет (5,9%; p<0,001), 12–14 лет (5,9%; p<0,001) и 15–16 лет (2,9%; p<0,001). Несколько чаще ОПП наблюдалось у девочек

(52,9%) по сравнению с мальчиками (47,1%). Обращает на себя внимание, что почти четверть пациентов (23,5%) была госпитализирована по поводу ОПП в 2018 году.

Основной причиной ОПП (67,6% случаев) за период с 2000 г. по 2018 г. был гемолитико-уремический синдром (ГУС), заболеваемость которым варьировала в пределах 0,67–5,19 на 100000 детского населения до 15 лет. Причем с 2000 по 2010 г. было зарегистрировано 9 случаев ГУС (заболеваемость составила 0,67–1,75 на 100000 детского населения до 15 лет), тогда как за период с 2011 г. по 2018 г. – 14 случаев (заболеваемость составила 0,88-5,19 на 100000 детского населения до 15 лет). Необходимо отметить, что 26,1% случаев заболевания наблюдались в 2018 году. Несколько чаще (60,8%) ГУС регистрировался в летне-осенний период по сравнению с зимне-весенним сезоном (39,1%). Значительно реже по сравнению с ГУС ОПП наблюдалась при острой кишечной инфекции (11,9%; p<0,001), синдроме Дениса-Драша (2,9%; p<0,001), ассоциированной вирусно - бактериальной инфекции (11,9%; p<0,001), приеме лекарственных препаратов (НПВС) – 5,9% (p<0,001), врожденном нефротическом синдроме (2,9%; p<0,001), у 2 детей (5,9%; p<0,001) этиология ОПП была не установлена.

Острое повреждение почек на фоне ГУС отмечалось более чем у половины детей (66,7%) первого года жизни и в 75% случаев у пациентов в возрасте 1-3 лет. Острая кишечная инфекция была причиной ОПП в 11,1% случаев у детей до 1 года и 15,5% – у больных преддошкольного возраста. Токсическое воздействие лекарственных препаратов привело к развитию ОПП у детей 1214 летнего возраста.

Более чем в половине случаев (52,9%) при госпитализации была диагностирована стадия недостаточности ОПП, несколько реже – стадия повреждения (35,3%) и риска (11,8%). Причем более чем в половине случаев (55,6%) III стадия ОПП была обусловлена ГУС, 22,2% – острой кишечной инфекцией. Кроме того, стадия недостаточности отмечалась у ребенка с врожденным нефротическим синдромом, у пациента с синдромом Дениса-Драша, в одном случае III стадия ОПП была обусловлена токсическим воздействием лекарственных препаратов.

В 20,6% случаев на фоне ОПП наблюдалась вторичная кардиопатия (в том числе в 11,8% у детей с ГУС), в 8,8% – артериальная гипертензия (в том числе в 5,9% у детей с ГУС), в 14,7% случаев наблюдался токсический панкреатит, 8,8% – токсический гепатит. Причем у всех пациентов с токсическим панкреатитом и токсическим гепа- титом причиной ОПП был гемолитико - уремический синдром.

Заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 13 детей (38,2%), в том числе 4 (11,8%) – дети до 1 года. При этом у 9 (26,5%) пациентов ОПП произошло на фоне ГУС, 2 (5,9%) – острой кишечной инфекции, 1 (2,9%) – врожденного нефротического синдрома, 1 (2,9%) – синдрома Дениса-Драша.

Всего умерло 3 детей, в том числе 2 – в возрасте до 1 года (причиной ОПП были врожденный нефротический синдром и синдром Дениса-Драша) и 1 ребенок в возрасте 1 года 10 месяцев с ГУС. Необходимо отметить, что у обоих пациентов до 1 года течение ОПП осложнилось присоединением бронхопневмонии. Летальность среди детей, находившихся на ЗПТ, составила 23,1%, среди всех больных с ОПП – 8,8%, среди пациентов с ГУС – 4,3%.

Заключение.

Таким образом, острое повреждение почек в большинстве случаев диагностируется у детей первых трех лет жизни (85,3% случаев, в том числе до 1 года – 26,5%). Основной причиной ОПП (67,6% случаев) за анализируемый период был гемолитико-уремический синдром. Острое повреждение почек на фоне ГУС отмечалось более чем у половины детей (66,7%) первого года жизни и в 75% случаев у пациентов в возрасте 1-3 лет. Токсическое воздействие лекарственных препаратов было основной причиной ОПП у больных 12-14 летнего возраста.