Острое повреждение почек у пациентов с COVID-19

Введение. Острое повреждение почек (ОПП) нередко осложняет течение COVID-19, характеризуется неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом, повышает внутрибольничную летальность, риск развития хронической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений [1, 2]. При этом вопросы ранней диагностики ОПП, основанной на выявлении предикторов ее развития, недостаточно изучены [3].

Пандемия новой коронавирусной болезни 2019 (COVID-19, COronaVIrus Disease 2019), вызванной РНК-содержащим вирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), является одной из актуальных проблем современного здравоохранения ввиду возможного тяжелого течения и развития

осложнений (вирусной пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), полиорганной недостаточности) [4, 5].

По данным литературы, у многих госпитализированных пациентов с COVID-19 наблюдаются протеинурия, гематурия или ОПП [6]. ОПП является предиктором летальности и характеризуется неблагоприятным отдаленным прогнозом у выживших пациентов, может приводить к хронической болезни почек и повышать риск сердечно-сосудистых осложнений [7]. Приоритетными задачами для клиницистов являются прогнозирование развития ОПП, его ранняя диагностика и своевременное лечение [8]. Одним из факторов риска развития ОПП является дегидратация (гиповолемия) [9], при этом диагностика

Таблица 1

Table 1

Clinical characteristics of COVID-19 patients

Параметр Parameter	Пациенты Patients
Женщины, n (%) Women, n (%)	157 (47,7)
Мужчины, n (%) Men, n (%)	172 (52,3)
Возраст, M±SD, лет Age, M±SD, years	58,0±14,3

Параметр Parameter	Пациенты Patients
Наличие пневмонии, n (%) Patients with pneumonia, n (%) двусторонняя bilateral односторонняя unilateral без пневмонии no pneumonia	296 (90) 13 (4) 20 (6)
Креатинин, мкмоль/л Creatinine, µmol/l	102,1±68,8 (IQR 80,7–116,9)
Мочевина, ммоль/л Urea, µmol/l	6,4±3,59 (IQR 4,5–8,5)
Калий, ммоль/л Potassium, µmol/l	4,1±0,57 (IQR 2,6–6,7)
ОПП, n (%) AKI, n (%)	70 (21,3)
Стадия ОПП, n (%) Stage of AKI, n (%) 1 2 3	55 (78,6) 11 (15,7) 4 (5,7)
Сахарный диабет, n (%) Diabetes mellitus, n (%)	56 (17,0)
Артериальная гипертония, n (%) Arterial hypertension, n (%)	164 (49,9)
Хроническая сердечная недостаточность, n (%) Chronic heart failure, n (%)	137 (41,6)
Ишемическая болезнь сердца, n (%) Coronary heart disease, n (%)	95 (28,9)

ОПП 1 стадии AKI 1 stage (55 больных 55 patients)

• ■    ОПП 2 стадии AKI 2 stage (11 больных 11 patients)

• ■    ОПП 3 стадии AKI 3 stage (4 больных 4 patients)

Рис. 1. Распределение острого повреждения почек по стадиям у больных с COVID-19

Fig. 1. Stages of acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19

30,0%

25,0%

20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%

Внебольничное ОПП при АМК/Кр>20 Pre-hospital AKI with BUN/PCr>20 (16 больных 16 patients)

• ■    Внутрибольничное ОПП при АМК/Кр >20

In-hospital AKI with BUN/PCr>20

(1 больной 1 patient)

Рис. 2. Распределение внебольничного и внутрибольничного ОПП среди больных с высоким значением отношения АМК/Кр

Fig. 2. Pre-hospital and in-hospital AKI in patients with a high BUN/P Cr ratio

Обсуждение. По данным литературы, частота развития ОПП при COVID-19 составляет от 5 % до 60 %, с преобладанием первой стадии ОПП [17]. В нашем исследовании ОПП наблюдалось у 70 (21,3 %) больных. ОПП 1-й стадии встречалось у большинства больных – у 55 (78,6 %) чел., 2-й стадии – у 11 (15,7 %), 3 стадии – у 4 (5,7 %) пациентов.

Острое повреждение почек значительно повышает внутрибольничную летальность [18]. В нашем исследовании у больных COVID-19 с ОПП относительный риск внутрибольничной летальности при сравнении с больными без ОПП составил 5,3 (95 % ДИ 1,7–16,1; р=0,01).

Традиционно ОПП делят на ренальное, преренальное и постренальное [15].

По данным литературы, частота внеболь-ничного ОПП при COVID-19 варьирует от 19 % до 50 % и более [19], что, вероятно, может быть объяснено разным контингентом пациентов. В нашем исследовании внебольнич-ное ОПП встречалось чаще – у 82,9 % больных. Показано, что у пациентов с COVID-19 и повышенным уровнем креатинина при поступлении введение альбумина приводило к снижению уровню креатинина сыворотки крови, что может свидетельствовать о прере-нальном ОПП [20].

Для диагностики преренального ОПП используют отношение азота мочевины сыворотки крови к креатинину сыворотки крови, объясняя это рядом факторов, по-разному влияющих на уровни мочевины и креатинина крови [15]. В нашем исследовании АМК/Кр>20 при поступлении в стационар чаще наблюдалось при внебольничном ОПП, что указывает на существенный вклад прере-нального механизма развития ОПП.

Причинами преренального ОПП могут быть гиповолемия вследствие дегидратации за счет увеличения потерь жидкости (лихорадка, диарея) или недостаточного ее потребления (потеря аппетита) [21], снижение сердечного выброса, системная вазодилатация (в частности, при системном воспалительном ответе) [22]. Ряд исследований свидетель-

ствует о частом развитии гиповолемии и сложностях ее диагностики при COVID-19 [23, 24]. Как по нашим данным, так и по данным литературы, у большинства больных ОПП развивается еще на догоспитальном этапе лечения, что диктует необходимость профилактики его развития с первых дней инфекции.

Показано, что мужской пол, возраст, курение, ожирение, артериальная гипертензия, другая сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, онкологические заболевания, хроническая болезнь почек, механическая вентиляция и использование вазопрессоров являются независимыми факторами риска развития ОПП у взрослых больных COVID-19 [25].

Заключение. Почти у четверти госпитализированных больных COVID-19 развивается ОПП преимущественно 1-й стадии. Острое повреждение почек значительно повышает внутрибольничную летальность, при этом у большинства пациентов ОПП развивается еще на догоспитальном этапе лечения. В день госпитализации у четверти больных с догоспитальной ОПП отношение азота мочевины крови к креатинину составляло более 20, что может свидетельствовать о преренальном характере ОПП и значимости дегидратации (гиповолемии) как фактора риска ее развития. Профилактика ОПП должна начинаться на догоспитальном этапе и включать оценку и коррекцию гидратации.