Острое проксимальное расслоение аорты с отрывом устья правой коронарной артерии

Острое проксимальное расслоение аорты – жизнеугрожающее состояние: заболеваемость составляет, по данным разных авторов, до 3,5 случая на 100 тыс. человек в год [1]. В России ежегодно у более 3 тыс. человек происходит острое расслоение аорты. Госпитальная летальность при этой патологии составляет 20–30% даже при своевременном хирургическом лечении [2]. Несмотря на возросшее качество диагностики и лечения данных пациентов, неспецифическая симптоматика, симулирующая различные заболевания с болевым синдромом в грудной клетке, в первую очередь острый инфаркт миокарда, и организационные сложности до оперативного вмешательства уменьшают шансы пациента на выживание. Таким образом, случай острого расслоения аорты в сочетании с острым коронарным синдромом, возникший вследствие отрыва устья коронарной артерии, представляет клинический интерес.

В ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России поступила женщина 56 лет с жалобами на давящие загрудинные боли, характерные для острого коронарного синдрома. Из анамнеза известно, что болевой приступ возник внезапно в виде давящих болей за грудиной без иррадиации. В течение 25 лет пациентка страдает артериальной гипертензией с максимальным показателем систолического артериального давления (АД) до 240 мм рт. ст., на фоне медикаментозной терапии сред- нее систолическое АД – 160 мм рт. ст. Наследственностью по сердечно-сосудистой патологии не отягощена.

Болевой синдром не купировали в течение 5 ч. Бригада скорой медицинской помощи доставила в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства с подозрением на острый коронарный синдром. Пациентка получила нагрузочную дозу плавикса и аспирина в соответствии с рекомендациями по ведению больных с острым коронарным синдромом. Болевой синдром купировали наркотическими анальгетиками. Пациентке в экстренном порядке выполнили коронароангиографию, по результатам которой не выявили поражения коронарного русла (рис. 1). Давление стабилизировали на 130/80 мм рт. ст. В течение 10 дней пациентку наблюдали и лечили по поводу гипертонического криза. Тем не менее у нее сохранялся болевой синдром, мигрирующий в межлопаточную область и распространяющийся вдоль позвоночника. При дообследовании после проведения МСКТ-ангиографии выявили проксимальное расслоение аорты и признаки гидроперикарда, после чего пациентку перевели в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина с показаниями к экстренному хирургическому лечению.

Из особенностей объективного статуса: в сознании, адекватна. Повышенного питания. Отеков нет. Ритм синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 86 уд/ мин. АД на обеих руках 150/90 мм рт. ст. Пульсация на

Рис. 1. Коронарограмма правой коронарной артерии

Рис. 2. МСКТ-ангиография восходящего отдела аорты. Расслоение восходящего отдела аорты с тромбозом ложного канала

магистральных артериях конечностей отчетливая, симметричная. Признаков ишемии нижних конечностей не выявлено. Признаков мальперфузии внутренних органов не обнаружено. Диурез достаточный.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

МСКТ-ангиография: расслоение от уровня синотубулярного гребня (СТГ) до инфраренального отдела аорты с распространением на левую почечную артерию. Диаметр восходящего отдела аорты 52 мм. Тромбоз ложного канала восходящего отдела аорты (рис. 2).

Маркеры повреждения миокарда: КФК МВ – 24. Интраоперационно выполнено дообследование с целью уточнения тактики лечения.

ЧПЭхоКГ: конечный диастолический объем 76 мл, фракция выброса 63%, нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено, толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см, аорта в восходящем отделе 4,7 см. Клапанный аппарат сердца без особенностей. От уровня СТГ фенестрацией начинается диссекция интимы с распространением на дугу аорты. В просвете ложного канала восходящего отдела аорты, вероятно, тромб.

УЗИ брахиоцефальных артерий: гемодинамически значимых изменений не выявлено, расслоение брахиоцефальных артерии не определяется.

УЗИ артерий нижних конечностей: расслоение артерий нижних конечностей не определяется.

Диагноз: острое проксимальное расслоение аорты. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени. Хроническая сердечная недоста- точность IIа стадии по Стражеско – Василенко, функциональный класс II по NYHA. Ожирение I степени.

Хирургическая техника операции

Доступ – правая подключичная артерия для артериальной канюляции, срединная стернотомия. Аппарат искусственного кровообращения подключен по схеме: правое предсердие – правая подключичная артерия. Охлаждение больной до 25 °С. В полости перикарда около 200 мл серозно-геморрагической жидкости. При осмотре выявлено расширение восходящего отдела аорты до 6 см. Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Выделены устья брахиоцефальных артерий. Наложен зажим на аорту. Кардиоплегия антеградная. Кустодиол (20 мл/кг) в корень аорты. Аорта вскрыта поперечным разрезом.

При осмотре определяется циркулярное расслоение стенки аорты, начинающееся от фиброзного кольца правого коронарного синуса и распространяющееся по правой стенке восходящего отдела аорты. Ложный канал заполнен тромбами разной степени организации (рис. 3). При осмотре аортальный клапан трехстворчатый, створки тонкие, подвижные. Гидравлическая проба – коаптация полная, клапан признан состоятельным. Отмечается отрыв устья правой коронарной артерии (рис. 4). В области СТГ аорта пропускает калибр № 27.

По достижении температуры больного 25 °С наложены зажимы на брахиоцефальные артерии. Выполнен циркуляторный арест с антеградной унилатеральной перфузией головного мозга (объемная скорость перфу-

Рис. 3. Тромбоз ложного канала расслоеного восходящего отдела аорты

Рис. 4. Отрыв устья правой коронарной артерии

зии – 10 мл/кг/мин). При ревизии дуги аорты отмечалось распространение циркулярного расслоения на всю дугу аорты, фенестраций не обнаружено, брахиоцефальные артерии интактны. В просвете артерий (брахиоцефальный сосуд, левая общая сонная артерия) фрагментов отслоенной интимы не определялось, кровоток осуществлялся по истинному каналу. Стенка дуги аорты укреплена по сэндвич-методике. Сформирован косой дистальный анастомоз дуги аорты с синтетическим протезом Vascutek № 28. Аэропрофилактика. Наложен зажим на протез, возобновлено искусственное кровообращение в полном объеме. Начато согревание больного. Остиальное отверстие правой коронарной артерии ушито на синтетических прокладках. Выполнен проксимальный анастомоз СТГ с сосудистым протезом Vascutek № 28. Вскрыт просвет правой коронарной артерии на 3 см дистальнее ее устья. Выполнен анастомоз с аутовенозным трансплантатом (большая подкожная вена) по типу «конец в бок». Проксимальный конец шунта имплантирован в восходящий отдел аорты (протез). Профилактика воздушной эмболии, проверка состоятельности анастомозов. Снят зажим с протеза. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. После гемостаза и деканюляции выполнено послойное ушивание раны.

Интраоперационный контроль ЧПЭхоКГ: регургитации на аортальном клапане нет, нарушений локальной сократимости левого желудочка не отмечено.

Послеоперационный период протекал с явлениями коагулопатии и повышенной кровоточивости на фоне предшествующей антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, по поводу чего проводили гемостатическую терапию в полном объеме с применением компонентов крови. Пациентку выписали на 16-е сутки.

Обсуждение

При остром проксимальном расслоении аорты операцией выбора является супракоронарное протезирование (с использованием или без использования сэнд-вич-техники на корне аорты), позволяющее быстро и с минимальным количеством осложнений устранить жизнеугрожающее состояние – профилактировать разрыв аорты. Обнаружение при этом расслоения, распространяющегося на устья коронарных артерий или тем более их отрыв, является неблагоприятным фактором как для пациента, так и хирурга и приводит к изменению хирургической тактики. Клиническая симптоматика может быть похожей на острый инфаркт миокарда. Так, по данным Hagen, нормальная электрокардиограмма наблюдалась только у 27% пациентов с острым расслоением аорты [3]. Как правило, данная группа пациентов получает антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, согласно протоколу ведения пациентов с острым коронарным синдром. При расслоении аорты это приводит к неблагоприятным последствиям и увеличению смертности за счет кровопотери [4]. Основным дифференциальным диагнозом при остром расслоении является острый коронарный синдром, который также может быть проявлением расслоения аорты. Коронар- ная недостаточность при проксимальном расслоении аорты встречается примерно у 9,5% пациентов. Признаки тампонады сердца и развитие шока у пациентов данной группы наблюдались закономерно чаще, чем у пациентов без признаков ишемии миокарда [5]. Ишемия миокарда в предоперационном периоде, наряду с реанимационными мероприятиями, периферической и висцеральной мальперфузией, гемоперикардом, нестабильностью гемодинамики и комой, является фактором риска госпитальной смертности [6–8].

Основным методом лечения ишемии миокарда при остром расслоении аорты, конечно же, является хирургический. В литературе можно найти единичные примеры чрескожных вмешательств у больных с острым расслоением аорты. Однако в данных клинических случаях расслоение диагностировано лишь после коронарографии и стентирования, первоначально проводимых по поводу острого коронарного синдрома [9, 10]. Несмотря на сообщения об успешной ангиопластике у пациентов с расслоением аорты, первоочередным остается экстренное хирургическое вмешательство. Только своевременная операция может снизить летальность и увеличить выживаемость в ближайшем и отдаленном периодах и позволяет избежать прогрессирования расслоения с развитием неблагоприятных осложнений [11].

Neri описал механизмы развития коронарной недостаточности при остром проксимальном расслоении аорты. Выделены три типа, в зависимости от которых выполняется та или иная хирургическая пластика коронарных артерий [12]. Если расслоение достигает устья коронарной артерии, но не продолжается на ее стенку, реконструкция состоит в выкраивании устьев коронарных артерий по типу «кнопок». Когда расслоение распространяется на стенку коронарной артерии с образованием ложного канала, коронарная артерия продольно рассекается, куда затем вшивается заплата из аутоперикарда или большой подкожной вены. При отрыве коронарной артерии участок, подвергшийся расслоению, удаляется, и выполняется реконструкция по типу «конец в конец» большой подкожной веной. Но пластические операции на коронарных артериях не гарантируют стабильно положительного отдаленного результата, требуют много времени и удлиняют период интраоперационной ишемии миокарда. Как и другие авторы, мы считаем коронарное шунтирование более предпочтительным ввиду простоты, меньшей инвазив-ности и быстроты по сравнению с реконструктивными вмешательствами на коронарных артериях [13].

В нашем случае при полном отрыве правой коронарной артерии произошел циркулярный отрыв устья пра- вой коронарной артерии, в медии и интиме аорты образовалось отверстие диаметром около 5 мм. Остаток медии и адвентиции с устьем коронарной артерии был припаян к клетчатке правого желудочка, находился в состоянии отека, и выделение устья на «кнопке» было сопряжено с большими техническими трудностями. Главная проблема в условиях острого расслоения – надежно герметизировать отверстие в интиме и медии корня аорты. Во избежание проблем с последующим гемостазом в этой зоне следует выполнять протезирование синуса или имплантировать клапаносодержащий кондуит, после чего либо шунтировать (протезировать) вовлеченную в процесс коронарную артерию, либо реконструировать устья с реимплантацией в протез. В нашем случае, учитывая достаточную эластичность тканей, мы ушили отверстие в интиме-медии на отдельных П-образных швах с тефлоновыми прокладками и дополнили реконструкцию корня аорты сэндвич-техникой. Предварительно герметизировали устье правой коронарной артерии. Далее проводили стандартное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с использованием в качестве кондуита большой подкожной вены бедра. Это решение позволило достоверно не увеличивать время окклюзии аорты и отказаться от использования клапаносодержащего кондуита.

Данный клинический случай демонстрирует возможность хирургической коррекции острого проксимального расслоения аорты в сочетании с отрывом устья коронарной артерии. При возникновении подобной ситуации в арсенале хирурга должны быть алгоритмы, позволяющие изменять ход операции и проводить гемодинамическую коррекцию последствий острого проксимального расслоения аорты.