Острота зрения и анатомические исходы витрэктомии по поводу посттравматического эндофтальмита: анализ факторов прогноза (обзор)

EDN:EEDBSN

Введение. Посттравматический эндофтальмит (ПТЭ) – тяжелое гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, возникающее вследствие проникающего ранения. Наряду с послеоперационным и постинъекционным эндофтальмитом [1–5] посттравматическая форма отличается наиболее тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на совершенствование хирургических техник и антибактериальной терапии, частота ПТЭ остается высокой, варьируя от 3,3 до 17% среди всех открытых травм глаза [6, 7]. Среди всех случаев эндофтальмита травматическая форма составляет 48–50% [8], что подчеркивает актуальность проблемы. Стандартом лечения является витрэктомия в комбинации с интравитреальным и системным введением антибиотиков [9, 10]. Однако результаты лечения значительно различаются в зависимости от сроков вмешательства, размера и локализации раны, наличия внутриглазного инородного тела (ВГИТ), исходной остроты зрения, возраста пациента и ряда других факторов [11–15]. Вместе с хирургическим лечением активно изучаются возможности медикаментозной профилактики, в том числе с использованием азитромицина [16].

Цель – определить ключевые факторы прогноза функциональных и анатомических исходов витрэктомии при ПТЭ.

Методика написания обзора. Исследование выполнено в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews and me-ta-analyses – «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов»). Поиск публикаций проводили в базах PubMed, Scopus, eLibrary и КиберЛенинка за период 2016–2026 гг. (глубина поиска составила 10 лет, за исключением одной более ранней проанализированной работы 2008 г., включенной в систематическую таблицу). Ключевые запросы были следующими: «post-traumatic endophthal-mitis», «vitrectomy», «visual outcomes», «prognostic fac-tors», «retinal detachment», «intraocular foreign body» (и их русскоязычные аналоги). Критерии включения: оригинальные ретро- и проспективные когортные исследования, содержащие количественный анализ исходов витрэктомии при ПТЭ. Критерии исключения: описания отдельных клинических случаев, обзоры литературы, исследования, фокусирующиеся исключительно на послеоперационном эндофтальмите. Процесс отбора представлен в соответствии с блок-схемой PRISMA (рисунок).

Результаты обзора и его обсуждения. Частота и этиология ПТЭ. Частота ПТЭ среди проникающих ранений глаза, по данным разных исследований, колеблется от 2 до 54% [17]. В крупных сериях она составляет примерно 8,6% [7]. При наличии ВГИТ частота эндофтальмита возрастает до 13–35%, достигая 45% в случаях с металлическими инородными телами [6, 17]. Подавляющее большинство пациентов с ПТЭ – мужчины (93–95%) трудоспособного возраста (средний возраст 43–44 года) [6, 8]. Частота ПТЭ достигает пика в первые 1– 7 дней после травмы, причем у 23,8% пациентов он развивается уже в 1-е сутки, а у 73,8% – в период от 2 до 7 дней [6]. Ведущими возбудителями служат коагулазонегативные стафилококки, на долю которых приходится до 43% положительных посевов, а также Staphylococcus aureus (28,4%) и грамотрицательная флора (22,8%) [17, 18]. Современные молекулярно-генетические методы, такие как нанопоровое

секвенирование, позволяют значительно сократить время идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, что может улучшить прогноз [19].

Функциональные и анатомические исходы. Витрэктомия при ПТЭ приводит к улучшению остроты зрения в 80% случаев (95% доверительный интервал – ДИ 63–90%), при этом амбулаторное зрение (≥20/200) достигается только в 33% случаев (95% ДИ 23–45%) [6]. В крупном ретроспективном исследовании 2017 г. T. Jiang и соавт. из 121 пациента с ПТЭ (все подверглись витрэктомии) улучшение корригированной остроты зрения после операции отмечено у 113 (93,4%), а острота лучшего счета пальцев достигнута у 60% пациентов [8]. По данным 11-летнего ретроспективного анализа 2023 г. M.C. Hapca и соавт., после витрэктомии 47% пациентов достигли конечной остроты зрения ≥0,1 [6]. В другом исследовании конечная острота зрения ≥20/200 получена в 45,4% случаев [14]. В работе 2023 г. J. Yu и соавт. улучшение зрения при тяжелом ПТЭ зафиксировано у 87,6% пациентов [10]. Средняя дооперационная острота зрения (logMAR) при ПТЭ составляет 2,29, а послеоперационная (через 3– 6 мес) улучшается до 1,10 [10]. При тяжелых ПТЭ без витрэктомии частота сохранения полезного зрения (≥0,01) не превышает 50%, в то время как при своевременной витрэктомии этот показатель достигает 80% [18]. Анатомическая сохранность глаза после ПТЭ при своевременной витрэктомии достигает 75–90%, частота энуклеации составляет 10–25% [6]. У детей с применением силиконовой тампонады анатомическое прилегание сетчатки достигает 92,5% [11], однако функциональные результаты у детей остаются хуже, чем у взрослых: конечная острота ≥20/200 отмечена только у 22,7–38,3% [12]. Основной причиной анатомической несостоятельности служит прогрессирующая отслойка сетчатки, частота которой при ПТЭ варьирует от 20 до 40% [6]. Тампонада силиконом не является независимым предиктором улучшения зрения, но ее применение целесообразно при значительных дефектах сетчатки, угрожающих рецидивом отслойки [6]. При наличии выраженного помутнения роговицы, затрудняющего визуализацию заднего отрезка, альтернативой может служить эндоскопически ассистированная витрэктомия, позволяющая добиться анатомического успеха даже в тяжелых случаях [20].

Прогностические факторы. Наибольшее значение для прогноза при ПТЭ имеет своевременность хирургического вмешательства. Витрэктомия, выполненная в первые 24–48 ч от момента травмы или от начала симптомов эндофтальмита, существенно увеличивает шансы на благоприятный исход [6, 8]. Раннее удаление инфицированного стекловидного тела, удаление гнойных мембран и инородных тел снижает бактериальную нагрузку, улучшает проникновение антибиотиков и предотвращает развитие отслойки сетчатки. Многие авторы признают, что витрэктомия в первые 24 ч от момента травмы ассоциируется с достоверно лучшими функциональными результатами [8, 13, 21, 22]. ВГИТ является одним из наиболее значимых отрицательных прогностических факторов при ПТЭ. С ним связано не только более тяжелое течение инфекции, но и более высокая частота механического повреждения сетчатки, что ведет к отслойке и пролиферативной витреоретинопатии. Наличие ВГИТ служит независимым предиктором неблагоприятного прогноза (отношение шансов – ОШ для плохого исхода – 4,62) [14, 15]. Аналогичное влияние оказывает большой размер раны (≥3 мм)

Отбор статей для обзора в соответствии с PRISMA-методологией

[6]. Исходная острота зрения выше светоощущения увеличивает вероятность благоприятного результата (96% против 42%) [8, 15]. Эти же закономерности в 2019 г. подтверждены X. Lu и соавт., которые показали, что ВГИТ и низкая исходная острота зрения являются ведущими факторами риска неблагоприятного исхода [15]. Не менее важным фактором является размер раны: при длине раны менее 10 мм благоприятный исход наблюдается в 96% случаев, при длине 10 мм и более – только в 63% ( p <0,001) [8]. Этот фактор тесно связан с исходной тяжестью травмы и служит маркером вероятности присутствия ВГИТ и отслойки сетчатки. Важно подчеркнуть: даже при наличии благоприятных прогностических факторов (раннее лечение, исходная острота выше светоощущения, малый размер раны) функциональный результат уровня «амбулаторное зрение» (≥20/200) достигается только у ⅓ пациентов [6], что объясняется необратимыми повреждениями нейросенсорной сетчатки в острый период воспаления. Использование силиконовой тампонады не является самостоятельным фактором улучшения зрения, но рекомендуется при значительной отслойке сетчатки [6]; по данным 2017 г. W. Jin и соавт., при ее применении у детей анатомическое прилегание сетчатки достигается в 92,5% случаев [11]. Более детальный анализ предикторов неблагоприятного исхода (конечная острота зрения <0,1) выявил следующие факторы [8]: разрыв задней капсулы хрусталика (ОШ 11,5; 95% ДИ 8,4–15,7; p <0,001), наличие у пациента: сахарного диабета (ОШ 3,8; p <0,001); псевдоэксфоли-ативного синдрома (ОШ 2,4; p <0,001).

Приоритет ранней витрэктомии (≤24 ч) подтверждается всеми анализируемыми работами: быстрое удаление инфицированного стекловидного тела и ВГИТ уменьшает бактериальную нагрузку, улучшает пенетрацию антибиотиков и предотвращает тракционную отслойку сетчатки [6, 8]. ВГИТ остается наиболее значимым отрицательным прогностическим фактором из-за сочетанного инфекционного и механического повреждений (что ведет к отслойке и пролиферативной витреоретинопатии); X. Lu и соавт. также показали, что ВГИТ и низкая исходная острота зрения независимо связаны с неблагоприятным исходом [15]. Размер раны также является значимым фактором: при длине раны менее 10 мм благоприятный исход наблюдается в 96% случаев, при длине 10 мм и более – только в 63% случаев (p<0,001), его следует рассматривать, скорее, как маркер вероятности присутствия ВГИТ и отслойки сетчатки [6, 7]. Силиконовая тампонада широко применяется при ПТЭ для профилактики рецидива отслойки сетчатки и длительной тампонады. Однако, по данным ретроспективного когортного исследования, использование силикона не является независимым фактором улучшения остроты зрения (p=0,027). Этот эффект опосредован: силикон не улучшает зрение сам по себе, но, стабилизируя сетчатку, создает условия для ее анатомической сохранности, что косвенно влияет на функциональный исход в отдаленный период [6]. Более низкая эффективность витрэктомии у детей (доля пациентов с улучшением остроты зрения у взрослых (≥18 лет) составила 91%, тогда как у детей и подростков (<18 лет) – только 65%; p<0,01) объясняется агрессивным течением воспаления и склонностью к быстрой пролиферации [6, 12].

Основные характеристики и результаты ключевых включенных исследований обобщены в сводной таблице.

Исходы травматических эндофтальмитов

Окончание табл.

Заключение. Витрэктомия является «золотым стандартом» хирургического лечения ПТЭ. Раннее вмешательство (в первые 24–48 ч от момента травмы или появления симптомов), адекватная антибактериальная терапия и радикальное удаление инородных тел и гнойных мембран позволяют достичь хороших функциональных и анатомических результатов у большинства пациентов. Ключевыми независимыми прогностическими факторами исходов являются своевременность лечения, размер раны, исходная острота зрения, наличие ВГИТ и возраст пациента. У взрослых прогноз более благоприятен, чем у детей. Несмотря на высокий потенциал восстановления зрения, амбулаторные показатели (острота зрения ≥20/200) достигаются только у ⅓ пациентов с ПТЭ, что требует дальнейшего совершенствования алгоритмов лечения, включая унификацию показаний к ранней витрэктомии и послеоперационной реабилитации.