Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, осложнившийся флегмоной передней брюшной стенки (клинический случай)

EDN: JEGVJQ

• ¹Введение. Известно, что у 10–38% пациентов острым аппендицитом встречаются трудности в постановке диагноза и, соответственно, в диагностике осложнений, связанных с этим [1]. Нередко осложнения заболевания или хирургического лечения обусловлены атипичной симптоматикой заболевания, а также поздним обращением пациента к врачу. В это же число входят лица с анатомическими особенностями расположения слепой кишки и червеобразного отростка. Пожилой и старческий возрасты, тяжелая соматическая патология также могут привести к запоздалой диагностике и осложнению данного заболевания. Осложнения острого аппендицита приведены в клинических рекомендациях 2023 г. [2]:

• 1)    перфорация червеобразного отростка;

• 2)    аппендикулярный инфильтрат (дооперацион-ное выявление);

• 3)    аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление):

• а)    рыхлый;

• б)    плотный;

• 4)    периаппендикулярный абсцесс (дооперацион-ное выявление);

• 5)    периаппендикулярный абсцесс(интраопераци-онное выявление);

• 6)    перитонит;

• 7)    пилефлебит;

• 8)    забрюшинная флегмона.

Флегмона передней брюшной стенки в качестве осложнения не представлена в этом перечне, вероятнее всего, из-за ее редкой встречаемости или отсутствии таковой в клинической практике в доопера-ционный период.

Целью настоящей публикации служит ознакомление врачей-хирургов поликлинического и стацио

1 Ответственный автор – Виктория Сергеевна Еремина

Corresponding author – Victoria S. Eremina

нарного звена с редким осложнением деструктивного аппендицита в виде флегмоны передней брюшной стенки, трудностями его диагностики и особенностями лечебной тактики.

Информированное согласие пациента на публикацию своих данных из истории болезни получено.

Описание клинического случая. Пациент Х. 65 лет госпитализирован в отделение экстренной хирургии ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» 03.01.2025 в 10 ч 35 мин на 7-е сутки заболевания с жалобами на боль внизу живота справа. Считает себя больным с 27.12.2024, когда появилась боль в нижней половине живота, больше справа. Самостоятельно не лечился, за медицинской помощью не обращался. Пациент отметил, что накануне заболевания было переохлаждение – длительное время сидел на скамейке на улице. Ввиду сохранения болей обратился за медицинской помощью. Скорой медицинской помощью был доставлен в приемное отделение ГУЗ СГКБ № 2. Госпитализирован в 1-е хирургическое отделение. В анамнезе – герниопластика паховой грыжи справа в 1978 г. Каких-либо беспокойств в связи с этим в последующем не испытывал.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Аксиллярная температура – 37,4ºC, ректальная – 37,7ºС. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. При пальпации мягкий, резко болезненный в правой паховой области, где имеется выраженный отек в области окрепшего послеоперационного рубца, грыжевое выпячивание при этом не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

По данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости от 03.01.2025 в 11 ч 10 мин имеются единичные жидкостные уровни в тонком кишечнике. Свободного газа в брюшной полости нет.

Интраоперационная картина после вскрытия пахового канала

В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (уровень лейкоцитов – до 28,48×109 от 03.01.2025 12 ч 50 мин) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости от 03.01.2025 в 12 ч 51 мин в правой подвздошной области лоцируется гипоэхо-генное образование 44×32 мм, без локусов кровотока при цветном допплеровском картировании, с нечеткими контурами. Свободная жидкость в брюшной полости на момент исследования не определяется.

Диагноз: «Невправимая рецидивная паховая грыжа справа, канальная форма с признаками воспаления?» Необходимо дифференцировать с острым паховым лимфаденитом.

Начато консервативное лечение – инфузионная, антибактериальная и спазмолитическая терапия.

03.01.2025 в 18 ч 00 мин отмечено ухудшение состояния, обусловленное нарастанием боли в правой паховой области, повышением температуры тела до 38,1ºС. Учитывая данные анамнеза (герниопластика паховой грыжи справа), клинико-лабораторных, инструментальных исследований – у пациента нельзя исключить ущемление рецидивной правосторонней паховой грыжи с флегмоной грыжевого мешка или острый паховый лимфаденит. Пациенту показано оперативное вмешательство в объеме ревизии пахового канала в экстренном порядке.

После предоперационной подготовки пациенту под спинномозговой анестезией выполнен разрез в правой паховой области, послойно рассечена кожа и подкожно-жировая клетчатка. Ткани резко отечные. Вскрыт паховый канал, выделилось примерно 100 мл зеленого гноя с колибацилярным запахом (рисунок). Гной аспирирован. Ткани передней брюшной стенки серо-зеленого цвета с участками некроза. Выполнена некрэктомия, при этом обнаружено сообщение раны с брюшной полостью. Среди измененных тканей видна фиксированная верхушка червеобразного отростка с некрозом и перфорацией, приблизительно в проекции глубокого пахового кольца. Гнойный процесс распространялся также на забрюшинную клетчатку, где пальпаторно определялись подвздошные сосуды. Рана многократно обработана растворами антисептиков. В нее выведен неизмененный купол слепой кишки с червеобразным отростком, брыжеечка отростка поэтапно пересечена на зажимах, лигирована с прошиванием. Выполнена аппендэктомия. Культя отростка погружена кисетным и Z-образными швами. Рана вновь промыта растворами антисептиков и тампонирована 4 салфетками, сшитыми между собой, с мазью Левомеколь. Наложены сближающие швы на кожу. Учитывая массивность гнойно-некротического процесса в брюшной стенке, для подтверждения или исключения перитонита и оценки его распространенности целесообразна ревизия состояния брюшной полости. Ввиду невозможности ревизии брюшной полости через гнойную рану решено выполнить лапароскопию под общим обезболиванием, что и было произведено. При ревизии брюшной полости: печень обычной окраски, гомогенной консистенции, петли кишечника незначительно дилатированы, в брюшной полости выпота нет, в правой подвздошной области имеется умеренный отек брюшины, визуализируются ранее установленные салфетки. В малый таз подведен дренаж.

Диагноз после операции: «Острый гангренозноперфоративный аппендицит. Гнойно-некротическая флегмона передней брюшной стенки».

В послеоперационный период проводили антибактериальную (Кларуктам, Цилапенем, метронидазол, цефтриаксон), противовоспалительную, инфузионную дезинтоксикационную терапию. Далее 06.01.2025 под внутривенным наркозом осуществлена ревизия послеоперационной раны с повторной некрэктомией; 13.01.2025 выполнена компьютерная томография забрюшинного пространства: выявлена КТ-картина воздушно-жидкостного содержимого в мягких тканях с признаками отграничения в области оперативного вмешательства, небольших инфильтративных изменений в жировой клетчатке в правой подвздошной области. Осмотр 20.01.2025: послеоперационная рана в правой паховой области заживает вторичным натяжением, в дне ее – грануляционная ткань. Наложен ранний вторичный шов. На 17-е сутки пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Обсуждение. Флегмона передней брюшной стенки как осложнение острого аппендицита встречается довольно редко и обычно наблюдается в послеоперационный период. В литературе описаны случаи грыжи Амианда, при этом воспаленный червеобразный отросток находится в грыжевом мешке правосторонней паховой грыжи. Эта патология встречается крайне редко – от 0,07–0,13 до 2–4% [3]. Обычно диагностика такой грыжи сложная. Пациента экстренно оперируют с диагнозом ущемленной паховой грыжи, при этом в грыжевом мешке обнаруживают воспаленный аппендикс. В описываемом наблюдении высказанное предположение об остром аппендиците не получило дальнейшего развития. С учетом анамнеза пациента из приводимого клинического случая можно было бы заподозрить у него данную патологию.

В нашей клинической практике отмечен случай прорыва аппендикулярного абсцесса в инцизионную вентральную грыжу с формированием флегмоны передней брюшной стенки [4]. Вместе с тем доопера-ционная дифференциальная диагностика между аппендикулярным абсцессом и флегмоной грыжевого мешка оказалась затруднительной, поскольку основной причиной флегмоны брюшной стенки послужил аппендикулярный абсцесс, вскрывшийся в существующую вентральную грыжу. Настоящее наблюдение также демонстрирует трудности дифференциальной диагностики на дооперационном этапе. Главной причиной возникших трудностей при формулировании дооперационного диагноза, на наш взгляд, послужило своеобразное анатомическое расположение аппендикса. Предположительно: а) верхушка его припаялась после грыжесечения к брюшине области глубокого кольца; б) верхушка червеобразного отростка находилась в начальном отделе канала формирующейся рецидивной паховой грыжи.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение, несомненно, полезно для врачей как поликлинического, так и стационарного уровня, поскольку оно демонстрирует трудности дифференциальной диагностики между острым аппендицитом, ущемленной паховой грыжей и острым паховым лимфаденитом, несмотря на тщательно собранный анамнез заболевания и полноценное клинико-лабораторное обследование пациента. Истинная причина гнойнонекротического процесса передней брюшной стенки установлена только в ходе хирургической операции, поскольку атипичное расположение червеобразного отростка препятствовало точной дооперационной диагностике как самого заболевания, так и его осложнения. При этом представляет интерес использованный вариант хирургического вмешательства.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.