От умеренных когнитивных расстройств к деменции (описание случая из практики пациентки Х.)

Одним из наиболее частых неврологических симптомов является нарушение когнитивных функций.

Когнитивные нарушения — это снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций. Когнитивными функциями называются наиболее сложные функции головного мозга, осуществляющие процесс познания мира и обеспечивающие целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации, обработку и анализ информации, запоминание и хранение, обмен информацией, построение и осуществление программы действий.

Поскольку когнитивные функции связаны с интегрированной деятельностью головного мозга, когнитивная недостаточность развивается при разнообразных очаговых и диффузных поражениях головного мозга. Причины могут быть самые разнообразные: длительные стрессы, периоды физической и умственной нагрузки, различные заболевания нервной системы и внутренних органов, недостаточность кровоснабжения, кислородное голодание, сосудистые нарушения головного мозга, инсульты, черепномозговые травмы, нейроинфекции.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве методов исследования использовали изучение истории болезни, результатов анализов, жалоб пациентки. Рассматривались случаи пациентов с похожими симптомами. Наблюдение пациентки осуществлялось в условиях стационара. Была проведена комплексная диагностика неврологом, дефектологом, нейродефектологом, а также консилиум по её итогам. С пациенткой проводили беседы, опрос, коррекционные занятия.

ОБСУЖДЕНИЕ

Когнитивные нарушения при многоочаговом или диффузном поражении головного мозга принято классифицировать по тяжести нарушений. Данные нарушения не всегда связаны с возрастом человека. Рассмотрим степени выраженности нарушений и их проявления.

Легкая степень носит нейродинамический характер, больше всего страдает оперативная память — особенно снижается способность запоминания имен и фамилий, телефонов и дат, скорость обработки информации, способность к быстрому переключению деятельности, появляется рассеянность, ухудшается работоспособность.

Умеренная выраженность отражает ухудшение состояния пациента, интеллектуальные нарушения могут привести к деменции. Выделяют несколько вариантов, в каждом из которых акцент нарушения ложится на определенную когнитивную функцию. Амнестическая недоста- точность проявляется в нарушениях памяти о текущих и недавно прошедших событиях, прогрессирует со временем, может перерасти в болезнь Альцгеймера. Множественная когнитивная недостаточность выражается в нарушениях сразу нескольких высших психических функций: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта и других. Данный вариант характерен для дисциркуляторной энцефалопатии, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции. Третий вариант — нарушение когнитивных функций при сохранной памяти, преобладание нарушений речи и праксиса. Наблюдается при нейродегенеративных болезнях, прогрессирующей афазии, кортикобазальной дегенерации, деменции с тельцами Леви. Последний вариант — это выраженное нарушение когнитивных функций, т. е. деменция [2, 3]. Характеризуется ярко выраженными нарушениями речи, ориентации в пространстве, времени, нарушениями гнозиса и праксиса, больше всего нарушается память и интеллект. Чаще всего сочетается с нарушениями эмоционально-волевой сферы и неврологической симптоматикой (парезы, расстройства координации движений).

Приводим собственные наблюдения синдрома когнитивных нарушений: пациентка Х., 40 лет, научный сотрудник, занимающийся научно-исследовательской деятельностью, сбором статистических данных и написанием статей.

Из анамнеза: обратилась с жалобой о невозможности продолжать научную деятельность из-за внезапно ухудшившейся памяти и речи, ее понимания. В течение жизни жалоб не возникало. В 20 лет перенесла серозный менингит, который стал причиной ухудшения мышления, понимания речи, дизартрии, нарушения зрительного и тактильного восприятия, а также координации и походки, девиации языка. Инсульта не было. Наблюдается парез правой стороны тела [8]. В декабре 2018 года самостоятельно обратилась к неврологу и нейропсихологу с целью обследования и лечения, так как в таком состоянии не может больше продолжать работать. За время госпитализации проявилась ба-цилофобия.

Обследование пациентки показало грубое нарушение зрительной памяти и восприятия (проба на зашумленных картинках разных видов), тактильной чувствительности (рисование цифр и букв на руке, ощупывание предметов) и ощущения пространства и времени (проба «слепые часы», выполнение простых просьб на ориентировку в кабинете). При выполнении заданий проявилось игнорирование одной части листа, непонимание инструкции к заданию. Через несколько дней после первичной диагностики возникло ухудшение состояния. Решено было провести повторное обследование с теми же заданиями. Нарушений внимания не было выявлено, как и в прошлый раз. Время по пробе таблицы Шульте колебалось в разные периоды утомления от 35 до 55 секунд. С заданиями на составление узоров и фигур из кубиков и танграма без подсказок не справилась. Слуховая память сохранна, по пробе «10 слов» сначала были названы 7 слов, с третьей попытки — все слова. Те задания, которые Х. выполнила с затруднениями в прошлую диагностику, в этот раз выполнила в разы хуже. Были проведены коррекционные занятия с нейродефектологом, логопедом и психологом с упором на коррекцию и улучшение зрительного восприятия и памяти [10].

Если нарушение когнитивных функций связано с левым полушарием головного мозга, то можно наблюдать такие внешние симптомы, как неспособность пациента писать, считать, читать, начинаются затруднения с логикой, анализом, нарушаются математические способности. Если пострадало правое полушарие, то появляются пространственные нарушения, уходит способность мечтать, сочинять, фантазировать, сопереживать, заниматься рисованием и другим творчеством. У пациентки Х. было поражено левое полушарие (имеется парез справа).

Деятельность лобных долей мозга связана с восприятием запахов и звуков, с эмоциональным окрашиванием окружающего мира, отвечает за опыт, запоминание, речь, моторику и двигательные акты. Если заболевание затрагивает теменные доли мозга, то пациент теряет чувствительность. Затылочные доли отвечают за сохранность восприятия (зрения), за способность видеть цветные картинки, анализировать, узнавать лица, предметы. Изменения в области мозжечка характеризуются неадекватным поведением и нарушением речи, координации и равновесия.

Остановимся подробнее на пораженных долях головного мозга пациентки Х.

Она не узнает предметы и картинки, как было описано выше. За это отвечает затылочная доля левого полушария (поля № 17, 18, 19, 22). Невозможность собрать из деталей целостный образ без зрительной опоры говорит о нарушении теменной доли (поля № 3, 4, 5 и 7). Нарушения памяти и сужение объема воспринимаемой информации возникают из-за поражения височной доли левого полушария (поля № 20, 21 и 37). Нарушается зона № 22, которая явля- ется центром речи Вернике, т. е. это акустикогностический сенсорный речевой центр, отвечающий за расшифровку закодированной, поступающей извне информации. У пациентки, соответственно, нарушены поля № 41 и 42, что проявляется возникновением сенсорной афазии. Также, напомним, у пациентки имеется дизартрия вследствие пареза правой стороны и нарушения тонуса мышц и работы речевого аппарата. Идет нарушение и поля № 40 — это двигательный центр, отвечающий за сложные и тонкие моторные навыки, центр глубокой чувствительности [7].

ВЫВОДЫ

У пациентки Х. выявлен синдром когнитивных нарушений умеренной выраженности с множественными нарушениями когнитивных функций, в первую очередь памяти, восприятия, чувствительности и оптико-пространственного гнозиса [1, 11]. Нарушены I и II блоки мозга, отвечающие за энергию и контроль действий, за их переключение, получение и обработку информации из окружающего мира [6]. Отмечены функциональные нарушения теменно-затылочно-височного, заднелобного и базально-лобного синдромов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании вышесказанного были даны рекомендации для самостоятельной профилактики дальнейшего ухудшения познавательных процессов, которые включали:

• —    коррекцию мнестических процессов на основе дифференциации слуховых ассоциаций;

• —    упражнения на ориентировку в пространстве и на листе бумаги (право-лево, верх-низ, центр), упражнения по координации движений и их контролю (разные движения обоими руками одновременно);

• —    тренировку развития памяти на основе ассоциаций или ассоциативного ряда запоминания фамилий, имен, телефонов, дат и т. д. [5].

Следовало через воздействие на различные модальности добиться глубокой чувствительности и совершенствовать поверхностную чувствительность, используя температуру, цвет, материал, звук. За каждым перечисленным свойством предмета стоит определенная доля мозга — на распознавание температуры реагирует теменная доля, на изменения цвета — затылочная, на разные модальности звуков — височная, а на материал — центры головного мозга [4].

В результате правильного сочетания рекомендаций и их последовательного и систематического выполнения у пациентки Х. наступило улучшение [1, 9]. Через некоторое время она вернулась к работе, но взяла облегченную нагрузку; она пока не в состоянии выполнять самостоятельно некоторые обязанности, контролировать и анализировать правильность своих действий.

Существует высокая вероятность, что в дальнейшем пациентка Х. если не полностью, то максимально восстановит все нарушенные функции и вернет себе все рабочие обязанности. Мы, в свою очередь, продолжаем поддерживать с ней связь и следить за состоянием ее психического и физического здоровья.