Отдаленные результаты хирургического лечения нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости характеризуется степенью тяжести и вариабельностью проявлений [1]. В характеристике форм заболевания также применяется критерий стабильности. Прогноз и исход хирургического лечения тяжелых смещений эпифиза при стабильных и нестабильных формах существенно различаются. Неблагоприятное течение нестабильных форм объясняется тем, что при них происходит полная сепарация на уровне ростковой зоны, сопровождающа- яся дополнительным смещением и повреждением задних эпифизарных сосудов. Встречаемость ава-скулярного некроза при этом составляет 60-80 %. При тяжёлых нестабильных формах в основном используются два подхода: одно- и двухэтапное лечение.

Высокий процент (до 47 %) неудовлетворительных исходов диктует необходимость оптимизации тактики оперативного лечения и сроков его проведения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом исследования послужили показатели 45 пациентов (48 суставов) с тяжелой нестабильной формой ЮЭГБК. В зависимости от тактики лечения сформированы следующие группы.

В 1 группу вошли 18 пациентов (19 суставов) c тяжелой нестабильной формой юношеского эпифи-зеолиза головки бедренной кости в остром периоде (от 2 до 14 дней с момента острого смещения эпифиза). У них применена открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости, эпифизеодез винтом (патент РФ № 2405489) [2].

Во 2 группу включены 27 пациентов (29 суставов) с тяжелой нестабильной формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости. Больные госпитализированы спустя 3-6 месяцев с момента острого смешения эпифиза головки. После сино-стозирования эпифиза и шейки в порочном поло- жении им проводились межвертельная передняя ротационная остеотомия и остеосинтез 2 винтами (патент РФ № 2144803) [3] .

В обеих группах возраст больных на момент оперативного лечения составлял от 11 до 16 лет. Срок наблюдения пациентов после хирургического лечения от 2 до 18 лет. При оценке результатов лечения применялись клинический, рентгенологический, стабилометрический и биомеханический методы. Использованы общие методы статистики для оценки средних значений, стандартных отклонений и стандартных ошибок. Корреляционный анализ использован для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками в группе. Для определения силы связей между признаками в группах осуществлялся межгрупповой корреляционный анализ. При оценке результатов использованы шкалы Iralend и IOWA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Болевой синдром в послеоперационном периоде купировался быстрее у подростков после одноэтапного лечения, что соответствовало средним срокам активизации больных: 3±0,4 дня при одноэтапном лечении и 7±1,6 дня при двухэтапном.

Оценка динамики восстановления амплитуды движений в оперированном суставе показала, что у пациентов I группы в течение 6 месяцев происходило восстановление всех видов движений, за исключением внутренней ротации. Во второй группе прирост амплитуды движений в тазобедренном суставе наблюдался на протяжении первых 2 лет, однако он не достигал значений здорового сустава. Согласно клинико-рентгенологической шкале Ireland, лучше отдаленные результаты были у пациентов после раннего хирургического лечения. В этой группе хороший результат был у 78 % пролеченных больных, удовлетворительный в 11 % и плохой в 11 % случаев. Во II группе после применения передней ротационной остеотомии бедренной кости хороший результат получен у 60 %, удовлетворительный – у 23 %, а плохой у 17 % больных.

При оценке отдаленных результатов с помощью шкалы IOWA в первой группе получен более высокий средний балл – 93,5±2,6, а во второй 85,8±3,1 балла (p<0,05).

При анализе осложнений в послеоперационном периоде выявлено, что в группе пациентов после открытой репозиции эпифиза частота АНГБК составила 3 случая из 18 пациентов (16 %). Хондролиза у этих пациентов не было. После проведения межвертельной ротационной остеотомии осложнения в виде хондролиза и АНГБК выявлены в 4 из 27 случаев (14 %), из них хондролиз у 1 пациента, АНГБК – у 3 пациентов.

Анализ биомеханических данных выявил, что привычное стояние у всех больных характеризовалось нарушением опороспособности пораженной конечности. Оно сопровождалось уменьшением нагрузки на больную конечность и задние отделы стоп. Это подтверждалось снижением коэффициентов асимметрии статической нагрузки как во фронтальной (КАСН ФП), так и в сагиттальной плоскостях (КАСН СП). Однако показатель КАСН ФП у пациентов первой группы восстановился до 93 % от нормы, во второй группе лишь до 77 %. В сагиттальной плоскости КАСН в первой группе достигал 83 % от нормы, во второй – 73 %.

Через 1 год после хирургического лечения восстановление скорости ходьбы до 83 % отмечено у пациентов после открытой репозиции эпифиза, во второй группе этот показатель приблизился к 65 %. Отмечено более полное восстановление у пациентов первой группы таких показателей как длина шага, продолжительность двойного шага и задний толчок, угловые перемещения тазового и плечевого пояса в акте ходьбы и КА при оценке ИБЭА мышц нижних конечностей.

Стабилометрическое исследование проведено у 16 пациентов в срок 4,5±0,6 года после операции. Выявлено, что функциональное состояние ОДС в условиях привычного стояния у пациентов первой и второй групп достоверно не различалось, постуральная система хорошо справлялась с задачей под- держания оптимально устойчивого равновесия.

При сравнительном анализе рентгенометрических показателей проксимального отдела бедра выявлена положительная динамика показателей, характеризующих положение эпифиза: эпифизарно-диафизарный угол (ЭДУ), артикуло-трохан-терное расстояние (АТР), угол заднего смещения эпифиза.

Обе оперативные методики позволяли устранить варусный компонент смещения эпифиза, о чем свидетельствует разница этого показателя до и после операции (p<0,05).

Артикуло-трохантерное расстояние (АТР) у всех пациентов после операции имело положительное значение на пораженной стороне, а отношение АТР (здоровый сустав)/ АТР (пораженный сустав) приблизилось к 1. При раннем хирургическом лечении этот показатель стал 1,2; при отсроченном – 1,4. Данный показатель изменился к концу наблюдения в сторону увеличения разницы с больной и здоровой сторон: в первой группе в 1,3 раза, во второй группе в 1,6 раза.

Угол Виберга и сектора нагрузки после операции были сопоставимы со значениями на здоровом суставе и изменились лишь у пациентов с аваскулярным некрозом головки бедренной кости (АНГБК) при разрушении и латерализации головки бедренной кости.

При оценке центрации головки относительно оси шейки бедренной кости выявлено, что наиболее важным было восстановление шеечного офсета в горизонтальной плоскости, это гарантировало увеличение амплитуды ротационных движений в тазобедренном суставе и являлось мерой профилактики развития раннего коксартроза.

Установлено, что открытая репозиция более полно восстанавливает шеечный офсет во фронтальной плоскости. Разница коэффициентов ПШО/ ЗШО в первой и во второй группах была почти в 2 раза. Восстановление шеечного офсета в горизонтальной плоскости у пациентов после открытой репозиции подтверждает и величина угла α, который практически равен показателю на здоровой стороне.

При открытой репозиции удается устранить cam-тип импинжмента и таким образом восстановить функцию тазобедренного сустава. Это также подтверждает степень восстановления внутренней ротации в тазобедренном суставе у пациентов после оперативного лечения, так как при формировании импинжмента ограничение внутренней ротации является основным клиническим проявлением. В послеоперационном периоде внутренняя ротация у пациентов восстановилась до 68 % от нормального объема движений в тазобедренном суставе. Степень восстановления шеечного офсета во фронтальной плоскости характеризует отведение бедра, которое восстановилось у пациентов обеих групп больше чем на 90 % от нормы. Наиболее важным в оценке результатов оперативного лечения был угол заднего смещения эпифиза. Определено, что после оперативного лечения сохраняется легкое (до 20°) смещение эпифиза кзади (17° – 1 группа, 12° – 2 группа). При открытой репозиции эпифиза пере- вод тяжелого смещения эпифиза в легкое является обязательным условием для сохранения задних эпифизарных сосудов. Нами не выявлено значимой зависимости между величиной легкого остаточного смещения (от 0 до 20 градусов) и отдаленным результатом хирургического лечения (табл. 1).

При анализе осложнений в послеоперационном периоде выявлено, что в группе пациентов после открытой репозиции эпифиза частота АНГБК составила 16 % (3 случая). Хондролиза не было.

После проведения межвертельной ротационной остеотомии частота осложнений в виде хондролиза и АНГБК составила 14 % (4 пациента), из них хондролиз у 1 пациента, АНГБК у 3 пациентов. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты у детей после открытой репозиции эпифиза и межвертельной ротационной остеотомии характеризовались стойким положительным эффектом на протяжении всего срока наблюдений, а частота осложнений в обеих группах пациентов сопоставима.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения пациентов обеих групп в срок от 2 до 18 лет, в среднем 5,5±2,1 года, после операции (n=45)

Метод лечения	Ireland (%)			IOWA баллы
	хороший	удовлетворительный	плохой
Открытая репозиция эпифиза (I группа) (n=18)	78	11	11	93,5±2,6
Межвертельная ротационная остеотомия после синостозирования ростковой зоны (II группа) (n=27)	63	22	15	85,8±3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с нестабильными формами, прооперированных в раннем и отсроченном периодах после острого смещения эпифиза, показал сопоставимость результатов и меньший процент встречаемости АНГБ и хондролиза в первой группе. Технически правильно выполненная открытая репозиция головки бедра с корригирующей остеотомией шейки позволили восстановить нормальные анатомические соотношения и функцию поражённого сустава, реабилитировать больного в короткие сроки. Различия сравниваемых методик заключаются в значительном сокращении периода реабилитации при применении открытой репозиции ЭГБК.