Отдаленные результаты эндоскопического билиарного стентирования при помощи пластиковых и саморасширяющихся металлических стентов в лечении опухолевой механической желтухи

Актуальность

Проблема диагностики и лечения механической желтухи опухолевой этиологии остается одной из трудно решаемых до настоящего времени задач клинической хирургии. Механическая желтуха ведет к быстрому нарастанию печеночной недостаточности и возникновению других тяжелых осложнений, в том числе инфекционных (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия). Выполнение хирургических радикальных и паллиативных операций на фоне высокой гипербилирубинемии сопровождается высокой частотой осложнений (54–60%) и летальности (9,8–15%). Несмотря на внедрение в клиническую практику лечебных учреждений новых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ в холангиогенном режиме, эндоскопии, ЭУС), а также применение миниинвазивных технологий (лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных), вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных в абдоминальной онкологии. Результаты лечения злокачественных опухолей панкреатобилиарной зоны, осложнившихся обтурационной желтухой, во многом зависят не только от стадии опухолевого процесса, но от степени и длительности гипербилирубинемии, уровня и причины обтурации желчных протоков, времени и эффективности декомпрессии и других причин.

Вместе с тем миниинвазивные технологии имеют и ряд существенных недостатков, ограничивающих его применение. Установленный билиарный стент подвержен регулярной окклюзии за счет отложения солей желчных кислот и бактериальных депозитов с формированием биопленок. Окклюзия пластикового стента диаметром 2–3 мм приводит к рецидиву механической желтухи и холангита с частотой примерно раз в 3–4 месяца, что вынуждает вновь госпитализировать больных для рестентирования или применять альтернативный способ дренирования или вновь вернуться к вопросу о травматичной хирургической операции. Причем повторная установка билиарного стента на фоне уже дисфункции ранее установленного стента сопровождается более ранним развитием его окклюзии и рецидивом механической желтухи и/или холангита.

Срок функционирования саморасширяющихся металлических стентов (СМС) достигает 7–10 мес., а с появлением стентов с полимерным покрытием – 9–12 мес. Это позволяет рассматривать билиарное эндопротезирование стентами этой конструкции в качестве основного этапа паллиативного лечения опухолевой механической желтухи.

Материалы и методы

В НМХЦ им. Н.И. Пирогова (Москва) и НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе 31 ГКБ (Москва) выполнено эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование, как окончательное лечение у 160 неоперабельных пациентов с III–IV стадией злокачественных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Все пациенты с дистальным опухолевым блоком желчных протоков были разделены на 2 группы по 80 больных. В 1-й группе пациентов выполнена установка пластикового стента диаметром 8.5 или 10Fr и во 2-й группе выполнена установка покрытого саморасширя-ющегося металлического стента диаметром 30 Fr. Исключались пациенты, у которых не удалось выполнить эндоскопическую ретроградную установку билиарного стента (у них были применены альтернативные методы дренирования желчных протоков); пациенты с уровнем опухолевого стеноза менее чем 2 см от конфлюэнса желчных протоков; а также пациенты с выполненной заменой обтурированного пластикового стента на СМС на фоне рецидива механической желтухи; пациенты, у которых не удалось проследить отдаленные результаты установки стента и срок жизни.

В обеих группах пациентов были проанализированы частота послеоперационных осложнений (на фоне уже выполненного эффективного дренирования) и летальности, а после выписки из стационара – срок функционирования стентов без рецидива механической желтухи и/или холангита, частота развития опухолевого дуоденального стеноза и продолжительность жизни.

В 1-й группе женщин было 51, мужчин – 29, во 2-й группе женщин было 45, мужчин – 35. Больные находились в возрасте от 32 до 94 лет (средний возраст – 71,7 ± 8,5 и 67,5 ± 8,1 лет). Преобладали больные старше 65 лет (табл. 1).

Комплексное обследование позволило выявить, что причиной механической желтухи была опухоль головки поджелудочной железы у 95 больных, опухоль большого дуоденального сосочка – у 21, опухоль желчного протока – у 19, опухоль желчного пузыря – у 11, метастатическое поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки с компрессией желчного протока – у 14 пациентов. Локализация опухолей органов панкреатобилиарной зоны представлена в табл. 2.

При определении стадии опухолей панкреатобили-арной зоны мы руководствовались классификацией TNM в редакции 2009 года. По клинико-инструментальным данным у 1-й больной выявлена II стадия заболевания, у 33 – III-я, и у подавляющего количества больных (табл. 3) была определена IV стадия онкологического процесса – 126 пациентов.

Диагностика характера желтухи, уровня и причины окклюзии желчевыводящих путей выполнялась в течение 1-5 суток от поступления. Оценка печеночной недостаточности (ПН) проводилась по модифицированной балльной классификации ПН при механической желтухе [Чжао А.В.] (табл. 4 и 5).

Результаты оценки больных по степени выраженности ПН по приведенной выше балльной классификации отражены в таблице № 1. Исходя из приведенных данных, 148 из 160 (92.5%) больных, поступивших с механической желтухой опухолевого генеза, имели субкомпенсирован-ную и декомпенсированную степени ПН.

Табл. 1. Клиническая характеристика больных 1-й и 2-й группы

	1-я группа (с установленным пластиковым стентом)	2-я группа (с установленным СМС)
Женщины	51	45
Мужчины	29	35
Средний возраст	71,7 ± 8,5	67,5 ± 8,1
Средний уровень билирубинемии	202,4 ± 90,2 мкмоль/л (28-998мкмоль/л)	190,1 ± 85,2 мкмоль/л (29-631мкмоль/л)
Продолжительность желтушного периода до первичного дренирования	13 ± 10,5 (3-35) суток	10,1 ± 7,5 (3-30) суток
Частота субкомпенси-рованной ПН	43 /80 (53,7%)	46 /80 (57,5%)
Частота декомпенсированной ПН	31 /80 (38,7%)	28 /80 (35%)
Снижение массы тела	27 пациентов (10,9 ± 4,9 кг)	25 пациентов (10,2 ± 4,5 кг)

Табл. 2. Локализация опухолей панкреатобилиарной зоны

Локализация опухоли	1-я группа (с установленным пластиковым стентом)	2-я группа (с установленным СМС)	Всего
головка поджелудочной железы	38	57	95
большой дуоденальный сосочек	15	6	21
желчный проток	8	11	19
желчный пузырь	7	4	11
метастазы лимфоузлов ворот печени	12	2	14
ИТОГО	80	80	160

Табл. 3. Распределение пациентов с опухолями панкреатобилиарной зоны по классификации TNM

	1-я группа (с установленным пластиковым стентом)	2-я группа (с установленным СМС)
cтадия I	–	–
стадия II	1	–
стадия III	18	15
стадия IV	61 (76,3%)	65 (81,2%)
ВСЕГО	80	80

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма имелась у большей части пациентов, что обуславливало высокий операционно-анестезиологический риск.

В 1-й группе 80 пациентам устанавливались пластиковые стенты диаметром 8.5–10 Fr фирм Wilson-Cook, Boston Scientific и Olympus (рис. 1–4), во 2-й группе использовались покрытые металлические саморасширя-ющиеся стенты диаметром 10мм Hanarostent (M.I.Tech, Южная Корея) и Wallstent (Boston Scientific, США), а в 3-х наблюдениях использовались непокрытые металлические

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Табл. 4. Балльная оценка тяжести ПН при механической желтухе

Баллы	1	2	3
Длительность желтухи /сутки/	< 7	7–14	> 14
Общий билирубин /мкмоль/л/	< 100	100–170	> 170
Наличие неврологической симптоматики	0	Слегка Выраженная	Выраженная /пресопорозное состояние/

Табл. 5. Степень компенсации ПН при механической желтухе

Степень компенсации	Количество баллов
Компенсированная	2–3
Субкомпенсированная	4–6
Декомпенсированная	7–10

Рис. 1. Полимерные стенты Wilson- Рис. 2. Cook

Рис. 3. Тефлоновые стенты «Double-layer» Olympus

Рис. 4. Тефлоновые стенты «Tannen-baum» Wilson-Cook

Полимерные стенты «Adv-anix» Boston Scientific

Рис. 5. Саморасширяющийся стент Hanarostent M.I. Tech (Южная Корея)

Рис. 7. Саморасширяющийся стент X-suit NIR Olympus (Япония)

Рис. 6. Саморасширяющийся стент Wallflex Boston Scientific (США)

саморасширяющиеся стенты X-suit NIR диаметром 10 мм (Olympus).

Результаты

Установка пластиковых билиарных стентов в большинстве случаев производилась после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктерото-мии (ЭПСТ). В 5 наблюдениях стент был установлен без папиллосфинктеротомии, в 6 случаях при опухоли Фатерова сосочка – непосредственно через опухолевую ткань и в 2 случаях при опухоли головки поджелудочной железы – после баллонной дилатации БДС (табл. 6). При установке СМС папиллосфинктеротомия произведена в 77 случаях, а в 3 наблюдениях выполнено формирование пункционного билиодигестивного шунта при помощи СМС под контролем ЭУС (эндоскопическая холедохо-дуоденостомия).

Табл. 6. Способы эндоскопической установки стентов

Способы установки стентов		Кол-во
Без ЭПСТ	Через интактный БДС	5
	Через опухоль БДС	6
	После баллонной дилатации БДС	2
После ЭПСТ	Типичная (канюляционная) ЭПСТ	95
	Атипичная (pre-cut) ЭПСТ	39
	Cупрапапиллярная холедоходуоденостомия	10
Холедоходуоденостомия под контролем ЭУС		3
ВСЕГО		160

Осложнения в 1-й группе, представленные острым панкреатитом (2), кровотечением из области ЭПСТ (2) и миграцией стента (3) встретились в 7 случаях (8.7%). Осложнения во 2-й группе, представленные острым панкреатитом (3) и миграцией стента (1), острым холе-

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ циститом (1) встретились в 5 случаях (6.7%). Послеоперационной летальности не было.

После билиарного стентирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась, после чего, учитывая неоперабельный статус больных, они были выписаны из клиники.

Основное внимание при наблюдении больных после выписки в 1-й и 2-й группе уделяли следующим моментам:

– окклюзия эндопротеза с рецидивом механической желтухи и холангита, сроки и частота возникновения;

– дуоденальный стеноз, сроки и частота развития;

– продолжительность жизни больных после установления диагноза и первичного миниинвазивного дренирования.

Окклюзия эндопротеза и рецидивы механической желтухи и холангита

В связи с окклюзией эндопротеза и рецидивом механической желтухи были госпитализированы вновь 28 пациентов из 1-й группы и 12 пациентов из 2-й группы. Данные о количестве и частоте повторных госпитализаций больных после эндоскопического стентирования по поводу рецидива механической желтухи и холангита, вызванных окклюзией стента, представлены в таблицах 7 и 8.

Срок функции стента без окклюзии и рецидива механической желтухи при первой установке у 80 пациентов с пластиковым стентом варьировал в очень широких пределах от 3 недель до полутора лет и в среднем составлял 119.9 ± 131.4 дня (4 месяца). Таким образом, в нашей работе средний срок функции пластикового стента диаметром от 8.5 до 11Fr при первичной установке протеза не отличается от данных литературы, где указывается средний срок от 4 до 5.7 месяцев.

Также следует отметить тот факт, что после повторного билиарного стентирования срок функционирования пластикового эндопротеза составил 79.1 ± 45 суток, что статистически существенно меньше срока функции стента при первичном протезировании (p < 0.05). Указания на данный факт есть и в работах других авторов. Это можно объяснить развитием хронической инфекции в желчных протоках при наличии стента и более быстрым формированием инфицированной биопленки на поверхности повторно установленного стента.

Срок функции СМС без окклюзии и без рецидива механической желтухи у 71 больных составил от 5 месяцев до полутора лет и в среднем был 257.5 ± 91.3 суток (8.6 месяцев). Таким образом, в нашей работе средний срок функции СМС диаметром 10 мм не отличается от данных литературы со средним сроком 8–12 месяцев.

Дуоденальный стеноз

Дуоденальный стеноз различной степени развился в течение 4–5 месяцев (в среднем 8.2 месяца) у 20 из 160

Табл. 7. Повторные госпитализации больных с окклюзией эндопротеза

Количество госпитализаций	1-я группа (с установленным пластиковым стентом)	2-я группа (с установленным СМС)
1 повторная госпитализация со сменой или санацией стента	16	10
2	4	2
3	4
4	1
6	2
и 7 повторных поступлений	1
ВСЕГО	28 пациентов (35%)	12 пациентов (15%)

Табл. 8. Сроки повторных госпитализаций с окклюзией эндопротеза

Сроки повторных госпитализаций 1-я группа (с установленным пластиковым стентом) 2-я группа (с установленным СМС) До 1 месяца 4 От 1 до 2 месяцев 6 От 2 до 3 месяцев 3 От 3 до 4 месяцев 3 От 4 до 5 месяцев 2 От 5 до 6 месяцев 1 1 От 6 до 7 месяцев 1 1 От 7 до 8 месяцев 1 От 8 до 9 месяцев 1 2 От 9 до 10 месяцев 2 От 12 до 13 месяцев 1 От 14 до 15 месяцев 1 От 16 до 17 месяцев 2 1 От 17 до 18 месяцев 1 1 больного (12.5%) с билиарным стентированием, как окончательным методом лечения механической желтухи опухолевого генеза (табл. 9).

Дуоденальная опухолевая деформация и стеноз у пациентов с опухолями панкреатобилиарной зоны имеют два аспекта проблемы:

– с одной стороны, дуоденальный стеноз приводит к нарушению пассажа пищи и развитию метаболических нарушений. Декомпенсированная дуоденальная обструкция явилась причиной тяжелых метаболических нарушений, приведших к летальному исходу у 6 пациентов. У остальных 8 больных имели место транзиторные клинические проявления нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, подтвержденные при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании;

– с другой стороны, опухолевая деформация и стенозирование двенадцатиперстной кишки затруднили выполнение эндоскопического рестентирования при окклюзии стента и сделали его невозможным у 2 больных. У этих пациентов оказалось невозможным

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Табл. 9. Сроки развития дуоденального стеноза у больных после билиарного стентирования, как окончательного лечения

Срок развития дуоденального стеноза 1-я группа (с установленным пластиковым стентом) 2-я группа (с установленным СМС) На момент госпитализации От 3 до 4 месяцев 2 2 От 4 до 5 месяцев 2 От 5 до 6 месяцев 1 От 6 до 7 месяцев 2 1 От 7 до 8 месяцев 1 От 8 до 9 месяцев 2 1 От 9 до 10 месяцев 2 От 10 до 11 месяцев 1 От 11 до 12 месяцев - 1 От 12 до 13 месяцев - От 13 до 14 месяцев 1 От 14 до 15 месяцев 1 ВСЕГО 15 5 провести дуоденоскоп в просвет вертикального отдела двенадцатиперстной кишки. Металлические саморасширяющиеся пилородуоденальные стенты на тот момент не были доступны, в связи с этим им была выполнена вынужденная хирургическая операция (ге-патикоэнтероанастомоз с гастроэнтероанастомозом) с одним летальным исходом. Лишь с 2004 года появились пилородуоденальные саморасширяющиеся стенты, которые были применены у 5 пациентов в группе больных, где выполнялось билиарное стентирование при помощи СМС. Во всех 5 наблюдениях выполнена установка непокрытого пилородуоденального СМС диаметром 18 или 22 мм. В одном случае имеющийся дуоденальный стеноз явился препятствием для транспапиллярного доступа и у этого пациента выполнена одномоментная установка и пилорододенального стента и формирование пункционной холедоходуо-деностомии под контролем ЭУС при помощи билиарного СМС.

Продолжительность жизни больных после первичного дренирования

Средняя продолжительность жизни 80 пациента с пластиковым стентом после установления диагноза опухоли панкреатобилиарной зоны и первичного стентирования составила 160.1 ± 190 суток (5.5 месяца). Продолжительность жизни больных указана в таблице 10.

С 2004 года начали применять билиарные саморас-ширяющиеся металлические стенты диаметром 10 мм как окончательный способ лечения пациентов с неоперабельными опухолями органов панкреатобилиарной зоны, осложненными МЖ. Всего СМС были установлены 80 пациентам, у 9 пациентов наблюдение продолжается, остальные пациенты умерли.

Табл. 10. Продолжительность жизни больных после первичного дренирования, как окончательного лечения

Продолжительность жизни больных	1-я группа (с установленным пластиковым стентом)	2-я группа (с установленным СМС)
До 1 месяца	14
От 1 до 2 месяцев	11
От 2 до 3 месяцев	7
От 3 до 4 месяцев	4
От 4 до 5 месяцев	3	2
От 5 до 6 месяцев	6	3
От 6 до 7 месяцев	7	8
От 7 до 8 месяцев	8	17
От 8 до 9 месяцев	7	13
От 9 до 10 месяцев	2	15
От 10 до 11 месяцев	2	4
От 11 до 12 месяцев	2	4
От 12 до 13 месяцев	1	2
От 13 до 14 месяцев
От 14 до 15месяцев	1	1
От 15 до 16 месяцев
От 16 до 17 месяцев	1	1
От 17 до 18 месяцев	1	1
От 22 до 23 месяцев	1
От 25 до 26 месяцев	1
От 27 до 28 месяцев	1
ВСЕГО	80	71

Средняя продолжительность жизни 71 пациента после установления диагноза опухоли панкреатобилиар-ной зоны и первичного билиарного стентирования при помощи СМС составила 287.1 ± 93 суток (9.5 месяцев), данные представлены в табл. № 10. Необходимо отметить, что 9 пациентов с установленными СМС живы на данный момент (январь 2015 г.) и наблюдение у них будет продолжено.

Заключение

Эндоскопическое ретроградное стентирование желчных протоков является эффективным методом лечения, ликвидирующим механическую желтуху при злокачественных опухолях панкреатобилиарной области. Данный метод может быть окончательным методом лечения данной категории больных в случае их неоперабельности при III–IV стадии опухоли. Срок функции пластиковых билиарных стентов, по нашим данным, при первой установке у 80 пациентов в среднем составлял 119.9 ± 131.4 дня (4 месяца). Таким образом, в нашей работе средний срок функции пластикового стента диаметром от 8.5 до 11Fr при первичной установке протеза не отличается от данных литературы, где указывается средний срок от 4 до 5.7 месяцев

Срок функции саморасширяющихся металлических стентов у 71 больных составил от 5 месяцев до полутора лет и в среднем был 257.5 ± 91.3 суток (8.6 месяцев).

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Маады А.С.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЛАСТИКОВЫХ И САМОРАСШИРЯЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ СТЕНТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Совершенствование аппаратуры и инструментария (в первую очередь билиарных стентов), а так же ряд новых методик (применение сочетанных антеградных методик и вмешательств под ЭУС-контролем, предварительная установка пилородуоденальных саморасширяющихся стентов при дуоденальном стенозе) повысили возможности и эффективность данного вида вмешательств и позволили обойти ранее существовавшее ограничение в виде опухолевого сужения двенадцатиперстной кишки и невозможности транспапиллярного доступа. В какой-то мере СМС явились полноценной альтернативой паллиативных хирургических операций с наложением били-одигестивных анастомозов, количество которых резко уменьшилось в последние годы.