Отдаленные результаты применения задней фиксации субаксиальных позвонков при острой нестабильной травме

субаксиальные позвонки может сопровождаться некоторыми трудностями вследствие того, что корни дуг шейных позвонков обладают малым диаметром, приводя к ятрогенному повреждению V2-сегмента позвоночной артерии, корешков спинномозговых нервов, твердой мозговой оболочки и вещества спинного мозга.

Одним из способов задней стабилизации шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне, который является более безопасным, чем транспедикулярная фиксация, а также биомеханически обоснованным, можно считать трансартикулярную фиксацию, основанную на проведении полиаксиальных винтов через суставные отростки позвонков. Однако некоторые исследователи отмечают неудовлетворительные отдаленные результаты применения указанной методики ввиду недостаточной жесткости применяемых конструкций и повышенного риска прорезывания винтов за счет формирования зон посттравматического остеолиза вокруг них [10].

Цель: изучить отдаленные результаты применения задней фиксации субаксиальных позвонков при острой травме.

Материал и методы. Объектами исследования явились 17 пациентов обоего пола (средний возраст 28,9±6,7 года) с острой нестабильной травмой субаксиального отдела позвоночника, которые были госпитализированы в нейрохирургическое отделение НИИТОН СГМУ в 2014–2018 гг. В исследовании приняли участие пострадавшие с клинико-интраско-пическими признаками острых постравматических деформаций и нестабильностью в шейном отделе позвоночника в результате переломов суставных отростков (наиболее часто на уровне С4-С5 и С5-С6 позвоночно-двигательных сегментов); с повреждением средней и задней опорных колонн; флексионно-экстензионными повреждениями с формированием сегментарного кифоза в результате перелома замыкательных пластин тел шейных позвонков; переломами шейных позвонков без дислокации костных фрагментов в просвет позвоночного канала и грубого «переднего» сдавления дурального мешка.

В структуре причин субаксиальных травм позвоночника были дорожно-транспортные происшествия (7 чел.), ныряния на мелководье (6 чел.), падения с высоты (4 чел.). Среди пострадавших 12 поступили в экстренном порядке.

Осложненные повреждения обнаруживались у 5 больных (функциональные классы С и D по шкале Frankel). Неврологический дефицит у них характеризовался наличием двигательных нарушений в конечностях, выраженность которых соответствовала 50– 70 баллам по шкале ASIA (функциональный класс С по шкале Frankel) у 2 пациентов и 70–95 баллам у 3 пациентов (функциональный класс D по шкале Frankel). У остальных 12 больных неврологического дефицита отмечено не было, что соответствовало 95–100 баллам по шкале ASIA (функциональный класс Е по шкале Frankel).

Хирургическое вмешательство выполнено у всех пациентов. Для выполнения дорзальной трансарти-кулярной фиксации по методике F. Magerl и соавт. (1987) применяли титановые полиаксиальные винты (d=3,5 мм). В ближайшем послеоперационном периоде проводили иммобилизацию шейного отдела позвоночника жестким ортезом на срок до двух месяцев.

Изучение отдаленных результатов осуществляли через 12 месяцев с момента выполнения хирургического вмешательства, что позволяло наиболее достоверно судить о степени достигнутой коррекции и оценивать признаки формирования полноценного фиброзно-металлического блока в зоне произведенного погружного остеосинтеза. Оценку функциональных результатов у пациентов с осложненными травмами проводили путем тестирования неврологического статуса с использованием общепризнанных шкальных методик, а также по результатам данных клинико-интраскопических исследований.

Для обобщения первичных результатов, полученных при наблюдении за больными, определяли показатели описательной статистики (ряды распределения: абсолютные и относительные частоты).

Результаты. У 3 (17,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде обнаруживали некоторые осложнения. Так, у 1 (5,8%) больного отмечали интраоперационное осложнение, которое было связано с повреждением паравазального венозного сплетения V2-сегмента позвоночной артерии. Кровотечение из раневого канала остановлено путем применения гемостатического материала, что не препятствовало дальнейшему проведению транс-артикулярного винта. У 2 (11,7%) пострадавших фиксировали возникновение послеоперационной серомы, что не требовало ревизии зоны хирургического вмешательства, однако в 1 (5,8%) случае привело к необходимости дренирования подапоневротического пространства путем установки резинового выпускника через линию послеоперационных швов.

В отдаленном периоде отсроченная послеоперационная нестабильность вследствие перелома винтов и дислокации металлоконструкции возникла у 1 (5,8%) пациента с двусторонним переломовывихом С6 позвонка и полным повреждением суставных отростков. Потеря достигнутой коррекции при этом составила 7±2°, так как за счет применения методики задней инструментации сохранен сегментарный лордоз, что не привело к значимому прогрессиро- ванию сегментарной кифотизации. В конкретном случае для восстановления оптимальной анатомической оси шейного отдела позвоночника потребовалось выполнение вентральной моносегментарной поддержки межтеловым эндофиксатором, что предотвратило дальнейшее развитие ротационной нестабильности, а также сдвиговые смещения в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Количественная оценка объема движений в шейном отделе позвоночника (по шкале AAOS, 1987) у 3 (17,6%) пациентов соответствовала незначительному ограничению ротации в шейном отделе позвоночника в сторону операционного доступа в среднем на 10°. Данное явление связано с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника на фоне предсуществующих дорсопатий и не свидетельствовало об уменьшении объема движений, связанных с осуществлением погружного дорсального остеосинтеза.

Отрицательной динамики в неврологическом статусе, по сравнению с дооперационным уровнем, ни в одном случае отмечено не было. У 6 (35,3%) больных с флексионно-ротационным механизмом травмы выявлена исходная монорадикулярная дисфункция в верхних конечностях в виде сочетания синдромов компрессии и ирритации сегментарных спинных корешков, которая после осуществления интраоперационных маневров на поврежденных позвоночнодвигательных сегментах с применением дорсального корригирующего инструментария быстро регрессировала. Через 12 месяцев после операции остаточные неврологические нарушения в виде легких сегментарных и проводниковых расстройств сохранялись у 2 (11,6%) пациентов с исходным функциональным классом С по шкале Frankel, что на момент оценки отдаленных результатов соответствовало функциональному классу D по шкале Frankel.

Балльная оценка функциональной адаптации к повседневной жизни после выполненного хирургического вмешательства (по опроснику NDI, 1991) у 6 (35,3%) пациентов характеризовалась легкой степенью нарушения функциональной адаптации (5– 14 баллов), у остальных пациентов функциональной дезадаптации не было.

Обсуждение. Биомехнические изменения определяют характер и тип перелома при травме субаксиальных позвонков, в том числе сохранность опорных структур и направление дислокации. Учитывая конкретный механизм травмы субаксиальных позвонков, оперирующий хирург определяет выбор оптимальной тактики хирургической коррекции, используя в том числе заднюю фиксацию в случаях нестабильных повреждений.

Большинство авторов используют в своей практике передние доступы к шейному отделу позвоночного столба, объясняя это возможностью достижения широкого доступа к телам позвонков, выполнения полноценной дискэктомии, резекции поврежденного тела позвонка, адекватной декомпрессии дурального мешка и корешков, а также обеспечением первичной межтеловой фиксации [9, 10].

По нашему мнению, наиболее обоснованным показанием к осуществлению трансартикулярной фиксации при острых нестабильных субаксиальных травмах позвонков являются двухсторонние вывихи и переломо-вывихи шейных позвонков, которые развиваются при экстензии и дистракции с максимальной вовлеченностью связочного аппарата. В случа- ях гиперэкстензии физическая сила переносится на анатомические образования, составляющие заднюю и среднюю опорные колонны, приводя к их повреждению.

Полисегментарную фиксацию возможно использовать только при односторонних или двусторонних переломах суставных отростков, что вполне биомеханически обосновано и показано не только с целью формирования рычага для проведения корригирующего маневра, нацеленного на полное вправление вывиха, но и для фиксации металлоконструкции в репозиционном положении. Последний оперативный прием дает возможность уменьшить выраженность сдвиговых и ротационных нагрузок, определяющих недостаточность фиксации и прогрессию деформации. Данное хирургическое вмешательство является сегментосберегающим за счет вовлечения минимального числа неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов в зону инструментального спондилодеза.

Заключение. Таким образом, оценивая отдаленные результаты применения задней фиксации при острых травматических субаксиальных повреждениях шейного отдела позвоночника, основанных на применении трансфасеточной фиксации, следует отметить, что последняя обеспечивает необходимую долгосрочную стабильность при повреждениях средней и задней опорных колонн. Задняя трансартикулярная винтовая фиксация является наименее опасным методом, дающим возможность выполнить эффективную ортопедическую коррекцию и необходимую декомпрессию при острых нестабильных субаксиальных травмах позвоночника, что определяет позитивные отдаленные результаты хирургической коррекции данной патологии.