Отдаленные результаты радикальных и паллиативных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка

Рак желудка (РЖ) в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями занимает вторую позицию после рака легких. По оценкам разных авторов [2, 7, 21] частота местнораспространенного РЖ среди всех вновь выявленных больных этой нозологией колеблется от 20 до 60%.

Столь разноречивые данные объясняются тем обстоятельством, что понятие «местнораспространенный РЖ» различными авторами трактуется по-разному. Одни исследователи [6] под местнораспространенным понимают РЖ IV стадии при отсутствии отдаленных метастазов (T1-3N3M0, T4N1-3M0). Другие [3] полагают, что РЖ следует считать местнораспространенным, если имеется опухолевая инвазия серозной оболочки и/или наличие хотя бы одного метастатического лимфатического узла (T3-4N0M0, T1-4N1-3M0). Третьи [8, 9] считают, что местнораспространенный рак – это «опухоль с большей распространенностью, чем ранний рак», при этом под ранним раком авторы понимают случаи с распространенностью T1N1-2M0, к местнораспространенному же относят T2-4N0-3M0 стадии. Четвертые [1, 11] данным термином обозначают поражение всей толщи стенки желудка с гистологически верифицированным врастанием в соседние структуры при отсутствии отдаленных метастазов (T4N0-3M0).

По нашему мнению наиболее удобным с практической точки зрения является последнее определение. Оно позволяет выделить относительно однородную группу пациентов, которым для достижения радикальности вмешательства требуется выполнение комбинированных операций.

Отдаленные результаты таких вмешательств, представленные в литературе, достаточно разноречивы, что обусловлено как терминологическими разногласиями, так и отсутствием единой хирургической тактики. Так, 5-летняя выживаемость больных местнораспространенным РЖ после радикальных комбинированных вмешательств в ряде исследований отсутствует [4, 10] либо невысока – 12,7–25,0% [6, 8, 11, 13, 18, 19, 21]. Другие авторы [1, 14, 15, 16, 20, 22] сообщают о 5-летней выживаемости после расширенных комбинированных операций на уровне 34,1–59,3%. Разноречивыми остаются и показания к мультиорганным и паллиативным резекциям. Все это определяет актуальность настоящего исследования.

Материалы и методы

Настоящее исследование основано на ретроспективном анализе результатов обследования и хирургического лечения 223 больных местнораспространенным РЖ, оперированных в 1 хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера за период с 2000 по 2005 годы. У всех пациентов диагноз верифицирован гистологически, глубина инвазии опухолью стенки желудка классифицирована как T4 при степени регионарного метастазирования от N0 до N3 либо Nx и отсутствии отдаленных метастазов (классификация Международного противоракового союза).

Мужчин было 139 (62,3%), женщин – 84 (37,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,7:1. Средний возраст больных местнораспространенным РЖ составил 63,0±0,6 лет, минимальный – 35 лет, максимальный – 81 год.

Все больные местнораспространенным РЖ разделены на три группы. В первую группу вошли 169 (75,8%) больных, которым были выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства. Вторую группу составили 24 (10,7%) пациента, которым выполнены пал-

Роман Л.Д., Карачун А.М., Самсонов Д.В. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА лиативные комбинированные резекции. Третья группа представлена 30 (13,5%) больными, хирургическое лечение у которых ограничено симптоматическими и эксплоративными вмешательствами.

Резектабельность больных местнораспространенным РЖ составила 86,5% (193 больных). Всем пациентам первой и второй групп выполнены комбинированные операции, при этом в 155 (80,3%) случаях произведена гастрэктомия, в 36 (18,7%) – дистальная субтотальная резекция желудка, в 2 (1,0%) – проксимальная субтотальная резекция желудка.

Радикальные (R0) операции в 154 (91,1%) случаях сопровождались внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2 и в 15 (8,9%) – в объеме D3. При паллиативных вмешательствах в 11 (45,8%) случаях выполнена D2-лим-фодиссекция, в 13 (54,2%) – D1.

30 больным третьей группы в 15 (50,0%) случаях выполнено формирование обходного гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру, в 2 (6,7%) –энтеростомия по Майдлю, в 13 (43,3%) – вмешательство ограничено эксплоративной лапаротомией.

Пациенты всех трех групп существенно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии.

Результаты и их обсуждение

Общая 5-летняя выживаемость больных местнораспространенным раком желудка составила 17,9±2,6%, медиана выживаемости – 12 месяцев (рисунок 1).

В группе больных, которым были выполнены комбинированные радикальные операции, 5-летняя выживаемость составила 25,8±4,0%, медиана выживаемости – 16 месяцев. После паллиативных комбинированных резекций достигнута 3-летняя выживаемость на уровне 4,3±1,8%, ни один больной не прожил более 4 лет, медиана выживаемости составила 12 месяцев. После симптоматических и эксплоративных операций наблюдалась 1-годичная выживаемость в 3,3±1,2%, 2-летней выживаемости не отмечено, медиана выживаемости для данной группы – 3 месяца. Различия в отдаленных результатах лечения между указанными группами статистически значимы (p<0,05).

Более детальному изучению подверглось влияние, оказываемое различными факторами прогноза на выживаемость больных после выполнения радикальных вмешательств (таблицы 1 и 2).

На основании полученных данных нами выделены факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза, К относительно благоприятным прогностическим факторам в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка мы отнесли:

– инвазию рака желудка не более чем в два соседних органа;

– распространение опухоли желудка на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;

Продолжительность жизни, мес

I - радикальные

II - паллиативные

III - симптоматические и эксплоративные

Рис. 1. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка в зависимости от типа выполненного хирургического вмешательства

Табл. 1. Зависимость выживаемости больных местнораспространенным раком желудка после R0 вмешательств от различных прогностических факторов

Прогностические факторы		Выживаемость %			Медиана выживаемости
		1-летняя	3-летняя	5-летняя
Количество резецированных соседних структур	+1	64,8±6,2	35,2±6,2	29,2±5,6	16 мес.
	+2	61,4±7,2	34,1±6,8	29,8±6,3	18 мес.
	+3	54,5±8,7	21,1±5,9	15,2±4,5	14 мес.
	+4	57,1±21,2	–	–	12 мес.
Объем вмешательства на желудке	ГЭ1	61,3±4,5	30,6±3,9	24,7±3,5	16 мес.
	СРЖ2	59,3±9,5	26,0±7,5	21,6±6,6	16 мес.
Макроскопический тип роста опухоли по Borrmann	I	76,9±10,5	46,2±14,6	30,8±12,5	29 мес.
	II	33,3±16,3	11,1±7,3	11,1±7,3	10 мес.
	III	65,4±5,1	30,8±4,8	25,1±4,2	18 мес.
	IV	52,6±8,2	26,3±6,3	23,4±5,9	13 мес.
Степень гистопатологической дифференцировки опухоли	G1	100,0	50,0±24,0	50,0±24,0	23 мес.
	G2	73,8±5,9	33,3±6,9	22,8±5,4	16 мес.
	G3	55,7±5,5	26,6±4,4	23,8±4,1	14 мес.
	G4	45,5±16,1	27,3±12,9	18,2±9,7	11 мес.
Наличие регионарных метастазов	N0	80,9±4,8	45,2±7,7	40,2±7,4	25 мес.
	N1	64,3±7,1	38,1±7,3	27,2±6,1	17 мес.
	N2	44,7±8,1	15,8±4,3	13,2±3,7	10 мес.
	N3	31,3±11,2	–	–	7 мес.
Возраст	41–50 лет	63,2±10,7	10,5±4,3	10,5±4,3	15 мес.
	51–60 лет	58,1±8,9	32,2±7,9	12,9±4,1	17 мес.
	61–70 лет	59,0±6,2	34,4±5,8	24,2±4,7	18 мес.
	>70 лет	65,4±9,0	26,9±7,9	23,1±7,1	16 мес.

Примечание: ¹ – ГЭ – гастрэктомия; ² – СРЖ – субтотальная резекция желудка.

Роман Л.Д., Карачун А.М., Самсонов Д.В.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Табл. 2. Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры

Пораженные соседние структуры	5-летняя выживаемость	Медиана выживаемости
Брыжейка поперечной ободочной кишки	29,3±5,0%	16 мес.
Поджелудочная железа	10,9±2,6%	15 мес.
Диафрагма	25,4±7,4%	16 мес.
Забрюшинное пространство	5,9±2,8%	10 мес.
Толстая кишка	33,3±13,7%	23 мес.
Селезенка	9,1±5,4%	15 мес.
Печень	44,4±18,1%	20 мес.

– полиповидный тип роста опухоли (Borrmann I);

– высокую (G1) степень гистопатологической дифференцировки опухоли;

– отсутствие регионарных метастазов;

– возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.

К неблагоприятным прогностическим факторам в отношении отдаленных результатов отнесены:

– обширный местнораспространенный опухолевый процесс, обусловливающий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних органов и/или структур;

– распространение опухоли желудка на забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу, селезенку;

– обширное регионарное метастазирование;

– относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет).

Полученные данные указывают на наличие категорий больных местнораспространенным РЖ, выполнение радикальных комбинированных вмешательств у которых не приводит к улучшению выживаемости.

Заключение

При местнораспространенном РЖ комбинированные вмешательства при возможности полного удаления опухоли (R0) характеризуются относительно благоприятными результатами лечения. Вовлечение в опухолевый процесс трех соседних органов статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения, а четырех – делает их неудовлетворительными.

Паллиативные резекции при местнораспространенном РЖ способны не только бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса и повышать качество жизни больных, но также улучшают выживаемость пациентов.

Таким образом, современная лечебная тактика в отношении местнораспространенного РЖ должна базироваться на активной хирургической позиции. Вместе с тем, неудовлетворительные отдаленные результаты даже хирургически «радикальных» мультиорганных резекций требуют разработки критериев, ограничивающих выполнение таких вмешательств при наличии прогностических факторов высокого риска послеоперационных осложнений и летальности.