Отдаленные результаты стентирования протяженных стенозов коронарных артерий последовательной имплантацией стентов разных типов с перекрывающимися краями у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и многососудистым поражением

Выполнение чрескожного коронарного вмешательства на протяженных поражениях коронарного русла длительное время ассоциировалось с более худшими краткосрочными и долгосрочными результатами по сравнению с вмешательствами при коротких поражениях [1], прежде всего из-за высокой частоты болевых приступов при физиче- ских нагрузках, возврата клиники стенокардии. В связи с этим протяженные поражения ранее считались противопоказанием к выполнению интервенционного лечения [2]. Использование стентов с лекарственным покрытием позволило получить приемлемые отдаленные результаты при лечении вышеназванного типа поражения [3–5].

сп и н ическая ■ 2019 п эакти keu Том 10 №2

В эру голометаллических коронарных стентов существовали достаточно противоречивые данные исследований об эффективности и безопасности использования конструкций с перекрывающимися краями для лечения протяженных поражений [1, 6–8]. Однако с появлением каркасов с лекарственным покрытием имплантации стентов с перекрывающимися краями получили широкое распространение [4, 5, 9]. По литературным данным, имеются некоторые опасения имплантации стентов с лекарственным покрытием внахлест, связанные с избыточной концентрацией лекарственного вещества в зоне перекрытия, задержкой эндотелизации, утолщением и повышением жесткости стентового каркаса, что может приводить к возникновению аневризматических изменений, поздних тромбозов стентов, возникновению рестеноза [10, 11].

В ургентной интервенционной кардиологической практике иногда вынужденно используются комбинации стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов для лечения протяженных стенозов в клинико-зависимой артерии. Как правило, наиболее частой причиной использования такой комбинации является отсутствие подходящих размеров стентов с лекарственным покрытием.

Целью нашего исследования было показать отдаленные результаты перекрывающегося стентирования протяженных стенозов (длина поражения ≥55 мм) клиникозависимой артерии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST) в группах с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и в его комбинации с голометаллическим стентом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Условия проведения

Исследование выполнено на базе ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.».

Основной исход исследования

Выполнено сравнение отдаленных результатов лечения 62 пациентов с ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением коронарного русла, которым выполнялось экстренное стентирование клиникозависимой артерии двумя последовательными частично перекрывающимися конструкциями с применением стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием [12] или его комбинации с голометаллическим стентом по поводу ОКСбпST и не позднее 90 дней от даты первого этапа — полная функциональная реваскуляризация миокарда эндоваскулярным методом. Необходимость выполнения последней была обусловлена наличием болевых приступов при физической нагрузке и верифицированной ишемией миокарда.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие стеноза клиникозависимой артерии протяженностью не менее 45 мм и степенью сужения по диаметру более 50%.

Критерии исключения: возраст менее 18 и более 80 лет; ранее имплантированные коронарные стенты или выполненное аортокоронарное шунтирование; отсутствие приверженности к лекарственной терапии; противопоказания к приему дезагрегантов; онкологические заболевания; заболевания системы крови; хроническая почечная недостаточность; фракция выброса левого желудочка менее 30%; наличие патологии, требующей оперативного лечения; невозможность выполнения полной функциональной реваскуляризации; тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX менее 22 или более 33 баллов; поражение ствола левой коронарной артерии.

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку проводили при помощи программы Statistica версии 13.3 (TIBCO Software Inc., 2017, . Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении, медианой с интерквартильным размахом в виде 25% и 75% перцентилей — при асимметричном распределении. Тип распределения количественных переменных оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При сравнении количественных данных применяли U-критерий Манна–Уитни с поправкой непрерывности. Для сопоставления качественных переменных использовали двусторонний критерий Фишера. Отношение шансов развития больших сосудистых событий и возврата симптомов стенокардии рассчитывали по четырехпольным таблицам. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Описание медицинского вмешательства

Полная функциональная реваскуляризация выполнялась методом чрескожного коронарного вмешательства с применением стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером КАЛИПСО (ООО «Ангиолайн», Россия).

Минимальная суммарная длина стентируемого участка составила 55 мм.

кт ГА

В основную группу (группа _DES+DES ) вошли 32 пациента, которым реваскуляризация клиникозависимой артерии выполнялась эндоваскулярным методом с применением двух стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием (сиролимус) и биодеградируемым полимером, имплантированным внахлест.

В контрольной группе пациентов ( n =30; груп-па _DES+BMS ) реваскуляризация клиникозависимой артерии также выполнена комбинацией стентов, имплантированных внахлест, в частности стентом 3-го поколения с лекарственным покрытием (сиролимус) и биодеградируемым полимером (КАЛИПСО), а другим — голометаллическим стентом СИНУС (ООО «Ангиолайн», Россия).

Имплантируемые стенты по диаметру подбирались согласно дистальному референсному диаметру коронарной артерии, по длине — исходя из необходимости перекрытия участка артерии не менее 5 мм дистальнее края атеросклеротической бляшки в обе стороны. Оптимизацию проксимальных участков стентов, а также зону нахлеста стентов выполняли баллонными катетерами высокого давления в соответствии с диаметром проксимального референсного участка артерии.

Степень и протяженность стенозированного участка рассчитывались с применением программного обеспечения Advantage Workstation version 4.6 (General Electric, США). Калибровка выполнялась по кончику диагностического катетера [13].

Интервенции выполнялись радиальным доступом.

Клиникозависимой артерией в обеих группах была правая коронарная артерия.

Критерии успешности стентирования: кровоток TIMI 3, резидуальный стеноз не более 10%, исчезновение объективных и субъективных симптомов острой ишемии миокарда после операции. Интервенции были успешными в обеих группах в 100% случаев.

Все пациенты перед выполнением чрескожного коронарного вмешательства получили нагрузочную дозу клопидогрела, также назначались ацетилсалициловая кислота, бета-блокаторы, статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

После выполнения полной реваскуляризации наблюдение осуществлялось ежеквартально на амбулаторном приеме на протяжении двух лет. Конечными точками наблюдения являлись сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация, повторная реваскуляризация целевой артерии (клиникозависимой), комбинированная конечная точка MACCE (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Статистически значимых различий между группами по клинико-демографическим и операционным характеристикам не выявлено (табл. 1, 2).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов групп

Показатель	Группа DES+DES n =32	Группа BMS+DES n =30	p
Возраст, лет	60±4,6	60±5	0,28
Женский пол, n (%)	5 (15,6)	4 (13,3)	1,0
Индекс массы тела	29,3±2,9	29,3±3,5	0,29
Генерализованный атеросклероз, n (%)	20 (62,5)	19 (63,3)	1,0
Гиперлипидемия, n (%)	31 (97)	30 (100)	1,0
Артериальная гипертензия, n (%)	31 (97)	29 (96,6)	1,0
Сахарный диабет, n (%)	5 (15,6)	5 (16,6)	1,0
Курение, n (%)	15 (46,9)	15 (50,0)	1,0
Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	11 (34,4)	9 (30,0)	0,79
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%)	1 (3,1)	0 (0)	1,0
Стенокардия напряжения III—IV функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества, n (%)	30 (93,8)	30 (100)	0,49
Сердечная недостаточность III—IV функционального класса по классификации NYHA, n (%)	9 (28,1)	9 (30)	1,0
Фракция выброса левого желудочка после стентирования клиникозависимой артерии, %	56,3±4,4	56,5±4,3	1,0
Время до полной реваскуляризации, сут	62,2±7,5	62,3±6,7	0,66

сп и н ическая ■ 2019 п эакти keu Том 10 №2

Ангиографическая и операционная характеристика пациентов

Таблица 2

Показатель	Группа DES+DES n =32	Группа BMS+DES n =30	p
Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX, баллы	27,4±2	27,7±1,6	0,07
Количество имплантированных стентов в клиникозависимую артерию	2	2
Средняя длина стентированного участка в клиникозависимой артерии, мм	60,3±3,1	57,5±2,5	0,55
Средний диаметр имплантированных в клиникозависимую артерию стентов, мм	3,1±0,3	3,1±0,3	1,0

Анализ результатов (табл. 3) выявил достоверное различие между группами по частоте повторных реваскуляризаций целевой артерии, которые наблюдались чаще в группе _DES+BMS .

Таблица 3

Результаты исследования

Показатель	Группа DES+DES n =32	Группа BMS+DES n =30	p
Сердечно-сосудистая смертность, n (%)	2 (6,3)	1 (3,3)	1,0
Нефатальный инфаркт миокарда, n (%)	1 (3,1)	2 (6,6)	0,61
Нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения, n (%)	1 (3,1)	0 (0)	1,0
Повторная реваскуляризация, n (%),	1 (3,1)	8 (26,7)	0,011
в т.ч. повторная реваскуляризация целевой артерии, n (%)	1 (3,1)	8 (26,7)	0,011
Возврат симптомов стенокардии, не требующих повторной реваскуляризации (не тяжелее II класса по классификации Канадского кардиологического общества, n (%)	2 (6,3)	6 (20)	0,14
MACCE, n (%)	5 (15,6)	11 (36,7)	0,08

ОБСУЖДЕНИЕ

В реальной клинической практике для лечения протяженных стенотических поражений коронарных артерий эндоваскулярный хирург вынужден имплантировать последовательно несколько стентов.

Имеются две техники последовательной имплантации стентов:

В исследованиях доказана высокая частота возникновения рестенозов (до 40%) при использовании перекрывающихся голометаллических стентов [16]: для ее уменьшения рекомендуется использование стентов с лекарственным покрытием [11, 17, 18].

Одним из немногочисленных исследований, сравнивающих эффективность и безопасность протяженного стентирования с использованием перекрывающихся стентов разных типов (с лекарственным покрытием и голометаллического стента), является работа F. Burzotta с соавт. [19]. Авторы отметили, что в группе применения перекрывающихся конструкций с лекарственным покрытием и голометаллического стента отмечались более

кт ГА

частые нежелательные сердечно-сосудистые явления и частота возникновения рестеноза, что согласуется с результатами нашего исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При выполнении протяженного стентирования клиникозависимой артерии у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST следует избегать перекрытия стентов с лекарственным покрытием и голометаллической конструкции, т.к. антирестенотический эффект стента с лекарственным покрытием нивелируется при перехлесте с голометаллическим стентом, однако данная стратегия может применяться в случае необходимости полного покрытия стенотиче-ского поражения или закрытия диссекции.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Отсутствует.