Отражение суицидальной активности в статистической отчетности

Суицид считается актуальной медикосоциальной проблемой в большинстве стран мира [6, 7, 9-16], являясь второй ведущей причиной смерти среди молодых людей в возрасте 15–29 лет [1]. Самоубийства происходят на протяжении всего жизненного цикла, но особенно характерны для возраста 45 лет и старше [12]. В Республике Беларусь суициды являются ведущей причиной смертности в категории смертности населения от внешних причин, превышая смертность от дорожно-транспортных происшествий и пожаров вместе взятых [3, 4].

Проведённый анализ уровня суицидальной активности среди жителей г. Минска за 8 лет (с 2008 по 2015 гг.) показал, что для суицидентов характерно преобладание лиц мужского пола (соотношение женщин к мужчинам – 1:4), преобладающий возраст – 46-60 лет, основной способ совершения суицида – повешение (75%). На психиатрическом или наркологическом учёте данные лица, как правило, не состояли [2]. Представленные данные коррелируют с соответствующими данными по Российской Федерации и Украине, в странах с похожей этнокультурной ситуацией и динамикой суицидов в постсоветский период [21]. В Украине, средний возраст лиц, совершивших суицид, составил 48,3 года, а основным способом совершения суицида в этой стране является повешение [17]. В Российской Федерации кривая уровня смертности имеет 2

пика – 45-55 лет и старше 80; соотношение женщин к мужчинам составляет 1:5,2; преобладающим способом ухода из жизни было повешение [1]. Преобладание данного способа самоубийств характерно не только для постсоветских стран, включая Литву, Латвию, Эстонию, но и для ряда стран восточной Европы (в Польше до 91% самоубийств совершается путем самопове-шения, в Румынии – 76%) [18].

Эпидемиологические данные свидетельствует об определённых региональных различиях показателя смертности от суицидов, которые касаются как половозрастной структуры (в Китае распространенность самоубийств среди женщин традиционно выше, чем среди мужчин), так и преобладающего способа ухода из жизни (в США ведущий способ ухода из жизни – применение огнестрельного оружия, в Гонконге – падение с высоты) [19].

В 2016 году, по сравнению с предыдущим годом, в Республике Беларусь был отмечен рост суицидальной активности на 19% (с 18,3 до 21,5 на 100 тыс. населения). Причём рост данного показателя был обусловлен в основном за счет двух регионов республики: г. Минска (на 127 случаев) и Витебской области (на 186 случаев), что в целом составило 313 случаев или 96% от общего количества случаев, обеспечивших рост. Кроме того, рост уровня суицидов был обеспечен, в основном, за счёт городского населения (244 случая или 75% от общего количества случаев обеспечивших прирост).

Проведенный анализ имеющейся информации выявил резкое изменение в структуре способов совершения суицида. Согласно данным статистической отчетности за 2016 год, в г. Минске отмечено резкое увеличение количества случаев самоубийств, обусловленных падением с высоты – 28% от общего количества всех случаев. В прошлые годы этот показатель составлял не более 10%. Значительно уменьшилось количество суицидов, обусловленных повешением (с 75% до 61,8%).

В Витебской области, где также был отмечен резкий рост суицидальной активности (более чем на 50%), были также выявлены изменения в структуре способов совершения суицида. Если в 2015 году повешения составляли 95% от общего количества совершивших суицид, а падения с высоты только 3%, то в 2016 году 85% – случаи повешения, 6% – падения с высоты. На

300% увеличилось количество утоплений, 6 случаев были отнесены к рубрике – иной способ (то есть, сами способы ухода из жизни не подлежали классифицированию, но при этом все они были отнесены к случаям самоубийств). Таким образом, в Витебской области была отмечена тенденция увеличения числа случаев, которые при отсутствии предсмертных записок, трактовать как самоубийство достаточно затруднительно.

В Российской Федерации согласно статистическим данным за 2016 год [5] было отмечено дальнейшее снижение уровня суицидальной активности (2016 году покончили собой 22839 человек, в 2015 году – 24982, показатель суицидов на 100 тысяч человек упал с 17,1 в 2015 году до 15,6 в 2016 году). Динамика смертности от самоубийств в России и Беларуси до 2016 года коррелировала между собой и демонстрировала устойчивую тенденцию к снижению [21]. В 2006 году уровень суицидов в России и Беларуси был 30 на 100 тыс. населения; в 2015 г. он снизился в Беларуси до 18,1, а в России – до 17,1. В 2016 году, несмотря на дальнейшее снижение уровня суицидов в России (15,6 на 100 тыс. нас.), в Беларуси был отмечен рост этого показателя на 19%. Снижение уровня смертности от внешних причин в России сопровождалось снижением смертности от отравлений алкоголем, убийств и дорожно-транспортных происшествий [5].

В Беларуси при общем снижении смертности от внешних причин отмечен рост смертности от самоубийств, отравлений алкоголем и убийств, что не согласуется с параллельной динамикой данных показателей, отмечавшейся в последние годы [3]. В Российской Федерации 48% смертности от внешних причин были отнесены к категории прочих внешних причин (всего смертность от внешних причин – 153517, смертность от суицидов – 22839 человек, смертность от прочих внешних причин – 73599) [5]. В Республике Беларусь этот показатель в 2016 году составил – 31,2%, наиболее низкий за последние три года (в 2014 он составлял 45%, 2015 – 49%, 2016 – 31,2%). В странах Европейского союза этот показатель колеблется в пределах 50-55% [3], при этом удельный вес смертности от повреждений с неопределенными намерениями составляет 2-7%, за исключением Польши, где данный показатель составляет 9% и Швеции, где он доходит до 11% [23]. Следует отметить, что в

Швеции проблема недоучета суицидальной смертности уже длительное время обсуждается научным сообществом, а в Польше - в последние годы [22].

Таким образом, можно констатировать, что рост некоторых показателей смертности от внешних причин (смертность от самоубийств, отравления алкоголем, убийств) в Беларуси в 2016 г. произошел на фоне резкого снижения показателя смертности от других внешних причин. При этом изменилась структура способов совершения суицида (значительно увеличилось количество случаев, связанных с падением с высоты, уменьшилось количество случаев, связанных с повешением). Проводимое в научной литературе [8] сопоставление структуры стандартизованных коэффициентов смертности в России показало, что в категории смертности от внешних причин мужчин и женщин характерна высокая доля повреждений с неопределенными намерениями, хотя по совокупной доле трёх причин (повреждения с неопределенными намерениями, убийства и самоубийства) Россия близка к таким странам, как Германия или Швеция, однако отмечается разный уровень смертности от этих причин. Первое ранговое место в 15 Европейских странах занимают самоубийства, их доля и у мужчин, и у женщин выше, чем в России. Для Российской Федерации среди причин смерти от внешних причин характерно преобладание смертности от «других внешних причин», затем следуют алкогольные отравления и только на третьем месте у мужчин - самоубийства, а у женщин - убийства [8].

Структура «других внешних причин» также сильно различается в разных странах. Например, в США необычно велика доля случайных отравлений, не связанных с алкоголем (наркотических); в Германии, Польше и Швеции относительно большую роль играют случайные падения. Россия на общем фоне выделяется высокой долей умирающих от воздействия дыма, огня и пламени, а также от случайных утоплений [8].

Согласно докладу ВОЗ 2014 года «Предотвращения самоубийств. Глобальный императив» до 20% случаев суицида не фиксируется, даже в странах с хорошим уровнем статистической отчетности [12]. Поэтому некоторые специалисты считают, что значительные различия между странами в частоте завершенных суицидов, а также резкие колебания интенсивных показате- лей в одном из регионов в разные годы исследования могут быть следствием как реальных изменений уровня самоубийств, так и ошибок в их регистрации [20]. Так, по данным de Castro и соавторов, в Португалии в 1980-1985 гг. имело место искусственное снижение показателей самоубийств за счёт увеличения в 12-20 раз количества смертей, квалифицируемых учреждениями официальной статистики как "спорный случай" [20]. Систематический обзор исследований достоверности суицидальной статистики, опубликованных в 1963-2009 гг., показал, что в 52% публикаций недоучёт суицидов составил более 10%, а в 39% публикаций недоучет составил более 30% [23]. Полнота учёта самоубийств зависит от способа суицида: более активные способы (повешение, огнестрельное и холодное оружие) учитываются лучше, чем менее активные (отравления, утопления) [23].

Все это свидетельствует о том, что международные данные по статистической отчетности в отношении структуры смертности от внешних причин могут быть очень вариабельны и часто зависят от того, какая национальная методология преобладает при оценке таких причин смертности как «смертность от самоубийств», «повреждения с неопределенными намерениями», «смертность от других внешних причин», которые входят в категорию смертности от внешних причин. Ведь согласно МКБ-10, «этот блок включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений». По-видимому, трактовка данных случаев зависит от того, мнение какого эксперта является преобладающим при оценке случая смерти связанного с воздействиями внешних причин. Среди факторов, влияющих на точность диагностики самоубийств, относится и фактор социокультурного порицания, что зачастую обуславливает манипуляцию статистическими данными. Под нажимом родственников эксперт может отказаться от жесткого вердикта («самоубийство») в пользу мягкого («род смерти не установлен» или «механическая асфиксия». Социальные и культурные нормы оказывают влияние на формулировку диагноза даже в странах с безупречной статистикой смертности. Так, в Швеции опрос род- ственников и друзей погибших, а также медиков и изучение свидетельств о смерти позволили установить, что почти две трети всех смертей, закодированных как ПНН, на самом деле были самоубийствами [23], что, по-видимому, и обуславливает достаточно высокий показатель смертности от неопределённых причин по сравнению с другими странами Европейского союза.

Согласно имеющимся литературным данным предсмертные записки, являющиеся объективным свидетельством совершенного суицида, оставляет только 44% самоубийц [12]. Суицидальные мысли или попытки в анамнезе не являются надёжным индикатором самоубийства. Однако наличие данных высказываний часто трактуется как признак, указывающий на сознательное намерение лишить себя жизни [23]. Недостоверность данного показателя отчетливо просматривается на примере незавершенных суицидов, которые, как правило, обусловлены стремлением манипулировать ближайшим окружением, а не желанием уйти из жизни. Согласно данным ВОЗ, в течение года после со- вершения суицидальной попытки число завершенных случаев составляет не более 1% от общего количества парасуицидов [12]; по г. Минску, согласно 5-летним наблюдениям, этот показатель составил 0,5-1% [2]. Если брать период постсуицидального наблюдения 2 года, согласно имеющимся международным данным, он составляет – 12% [12].

Выводы:

• 1.    Высокий уровень суицидов могут свидетельствовать не только о плохой эпидемиологической обстановке, но и о более широкой трактовке понятия «суицид».

• 2.    Сравнивать показатели уровня суицидов в различных странах возможно только после уточнения национальных особенностей учёта смертности от внешних причин.

• 3.    Существенный рост уровня суицидов в Беларуси в 2016 г., не согласующийся с региональным трендом, в какой-то мере может быть связан с отсутствием унифицированного подхода к диагностике и статистическому учёту суицидальной активности.