Отсроченная биопсия сторожевых лимфатических узлов с двойной трассировкой после подкожной мастэктомии и имплантат-ассоциированной реконструкции

Состояние подмышечных лимфатических узлов остается одним из ключевых прогностических факторов при раке молочной железы (РМЖ) и определяет стадирование заболевания, объем ло-корегионарного лечения, показания к адъювантной терапии и программу последующего наблюдения. У пациенток с клинически негативным статусом подмышечных лимфатических узлов биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) в значительной степени заменила рутинную подмышечную лим-фодиссекцию, обеспечивая стадирование регионарного лимфатического коллектора при меньшей операционной травме и частоте осложнений [1].

Первоначально БСЛУ применялась преимущественно при раннем РМЖ до выполнения радикального вмешательства на молочной железе и подмышечной области. По мере накопления клинического опыта появились сообщения о возможности повторной или отсроченной БСЛУ у отдельных пациенток после предшествующих операций на молочной железе, вмешательств на подмышечной области и при локальном рецидиве заболевания [2–4]. Тем не менее выполнение БСЛУ после ранее перенесенной мастэктомии остается дискуссионным, поскольку удаление железистой ткани и послеоперационные рубцовые изменения могут нарушать внутримаммарные лимфатические пути и изменять направление лимфооттока [3, 5].

Клиническая значимость этой проблемы возрастает у пациенток, которым выполнялась лечебная или профилактическая мастэктомия без одновременного стадирования подмышечного лимфатического коллектора. Такая ситуация возможна при выявлении оккультной инвазивной карциномы после профилактической мастэктомии, при изменении окончательного патоморфоло-гического диагноза или при необходимости дополнительного регионарного стадирования после завершения первичного хирургического этапа. В этих условиях отсроченная БСЛУ нередко рассматривается как технически ограниченная процедура, а альтернативой может становиться подмышечная лимфодиссекция, связанная с более высокой частотой лимфедемы, нарушения чувствительности, ограничения движений в плечевом суставе и хронического болевого синдрома [1].

Подкожная мастэктомия с сохранением САК широко применяется у тщательно отобранных пациенток, поскольку позволяет сохранить кожный чехол и САК, улучшая эстетический результат и качество жизни [6–8]. Одномоментная имплантат-ассоциированная реконструкция дополнительно снижает косметическую и психологическую травматичность мастэктомии, однако наличие имплантата, деформированных тканевых плоскостей и рубцовых изменений может осложнять последующее вмешательство в подмышечной области [7, 9].

Анатомическое обоснование возможности отсроченного картирования после подкожной мастэктомии связано со сложной организацией лимфатической системы молочной железы. Лимфатический отток включает поверхностные, кожные, подкожные и глубокие коллекторы, связанные с субареолярным сплетением и подмышечными лимфатическими узлами [5]. Несмотря на удаление железистой ткани, при сохранении кожного чехла и САК часть поверхностных и подкожных лимфатических путей потенциально может сохранять способность к миграции трассера. Поэтому внутрикожное или периареолярное введение радиоколлоида и ICG теоретически может быть целесообразным даже после ранее выполненной подкожной мастэктомии с сохранением САК [5].

Радиоколлоид, меченный 99mTc, остается традиционным методом картирования сторожевого лимфатического узла (СЛУ), поскольку позволяет выполнить предоперационную лимфосцинтиграфию, ОФЭКТ-КТ-локализацию и интраоперационную гамма-детекцию [1]. Флуоресцентная визуализация с ICG обеспечивает визуальную оценку лимфатического оттока в режиме реального времени и может дополнять радиоизотопную навигацию в условиях измененной послеоперационной анатомии [10, 11]. Комбинация этих методов потенциально повышает уверенность хирурга в правильности идентификации СЛУ, поскольку радиоизотопная методика подтверждает накопление трассера, а флуоресцентная навигация помогает визуализировать лимфатический путь и узел во время диссекции.

Цель исследования – представить клинический случай отсроченной биопсии сторожевых лимфатических узлов с применением двойной трассировки – ^99mTc-меченного радиоколлоида и флуоресцентной навигации с ICG – у пациентки после подкожной мастэктомии с сохранением САК и одномоментной имплантат-ассоциированной реконструкции молочной железы, а также проанализировать техническую выполнимость и раннюю периоперационную безопасность процедуры.

Материал и методы

Представлено описание клинического случая отсроченной БСЛУ после ранее выполненной подкожной мастэктомии с одномоментной имплантат-ассоциированной реконструкцией молочной железы. Исследование не было направлено на оценку диагностической точности метода. Чувствительность, специфичность, отрицательная прогностическая ценность и частота ложноотрицательных результатов не рассчитывались, поскольку для анализа этих показателей необходимы достаточная выборка и соответствующий референсный стандарт.

Определение технической выполнимости и технического успеха. В настоящей работе под технической выполнимостью понимали практическую возможность выполнения отсроченной БСЛУ в условиях измененной послеоперационной анатомии после подкожной мастэктомии и имплантат-ассоциированной реконструкции. Данная оценка включала возможность предоперационного картирования лимфатического оттока, интраоперационной идентификации СЛУ, удаления выявленных лимфатических узлов, их последующего гистологического исследования, а также отсутствие необходимости конверсии в подмышечную лимфодиссекцию и отсутствие ранних осложнений, связанных с реконструированной молочной железой.

Технический успех процедуры рассматривали как заранее заданную первичную процедурную конечную точку и определяли как интраоперационную идентификацию и удаление как минимум одного сторожевого лимфатического узла. Таким образом, технический успех являлся одним из основных критериев, подтверждающих техническую выполнимость процедуры, но не исчерпывал ее полностью.

Описание клинического случая

Пациентка, 40 лет, ранее наблюдавшаяся по поводу протоковой карциномы in situ высокой степени злокачественности правой молочной железы. По данным исходной медицинской документации, ранее пациентке выполнена робот-ассистированная подкожная мастэктомия справа с сохранением САК и одномоментной имплантат-ассоциированной реконструкцией. На момент отсроченного подмышечного ста-дирования клинических и лучевых признаков регионарного или отдаленного метастатического поражения не выявлено. Ранее установленный имплантат был интактным. До вмешательства отсутствовали признаки экспозиции имплантата, инфекционного процесса, несостоятельности реконструкции, ишемии кожных лоскутов после мастэктомии или нарушения жизнеспособности САК. Основанием для выполнения отсроченной БСЛУ являлась клиническая необходимость стадирования подмышечного лимфатического коллектора после ранее выполненной подкож- ной мастэктомии с реконструкцией. Перед вмешательством исключались клинически подозрительные или подтвержденно пораженные подмышечные лимфатические узлы, известная гиперчувствительность к ICG или компонентам радиоколлоида, активный инфекционный процесс в зоне операции, экспозиция имплантата, несостоятельность реконструкции, тяжелая сопутствующая патология, исключающая общую анестезию, и отказ пациентки от информированного согласия.

Для радиоизотопного картирования в день операции пациентке подкожно в периареолярную область вводили 99mTc-Nanocoll активностью 50 МБк. После введения радиофармпрепарата выполняли лимфосцинтиграфию для оценки миграции трассера и ОФЭКТ-КТ для анатомической локализации радиоактивных СЛУ. Накопление радиофармпрепарата определялось в зоне инъекции и в двух лимфатических узлах правой подмышечной области (рис. 1).

Для флуоресцентного картирования за 30 мин до операции ICG вводили внутрикожно в 4 периареолярных точках, соответствующих 3, 6, 9 и 12 часам условного циферблата. Общий объем введенного раствора – 0,5 мл; суммарная доза ICG – 3,33 мг. Использованная доза находилась ниже общепринятого порога безопасности 5 мг/кг массы тела.. Интраоперационную визуализацию осуществляли в ближнем инфракрасном диапазоне с применением системы MARS, версия 2.0.0.7, 2024 (рис. 2).

Рис. 1. Предоперационная лимфосцинтиграфия и ОФЭКТ-КТ после периареолярного введения радиоколлоида, меченного 99mTc. Визуализируется накопление радиофармпрепарата в сторожевых лимфатических узлах правой подмышечной области.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Preoperative lymphoscintigraphy and SPECT-CT after periareolar injection of technetium-99m-labeled radiocolloid.

Radiopharmaceutical uptake is visualized in the sentinel lymph nodes of the right axillary region. Note: created by the authors

Рис. 2. Внутрикожное введение индоцианина зеленого в 4 периареолярных точках правой молочной железы.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 2. Intradermal injection of indocyanine green at four periareolar points of the right breast. Note: created by the authors

Операцию выполняли под общей эндотрахе-альной анестезией в положении пациентки лежа на спине. После стандартной обработки операционного поля выполняли ревизию подмышечной области через отдельный подмышечный доступ. Идентификацию СЛУ проводили комбинированным способом: с использованием ручного гамма-зонда и флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне. Лимфатические узлы, демонстрировавшие радиоактивное накопление и/ или флуоресцентный сигнал, удаляли и направляли на гистологическое исследование. Во время вмешательства особое внимание уделяли сохранению целостности имплантатного кармана, васкуля-

Рис. 3. Интраоперационная флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне после внутрикожного периареолярного введения индоцианина зеленого. Флуоресцентный сигнал способствует детекции сторожевого лимфатического узла в условиях измененной послеоперационной анатомии. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Intraoperative near-infrared fluorescence imaging after intradermal periareolar injection of indocyanine green. The fluorescent signal facilitates detection of the sentinel lymph node in the setting of altered postoperative anatomy.

Note: created by the authors ризации кожных лоскутов после мастэктомии и жизнеспособности САК (рис. 3). Все удаленные СЛУ были направлены на плановое гистологическое исследование для определения наличия или отсутствия метастатического поражения.

Первичной процедурной конечной точкой являлся технический успех процедуры, определяемый как интраоперационная идентификация и удаление, как минимум, одного СЛУ (табл. 1). Вторичные

Таблица 1/table 1

Основные показатели технической выполнимости и безопасности отсроченной БСЛУ Main indicators of technical feasibility and safety of delayed slNB

Показатель/Parameter	Результат/Result
Технический успех БСЛУ/Technical success of SLNB	Достигнут/ Achieved
СЛУ, выявленные при лимфосцинтиграфии и ОФЭКТ-КТ/ SLNs detected by lymphoscintigraphy and SPECT-CT	2
СЛУ, выявленные интраоперационно гамма-зондом/SLNs detected intraoperatively with a gamma probe	2
СЛУ, выявленные интраоперационно с ICG/SLNs detected intraoperatively with ICG	2
СЛУ, выявленные обоими трассерами/SLNs detected by both tracers	2
Конкордантность 99mTc/ICG/99mTc/ICG concordance	2/2
Метастатически пораженные СЛУ/Metastatic SLNs	0
Конверсия в подмышечную лимфодиссекцию/Conversion to axillary lymph node dissection	Нет/No
Интраоперационные осложнения/Intraoperative complications	Нет/No
Послеоперационные осложнения/Postoperative complications	Нет/No
Осложнения, связанные с имплантатом/Implant-related complications	Нет/No
Ишемия кожных лоскутов/САК/Ischemia of mastectomy skin flaps/NAC	Нет/No