Ответственность сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг

Основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала является, прежде всего, оказание ненадлежащей помощи пациенту. При изучении клиникоанатомический экспертных карт выявлено 55,9% диагностических ошибок.

Вред, причиненный повреждением здоровья, кроме чисто физиологических проявлений имеет весьма широкий спектр и социально-экономических последствий. В этой связи важно правильно оценивать отдельные составляющие этого понятия для их последующего возмещения. Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред [4].

В отношении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи следует отметить, что он, может быть, как результатом прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций (например, повреждение мочеточника при операции на матке), так и заключаться в ухудшении уже имевшегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи (например, прогрессирование опухолевого заболевания вследствие неправильной диагностики и несвоевременной операции) [3].

Кроме того, обязательным условием деликтной ответственности при оказании медицинских услуг по договору является противоправность поведения медицинского персонала, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступлением вреда жизни или здоровью при осуществлении медицинских услуг и вина причинителя вреда (1064 ГК РФ) [6]. Противоправность, на наш взгляд, причинения вреда выражается в нарушении норм как объективного права, так и субъективных прав пациента одновременно. Противоправность в гражданском процессе доказыванию не подлежит, так как презюмируется, но если вред причинен правомерными действиями, то причинитель вреда (медицинский персонал) ответственность нести не будет за исключением случаев, указанных в законе [2]. Причинно-следственная связь подлежит доказыванию пациентом, как и наличие самого вреда.

Вина причинителя вреда в гражданском праве презюмируется, в отличие от уголовного права, где презюмируется невиновность лица, совершившего преступление. Данный принцип вытекает из смысла п. 2 ст. 1064 ГК РФ, где указывается, что отсутствие вины доказывается лицом, причинившим вред, однако это не реализуется судебной практикой и чаще игнорируется. Из данного принципа следует, что с пострадавшего снимается обязан- ность доказывать вину лица, причинившего ему вред, хотя не исключается возможность предоставлять суду доказательства виновности причинителя вреда. Потерпевший должен доказать только факт причинения ему вреда определенными действиями (бездействием) ответчика [5].

Презумпция вины причинителя вреда закреплена законодателем в целях защиты прав потерпевшего, иначе в большинстве случаев они остались бы нарушенными, поскольку доказывание субъективного отношения причинителя вреда к совершенному им деянию часто представляет для потерпевшего большие трудности, особенно в медицинской сфере как чрезвычайно специфической области человеческой деятельности. С другой стороны, доказывание правонарушителем фактов, исключающих его вину, значительно легче для медицинского учреждения, которое обладает специальными познаниями в этой области.

Вина в гражданском процессе может быть в форме умысла или в форме неосторожности. Неосторожность подразделяется на грубую и простую. Вина презюмируется и доказыванию не подлежит, более того, при оказании медицинских услуг по договору на возмездной основе ущерб возмещается независимо от вины (ст. 1095 ГК РФ). Ранее в Постановлении Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» вина не имела значения при возмещении имущественного вреда и учитывалась лишь при компенсации морального вреда, поскольку учитывается степень вины причинителя вреда, помимо прочих условий, при определении судом его размера [1]. В действующих Правилах от 4 октября 2012 г. № 1006 это положение исключено и содержится отсылка к гражданскому законодательству, думается, такой подход законодателя верный, поскольку в ГК РФ достаточно оснований для возложения ответственности.

Необходимо уточнить, какое правовое значение имеют вина и формы вины в обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг. В случаях причинения вреда жизни и здоровью гражданское право выделяет формы вины по отношению к потерпевшему в соответствии со ст. 1083 ГК РФ. Так, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Следовательно, форма вины причинителя вреда (медицинского учреждения) в данном случае не влияет на наступление или ненаступление деликтной ответственности. Но если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен.

Например, у пациента после проведения эндоскопии возник абсцесс. Последовало хирургическое вмешательство по удалению пораженных тканей и назначено лечение. Вина медицинского персонала доказыванию в данном случае не подлежит, она уже презюмируется. Но пациент не соблюдал назначения врача, в результате возникло осложнение. В данном случае пациент своими действиями способствовал увеличению вреда и степень его вины будет учитываться при возмещении вреда наряду со степенью вины причинителя вреда. В таком случае будет применяться ст. 1083 ГК РФ, на основании которой суд должен снизить размер возмещения.

Также форма вины причинителя вреда должна учитываться судом при определении размера компенсации морального вреда в соответствии со ст. 1009 ГК РФ. Лишь в ст. 1100 ГК РФ указаны случаи компенсации морального вреда независимо от вины. В рассматриваемой сфере это возможно, только если медицинская услуга была оказана с использованием источника повышенной опасности. Современная судебная практика таких случаев не знает, но в законе есть такая потенциальная возможность [6].

Таким образом, при нарушении условий о качестве договора возмездного оказания медицинских услуг применяется законная или договорная неустойка, возможно применение норм о компенсации морального вреда. В случае причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг применению подлежат нормы гл. 25 и 59 ГК РФ, условия договора или закона могут применяться только в тех случаях, когда предусматривают более высокий размер ответственности, что защищает права пациента наиболее эффективно. В законе закреплен принцип полного возмещения причиненного вреда, однако из этого пра- вила есть исключение – с учетом вины самого потерпевшего размер возмещения может быть уменьшен судом, но закон не дает однозначного ответа на вопрос, на сколько можно снизить указанный размер, кроме того, учитывается лишь грубая неосторожность, и ничего не поясняется по поводу простой неосторожности. Все эти тонкости остаются нерешенными в законодательстве и вызывают проблемы в судебной практике, что требует дальнейшего совершенствования и уточнения данных категорий в законе для реализации защиты прав пациентов в Российской Федерации.