Озонотерапия в лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом
Автор: Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Кутепова Т.С.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Статья в выпуске: 4, 2018 года.
Бесплатный доступ
Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с острым вторичным медиастинитом.Материал и методы: Приводится анализ результатов применения озонотерапии при лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом в сравнние со стандартным лечением.Результаты: Применение лаважа средостения озонированным раствором хлорида натрия позволило снизить частоту послеоперационных осложнений,повторных вмешательств, летальных исходов. В ходе лечения отмечена ранняя нормализация состояния пациентов, снижение длительности пребывания в отделении реанимации и госпитализации.Заключение: Полученные данные указывают на эффективность использования озонотерапии при лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом.
Острый медиастинит, вторичный медиастинит, медиастинотомия, озонотерапия, дренирование средостения
Короткий адрес: https://sciup.org/142221857
IDR: 142221857 | DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.4.18-23
Текст научной статьи Озонотерапия в лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом
Острый медиастинит – одно из наиболее грозных и тяжелых по течению и прогнозу осложнений воспалительных процессов челюстно-лицевой области шеи и грудной клетки. Отмечается увеличение частоты возникновения вторичного медиастинита из-за роста частоты воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [1-6].
Летальность от острого медиастинита может достигать 50%, несмотря на значительные успехи в лечении, связанные с широким использованием антибактериальной терапии, развития анестезиологии и реаниматологии, внедрение в схему диагностики рентгеновской компьютерной томографии средостения [7-17].
Универсального стандарта лечения острого медиастинита не существует, и каждый случай требует индивидуального подхода. Некоторое улучшение результатов лечения связано с рекомендациями применять при этом заболевании в ранние его сроки более агрессивную хирургическую тактику, которая способствует снижению числа осложнений и улучшению показателей выживаемости при этом процессе [4,8,9,11,18-22].
В лечении этой категории пациентов важным остаются хирургическая помощь и купирование метаболических нарушений, сопровождающих эндогенную интоксикацию. Общепринятыми методами являются дренирование средостения и его лаваж изотоническим раствором натрия хлорида [4,8,11]. Это служит поводом для поиска новых, более эффективных способов лаважа средостения [22-24]. Одним из перспективных методов может явиться применение озонированных растворов.
Цель исследования
Оценка эффективности использования озонированного раствора хлорида натрия в схеме лечения пациентов с острым вторичным медиастинитом.
Материал и методы
За период с 2010 по 2016 годы в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета на лечении находились 40 пациентов с вторичным острым медиастинитом. Основную часть пациентов составили мужчины в возрасте от 16 до 50 лет (50%). Возраст пациентов составил 39 (27,3; 53,8) лет. Характеристика пациентов по причине вторичного медиастинита, болевому синдрому и клиническим признакам заболевания представлена в таблицах 1-3.
Таблица 1
Распределение пациентов с острым медиастинитом по этиологии
Этиология медиастинита |
Число пациентов (n = 40) |
Частота % |
Одонтогенный |
25 |
62,5 |
Тонзиллогенный |
4 |
10 |
Аденофлегмона |
8 |
20 |
Абсцесс надгортанника |
2 |
5 |
Заглоточный абсцесс |
1 |
2,5 |
Таблица 2
Топическая характеристика болевого синдрома у пациентов с острым медиастинитом
Локализация боли |
Число пациентов (n = 40) |
Частота % |
Шея |
40 |
100 |
Грудная клетка |
17 |
42,5 |
Эпигастральная область |
10 |
25 |
Межлопаточное пространство |
27 |
67,5 |
Симптом А.А. Герке |
7 |
17,5 |
Симптом Д.М. Рутенбурга |
4 |
10 |
Паравертебральный симптом Равич — Щербо и Штейнберга |
20 |
50 |
Болезненность при надавливании на остистые отростки грудных позвонков |
11 |
27,5 |
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере; MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007. Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро-Уилка.
Таблица 3
Клинические признаки, выявленные у пациентов с острым медиастинитом
Симптомы |
Число пациентов (n = 40) |
Частота (%) |
Слабость |
30 |
75 |
Одышка |
25 |
62,5 |
Лихорадка |
28 |
70 |
Отек лица, шеи |
26 |
65 |
Подкожная эмфизема шеи |
6 |
15 |
Все данные представлены в виде медианы с 25%-75% процентилями. Для оценки достоверности различий показателей при сравнении двух групп использовали несколько критериев. Для количественных сравнений в группах и между группами и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Манна-Уитни с последующим множественным сравнением. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия χ2 по Пирсону, в том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна пяти, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера. Степень отличий считали значимой при p < 0,05.
Результаты
Оценку лабораторных показателей и шкал тяжести состояния проводили при поступлении, на 5, 10 и 15 сутки послеоперационного периода. Распределение больных по шкале MODS в зависимости от сроков лечения представлено в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная оценка динамики шкалы MODS в различные сроки лечения
MODS (баллы) |
Поступление |
5 сутки |
10 сутки |
15 сутки |
||||
1 гр. |
2 гр. |
1 гр. |
2 гр. |
1 гр. |
2 гр. |
1 гр. |
2 гр. |
|
0-4 |
10 |
12 |
7 |
13 |
5 |
12* |
4 |
12* |
5-8 |
12 |
6 |
13 |
3 |
14 |
1 |
12 |
0 |
9-12 |
0 |
0 |
2 |
1 |
1 |
0 |
2 |
1 |
Примечание: * - разница статистически достоверна (р<0,05) по отношению к группе сравнения
Согласно результатов исследования, отмечается статистически достоверное изменение по шкале MODS в основной группе на 10 и 15 сутки послеоперационного периода (p<0,05). Аналогичная тенденция прослежена при анализе изменений по шкале SOFA. Статистически достоверные изменения были у пациентов основной группы на 10 и 15 сутки послеоперационного периода (p<0,05).
Анализ изменения лабораторных показателей в группах пациентов представлены в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Динамика изменения показателей
Критерий |
Результат Me (25%; 75%) |
|||||||
При поступлении |
5 сутки |
10 сутки |
15 сутки |
|||||
1 гр |
2гр |
1 гр |
2 гр |
1 гр |
2 гр |
1 гр |
2 гр |
|
Температура (0С) |
37,9 (36,9; 38,2) |
37,8 (37,5; 37,8) |
37,4 (37; 37,6) |
37,3 (36,6; 37,9) |
37,1 (36,7; 37,4) |
37,1 (36,6;37,5) |
37,2 (36,7; 37,5) |
36,7 (36,5; 37,3)* |
ЧСС (ударов в минуту) |
98 (92,5; 103) |
98 (84,5; 104) |
92 (85,5; 100) |
94,5 (86; 103) |
96 (88; 101,5) |
87 (80; 88,8)* |
85 (80; 90) |
80 (76; 93,3)* |
АД среднее (мм рт.ст.) |
93 (92,3; 97) |
101 (94; 103) |
96 (91; 100,5) |
99,5 (93,3;109,3) |
86 (80; 97,5) |
90,5 (86; 99,3) |
85 (82; 95,5) |
93 (88,3; 96) |
Таблица 6
Динамика изменения значений лабораторных показателей
Критерий |
Результат Me (25%; 75%) |
|||||||
При поступлении |
5 сутки |
10 сутки |
15 сутки |
|||||
1 гр |
2гр |
1 гр |
2 гр |
1 гр |
2 гр |
1 гр |
2 гр |
|
Лейкоцитоз (109/л) |
16,3 (14,3; 18,1) |
17,1 (11,7; 9,2) |
11 (7,4; 13,1) |
12,5 (9,3; 17,6) |
13,2 (9,6; 18,1) |
11,8 (10,2; 13,5)* |
11,7 (7,6; 14,9) |
9,5 (6,9; 12,1)* |
Креатинин (мкмоль/л) |
87 (66,5;106,5) |
80 (69,5; 08) |
68 (58; 85,5) |
63 (53,8; 77) |
66,5 (56,8; 74,8) |
56,5 (50,8; 71,8)* |
65 (53,5; 74) |
58 (44,6; 75)* |
Мочевина (ммоль/л) |
6,5 (6,1; 6,7) |
6,4 (6,1; 6,7) |
6,1 (5,7; 6,5) |
4,8 (4,1; 5,6)* |
5,8 (5; 6,1) |
4,4 (3,4; 5,3)* |
4,4 (3,5; 5,4) |
4,2 (3,4; 5,1) |
Общий белок (г/л) |
80,5 (61,8; 85,3) |
81,5 (66; 85,8) |
66,5 (63,8; 84,3) |
68,5 (64,3; 72,8) |
79,5 (66,5; 84) |
69 (64,5; 71) |
69,5 (64,8; 74,3) |
72,5 (66,3; 74,8) |
Таблица 8
С учетом данных таблиц, у пациентов группы нормализация состояния происходила быстрее, чем у пациентов группы 1.
Продолжительность нахождения пациентов с вторичным острым медиастинитом в отделении реанимации и интенсивной терапии группы 1 составила 11,5 (6; 16) дней, а группы 2– 8 (4; 9) дней, что меньше в среднем на 3,5 дня (р<0,05).
Данные срокам извлечения дренажей и средостения в группах пациентов представлены в таблице 8.
Сравнительная характеристика осложнений и повторных вмешательств у пациентов с острым медиастинитом в различных группах
Таблица 7
Показатели |
Осложнения |
Повторные операции |
Летальный исход |
Группа 1 |
14 |
12 |
7 |
Группа 2 |
5* |
2* |
3 |
Сроки извлечения дренажей из средостения в группах пациентов
Группа 1 |
Группа 2 |
|
Верхнее средостение |
12 (10,8; 17) |
9 (7,5; 11,5)* |
Нижнее средостение |
15 (12; 20) |
13 (12; 15)* |
Из таблицы 7 следует, что дренажи из верхнего средостения у пациентов с вторичным острым медиастинитом группы 2 удалялись на 3 суток раньше, а из нижнего средостения на 2 суток раньше, чем в группе 1.
Подробные сведения об осложнениях и повторных вмешательствах у пациентов в группах представлены в таблице 8.
Примечание: * – разница статистически достоверна (р<0,05) по отношению к группе сравнения. Расчет проводился с использованием точного критерия Фишера
Как следует из таблицы 8, частота осложнений, повторных вмешательств и количество летальных исходов было меньше в группе 2. Пациентам группы 1 выполнены следующие виды вмешательств: ревизия и дополнительное дренирование гнойных полостей в связи с распространением воспалительного процесса, остановка кровотечения, реме-диастинотомия, дренирование плевральной полости. Пациентам группы 2 выполнены: ремедиастинотомия и редренирование вследствие распространения воспалительного процесса. В структуре осложнений пациентов группы 1 преобладали аррозионные кровотечения, внутрибольничная пневмония, развитие свищей различных локализаций, как результат более длительного стояния дренажей и нахождения в ОРИТ, развитие сепсиса, вследствие более длительного активного воспаления. В группе 2 зафиксированы следующие осложнения – внутрибольничная пневмония, аррози-онное кровотечение, сепсис. Основной причиной летальных исходов в группе 1 явился сепсис с развитием полиорганной недостаточности, аррозионные кровотечения, а в группе 2 – септический шок и полиорганная недостаточность. Частота осложнений снизилась на 21,2%, число повторных вмешательств на 34,4%, количество летальных исходов на 15,1% в пользу группы 2.
Средние сроки пребывая в стационаре пациентов группы 2 составили 18 (11,5; 26) дней, что на 2,5 суток меньше, чем в группе 1 (20,5 (17,5; 28) дней) (p<0,05).
Обсуждение. Проблема лечения пациентов с острым вторичным медиастинитом продолжает оставаться значимой и в настоящее время. Предложенные способы лечения позволили улучшить непосредственные результаты, но далеки от требований современной медицины [1,2,5,11,16,24].
Важным в лечении острого медиастинита является не только адекватное дренирование средостения и снижение эндогенной интоксикации, но быстрое купирование острого воспалительного процесса [2,4,6,11, 16,17,19,22-24].
Применение озонотерапии при лечении этой категории пациентов позволило улучшить непосредственные результаты лечения, снизить число послеоперационных осложнений и частоту неблагоприятных исходов. Изложенные результаты подлежат дальнейшему изучению.
Выводы
Использование озонированных растворов при лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом к ускорению нормализации лабораторных показателей на 20,1%, снижению частоты осложнений на 21,2%, числа повторных вмешательств на 34,4%, количество летальных исходов на 15,1%.
Список литературы Озонотерапия в лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом
- Столяров С.И., Данилов В.В. Превентивная медиастинотомия при нисходящем одонтогенном медиастините // здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017. Т.69. №2. С. 74-76
- Оптимизация диагностики острого медиастинита / Благитко Е.М. [и др.]// Консилиум. 2006. №5. С.26-29
- Тотальный одонтогенный медиастинит как осложнение гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта / Юлдашев И.М. [и др.]//Pacific Medical Journal. 2011. №3, Р. 97-98
- Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Гнойно-воспалительные заболевания шеи: современный взгляд на ведение пациентов // Медицинский совет. 2016. № 18. С. 58-63
- Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом / Доброквашин С.В. [и др.] // Вестник современной клинической медицины. 2017. № 7. С. 64- 67
- Оптимизация хирургического лечения верхних гнойных медиастинитов / Пузанов Д.П. [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. 2014. Т. 143. №1. С. 148-150
- Шевчук И.М., Снежко С.С. Причины и пути распространения флегмон шеи, осложненных нисходящим гнойным медиастинитом// Хирургия Восточная Европа. 2014. № 4. С. 9-15
- Ашиналиев А.А., Степанчук И.В., Бейшеналиев А.С. Хирургическое лечение острого медиастинита // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. 2016. № 2. С. 95-97
- Опыт лечения больных острым одонтогенным гнойным медиастинитом / Катанов Е.С. [и др.] // Практическая медицина. 2016. № 4. С. 102-106
- Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Даниелян Ш.Н. [и др] // Хирургия. журнал им Н.И.Пирогова. 2011.№12. С. 47-54
- Лишов Е.В., Харитонов А.А., Путинцев А.М. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложнённых медиастинитом // Acta biomedica scientifica. 2017. Т.2. № 6. С. 130-133
- Lee M.K., Choi S.H., Ryu D.W. Descending necrotizing Mediastinitis caused by Kocuria rosea: a case report. BMC Infectious Diseases. 2013; 13: S. 475.
- DOI: 10.1186/1471-2334-13-475
- Fukai R., Ryu K., Okita Y., Saito M., Rokkaku K., Irie Y., Imazeki T. Diffuse descending necrotizing mediastinitis with cardiac tamponade; report of a case. Kyobu Geka, 2013; 66 (10): S. 938-940
- Kocher G.J., Hoksch B., Caversaccio M., Wiegand J., Schmid R.A. Diffuse descending necrotizing mediastinitis: surgical therapy and outcome in a single-centre series. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42 (4): S. 66-72
- Nei T., Inai S., Mikami I., Sato A., Okamoto J., Yokoshima K., Nakamizo M., Haraguchi S., Sonobe K., Saito R. Descending necrotizing mediastinitis associated with Lactobacillus plantarum. BMC Infectious Diseases. 2013; 13: S.398
- DOI: 10.1186/1471-2334-13-398
- Liao Y.S., Lai C.C., Tan C.K., Lin S.H. Deep neck infection with descending necrotizing mediastinitis presenting with out-of-hospital cardiac arrest. QJM. 2013; 106 (7): S. 663-665.
- DOI: 10.1093/qjmed/hct047
- Gib M.C., Alvarez J.S., Wender O.C. Mediastinitis: mortality rate comparing single-stage surgical approach and preconditioning of wound. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2013; 28 (2):S. 200-207.
- DOI: 10.5935/1678-9741.20130029
- Huopio M., Kokkonen J., Heino S., Valtonen M., Hakala T. Epiglottitis and necrotizing mediastinitis in a middleaged man. Duodecim. 2014; 130 (5):S. 503-506
- D’Cunha J., James M., Antonoff M.B., Green C.A., Andrade R.S., Maddaus M.A., Beilman G.J. Descending necrotizing mediastinitis: a modified algorithmic approach to define a new standard of care. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013; 270 (4): S. 1463-1466.
- DOI: 10.1007/s00405-012-2182-5
- Ishinaga H., Otsu K., Sakaida H., Miyamura T., Nakamura S., Kitano M., Tenpaku H., Takao M., Kobayashi M., Takeuchi K. Descending necrotizing mediastinitis from deep neck infection. Surg. Infect (Larchmt). 2013; 14 (6): S. 525-531.
- DOI: 10.1089/sur.2012.079
- Dzian A., Stiegler P., Smolár M., Hamzik J., Mistuna D. Posterior mediastinotomy as an unordinary method of mediastinal drainage in patient with descending necrotizing mediastinitis: a case report. Thorac. Cardiovasc Surg. 2013; 61 (2): S. 175-177.
- DOI: 10.1055/s-0031-1295576
- Marty-Ané C.H., Berthet J.P., Alric P., Pegis J.D., Rouvière P., Mary H. Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (4). S.1296
- Freeman R.K., Vallieres E., Verrier E.D. Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 119: S. 260-266
- Mihos P.T., Gakidis I., Potaris K., Stathopoulou S. Tonsillitis, descending necrotizing mediastinitis, and a different neck drainage. Am. J. Otolaryngol. 2006; 27 (5): S. 341-343