Озонотерапия в лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом

Острый медиастинит – одно из наиболее грозных и тяжелых по течению и прогнозу осложнений воспалительных процессов челюстно-лицевой области шеи и грудной клетки. Отмечается увеличение частоты возникновения вторичного медиастинита из-за роста частоты воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [1-6].

Летальность от острого медиастинита может достигать 50%, несмотря на значительные успехи в лечении, связанные с широким использованием антибактериальной терапии, развития анестезиологии и реаниматологии, внедрение в схему диагностики рентгеновской компьютерной томографии средостения [7-17].

Универсального стандарта лечения острого медиастинита не существует, и каждый случай требует индивидуального подхода. Некоторое улучшение результатов лечения связано с рекомендациями применять при этом заболевании в ранние его сроки более агрессивную хирургическую тактику, которая способствует снижению числа осложнений и улучшению показателей выживаемости при этом процессе [4,8,9,11,18-22].

В лечении этой категории пациентов важным остаются хирургическая помощь и купирование метаболических нарушений, сопровождающих эндогенную интоксикацию. Общепринятыми методами являются дренирование средостения и его лаваж изотоническим раствором натрия хлорида [4,8,11]. Это служит поводом для поиска новых, более эффективных способов лаважа средостения [22-24]. Одним из перспективных методов может явиться применение озонированных растворов.

Цель исследования

Оценка эффективности использования озонированного раствора хлорида натрия в схеме лечения пациентов с острым вторичным медиастинитом.

Материал и методы

За период с 2010 по 2016 годы в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета на лечении находились 40 пациентов с вторичным острым медиастинитом. Основную часть пациентов составили мужчины в возрасте от 16 до 50 лет (50%). Возраст пациентов составил 39 (27,3; 53,8) лет. Характеристика пациентов по причине вторичного медиастинита, болевому синдрому и клиническим признакам заболевания представлена в таблицах 1-3.

Таблица 1

Распределение пациентов с острым медиастинитом по этиологии

Этиология медиастинита	Число пациентов (n = 40)	Частота %
Одонтогенный	25	62,5
Тонзиллогенный	4	10
Аденофлегмона	8	20
Абсцесс надгортанника	2	5
Заглоточный абсцесс	1	2,5

Таблица 2

Топическая характеристика болевого синдрома у пациентов с острым медиастинитом

Локализация боли	Число пациентов (n = 40)	Частота %
Шея	40	100
Грудная клетка	17	42,5
Эпигастральная область	10	25
Межлопаточное пространство	27	67,5
Симптом А.А. Герке	7	17,5
Симптом Д.М. Рутенбурга	4	10
Паравертебральный симптом Равич — Щербо и Штейнберга	20	50
Болезненность при надавливании на остистые отростки грудных позвонков	11	27,5

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере; MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007. Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро-Уилка.

Таблица 3

Клинические признаки, выявленные у пациентов с острым медиастинитом

Симптомы	Число пациентов (n = 40)	Частота (%)
Слабость	30	75
Одышка	25	62,5
Лихорадка	28	70
Отек лица, шеи	26	65
Подкожная эмфизема шеи	6	15

Все данные представлены в виде медианы с 25%-75% процентилями. Для оценки достоверности различий показателей при сравнении двух групп использовали несколько критериев. Для количественных сравнений в группах и между группами и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Манна-Уитни с последующим множественным сравнением. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия χ2 по Пирсону, в том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна пяти, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера. Степень отличий считали значимой при p < 0,05.

Результаты

Оценку лабораторных показателей и шкал тяжести состояния проводили при поступлении, на 5, 10 и 15 сутки послеоперационного периода. Распределение больных по шкале MODS в зависимости от сроков лечения представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка динамики шкалы MODS в различные сроки лечения

MODS (баллы)	Поступление		5 сутки		10 сутки		15 сутки
	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.	1 гр.	2 гр.
0-4	10	12	7	13	5	12*	4	12*
5-8	12	6	13	3	14	1	12	0
9-12	0	0	2	1	1	0	2	1

Примечание: * - разница статистически достоверна (р<0,05) по отношению к группе сравнения

Согласно результатов исследования, отмечается статистически достоверное изменение по шкале MODS в основной группе на 10 и 15 сутки послеоперационного периода (p<0,05). Аналогичная тенденция прослежена при анализе изменений по шкале SOFA. Статистически достоверные изменения были у пациентов основной группы на 10 и 15 сутки послеоперационного периода (p<0,05).

Анализ изменения лабораторных показателей в группах пациентов представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Динамика изменения показателей

Критерий	Результат Me (25%; 75%)
	При поступлении		5 сутки		10 сутки		15 сутки
	1 гр	2гр	1 гр	2 гр	1 гр	2 гр	1 гр	2 гр
Температура (0С)	37,9 (36,9; 38,2)	37,8 (37,5; 37,8)	37,4 (37; 37,6)	37,3 (36,6; 37,9)	37,1 (36,7; 37,4)	37,1 (36,6;37,5)	37,2 (36,7; 37,5)	36,7 (36,5; 37,3)*
ЧСС (ударов в минуту)	98 (92,5; 103)	98 (84,5; 104)	92 (85,5; 100)	94,5 (86; 103)	96 (88; 101,5)	87 (80; 88,8)*	85 (80; 90)	80 (76; 93,3)*
АД среднее (мм рт.ст.)	93 (92,3; 97)	101 (94; 103)	96 (91; 100,5)	99,5 (93,3;109,3)	86 (80; 97,5)	90,5 (86; 99,3)	85 (82; 95,5)	93 (88,3; 96)

Таблица 6

Динамика изменения значений лабораторных показателей

Критерий	Результат Me (25%; 75%)
	При поступлении		5 сутки		10 сутки		15 сутки
	1 гр	2гр	1 гр	2 гр	1 гр	2 гр	1 гр	2 гр
Лейкоцитоз (109/л)	16,3 (14,3; 18,1)	17,1 (11,7; 9,2)	11 (7,4; 13,1)	12,5 (9,3; 17,6)	13,2 (9,6; 18,1)	11,8 (10,2; 13,5)*	11,7 (7,6; 14,9)	9,5 (6,9; 12,1)*
Креатинин (мкмоль/л)	87 (66,5;106,5)	80 (69,5; 08)	68 (58; 85,5)	63 (53,8; 77)	66,5 (56,8; 74,8)	56,5 (50,8; 71,8)*	65 (53,5; 74)	58 (44,6; 75)*
Мочевина (ммоль/л)	6,5 (6,1; 6,7)	6,4 (6,1; 6,7)	6,1 (5,7; 6,5)	4,8 (4,1; 5,6)*	5,8 (5; 6,1)	4,4 (3,4; 5,3)*	4,4 (3,5; 5,4)	4,2 (3,4; 5,1)
Общий белок (г/л)	80,5 (61,8; 85,3)	81,5 (66; 85,8)	66,5 (63,8; 84,3)	68,5 (64,3; 72,8)	79,5 (66,5; 84)	69 (64,5; 71)	69,5 (64,8; 74,3)	72,5 (66,3; 74,8)

Таблица 8

С учетом данных таблиц, у пациентов группы нормализация состояния происходила быстрее, чем у пациентов группы 1.

Продолжительность нахождения пациентов с вторичным острым медиастинитом в отделении реанимации и интенсивной терапии группы 1 составила 11,5 (6; 16) дней, а группы 2– 8 (4; 9) дней, что меньше в среднем на 3,5 дня (р<0,05).

Данные срокам извлечения дренажей и средостения в группах пациентов представлены в таблице 8.

Сравнительная характеристика осложнений и повторных вмешательств у пациентов с острым медиастинитом в различных группах

Таблица 7

Показатели	Осложнения	Повторные операции	Летальный исход
Группа 1	14	12	7
Группа 2	5*	2*	3

Сроки извлечения дренажей из средостения в группах пациентов

	Группа 1	Группа 2
Верхнее средостение	12 (10,8; 17)	9 (7,5; 11,5)*
Нижнее средостение	15 (12; 20)	13 (12; 15)*

Из таблицы 7 следует, что дренажи из верхнего средостения у пациентов с вторичным острым медиастинитом группы 2 удалялись на 3 суток раньше, а из нижнего средостения на 2 суток раньше, чем в группе 1.

Подробные сведения об осложнениях и повторных вмешательствах у пациентов в группах представлены в таблице 8.

Примечание: * – разница статистически достоверна (р<0,05) по отношению к группе сравнения. Расчет проводился с использованием точного критерия Фишера

Как следует из таблицы 8, частота осложнений, повторных вмешательств и количество летальных исходов было меньше в группе 2. Пациентам группы 1 выполнены следующие виды вмешательств: ревизия и дополнительное дренирование гнойных полостей в связи с распространением воспалительного процесса, остановка кровотечения, реме-диастинотомия, дренирование плевральной полости. Пациентам группы 2 выполнены: ремедиастинотомия и редренирование вследствие распространения воспалительного процесса. В структуре осложнений пациентов группы 1 преобладали аррозионные кровотечения, внутрибольничная пневмония, развитие свищей различных локализаций, как результат более длительного стояния дренажей и нахождения в ОРИТ, развитие сепсиса, вследствие более длительного активного воспаления. В группе 2 зафиксированы следующие осложнения – внутрибольничная пневмония, аррози-онное кровотечение, сепсис. Основной причиной летальных исходов в группе 1 явился сепсис с развитием полиорганной недостаточности, аррозионные кровотечения, а в группе 2 – септический шок и полиорганная недостаточность. Частота осложнений снизилась на 21,2%, число повторных вмешательств на 34,4%, количество летальных исходов на 15,1% в пользу группы 2.

Средние сроки пребывая в стационаре пациентов группы 2 составили 18 (11,5; 26) дней, что на 2,5 суток меньше, чем в группе 1 (20,5 (17,5; 28) дней) (p<0,05).

Обсуждение. Проблема лечения пациентов с острым вторичным медиастинитом продолжает оставаться значимой и в настоящее время. Предложенные способы лечения позволили улучшить непосредственные результаты, но далеки от требований современной медицины [1,2,5,11,16,24].

Важным в лечении острого медиастинита является не только адекватное дренирование средостения и снижение эндогенной интоксикации, но быстрое купирование острого воспалительного процесса [2,4,6,11, 16,17,19,22-24].

Применение озонотерапии при лечении этой категории пациентов позволило улучшить непосредственные результаты лечения, снизить число послеоперационных осложнений и частоту неблагоприятных исходов. Изложенные результаты подлежат дальнейшему изучению.

Выводы

Использование озонированных растворов при лечении пациентов с острым вторичным медиастинитом к ускорению нормализации лабораторных показателей на 20,1%, снижению частоты осложнений на 21,2%, числа повторных вмешательств на 34,4%, количество летальных исходов на 15,1%.