Пациент после инфаркта миокарда: факторы риска новых сердечно-сосудистых катастроф

Инфаркт миокарда (ИМ) – наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца (ИБС). Тем не менее в последние годы наблюдаются положительные тенденции в ведении пациентов в остром периоде ИМ – раннее проведение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), раннее применение антитром-боцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), статинов, что проявляется снижением летальности на данном этапе [1–4]. Однако увеличение продолжительности жизни и рост числа больных, выживших после первого ИМ, ведет к увеличению риска новых сердечно-сосудистых событий.

Несмотря на активное внедрение мер вторичной профилактики, частота повторных ИМ остается высо- кой. По данным разных авторов, пациенты с повторными ИМ составляют от 14,0 до 41,6 % от общего числа больных, госпитализированных с ИМ [5–8]. До 40 % повторных ИМ случается в течение первого года [9]. Пациенты с повторным ИМ имеют, как правило, худший прогноз [8, 10, 11], что связано с большим числом осложнений. Тем не менее большинство шкал риска ИМ отражают только краткосрочный прогноз [12–14]. На амбулаторном этапе уделяется сравнительно мало внимания оценке факторов риска у этих пациентов [15].

По данным регистра острого коронарного синдрома (ОКС) Кемеровской области [16] за пятилетний период наблюдения у 26,5 % пациентов развился повторный ИМ, 40,0 % всех повторных ИМ пришлось на первый год, что подтверждает данные отде-

Некрутенко Людмила Александровна – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии (e-mail: ; тел.: 8 (342) 239-31-88; ORCID: .

Лебедева Татьяна Михайловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения (e-mail: ; тел.: 8 (342) 236-12-56; ORCID: .

Хлынова Ольга Витальевна – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии, профессор (e-mail: ; тел.: 8 (342) 239-31-88, ORCID: .

Шишкина Екатерина Андреевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии (e-mail: ; тел.: 8 (342) 239-31-880; ORCID: .

ления неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, представленные выше [9]. В 18,4 % случаев повторный ИМ стал причиной летального исхода. Среди основных факторов риска повторного ИМ авторы выделяют возраст, низкий уровень образования и социальной обеспеченности, гиподинамию и мультифокальный атеросклероз. При этом у пациентов с повторным ИМ также распространены такие факторы риска, как семейный анамнез ИБС (70,0 %), гиперхолестеринемия (60,8 %), артериальная гипертензия (68,0 %), избыточная масса тела, ожирение (71,4 %), курение (61,6 %) и сахарный диабет (20,8 %). Однако по большинству данных показателей отсутствовали статистически значимые различия с группой пациентов, у которых ИМ развился впервые.

В проспективном когортном исследовании, выполненном в Новосибирске, 31,7 % повторных ИМ случились также в течение первого года [17]. Среди пациентов с повторным ИМ преобладали мужчины (59,2 %), артериальная гипертензия встречалась в 96,1 % случаев, курение – в 38,8 %, отягощенная по артериальной гипертензии и ИБС наследственность – в 76,3 и 52,5 % соответственно, в среднем уровень общего холестерина составил 5,9 ± 1,2 ммоль/л, индекс массы тела (ИМТ) – 32,2 ± 4,8 кг/м².

В Якутии у пациентов после первого ИМ распространенность факторов риска также остается высокой. Через 12 месяцев после перенесенного события гиперхолестеринемию имеют 62,2 %, нарушение углеводного обмена – 35,6 %, ИМТ ≥ 30 кг/м² – 26,7 %, абдоминальное ожирение – 75,6 %, курят 46,7 % больных [18].

Обратимся к зарубежным данным. В албанском исследовании пациенты с повторным ИМ чаще имели сердечную недостаточность, низкую фракцию выброса левого желудочка и многососудистое поражение коронарных артерий [19]. Они реже получали препараты, имеющие доказательную базу, а также реже подвергались реваскуляризации. В целом же распространенность факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия) среди пациентов с повторным ИМ практически не отличалась от таковой у больных с впервые возникшим ИМ.

В исследовании, выполненном в Китае, независимыми факторами риска повторного ИМ были возраст, сахарный диабет и проведение реперфузии [20]. Пациенты с повторным ИМ имели более высокую госпитальную летальность.

Представляется необходимым отметить, что некоторые зарубежные исследования оценивают факторы риска только комбинированных конечных точек, не выделяя при этом отдельно повторные ИМ. Так, шведское исследование HELICON в качестве факторов риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов через год после ИМ выделяет возраст (60 лет и более), сахарный диабет, сердечную недостаточность и непроведение реваскуляризации во время ИМ [21].

Таким образом, большинство авторов в качестве факторов риска повторного ИМ выделяют воз- раст, гиперхолестеринемию, нарушение углеводного обмена, избыточную массу тела, курение, сердечную недостаточность и непроведение реваскуляризации.

Международные рекомендации по ведению пациентов с ИМ в качестве мер вторичной профилактики предлагают изменение образа жизни (отказ от курения, нормализацию массы тела), использование статинов, двойной антитромбоцитарной терапии, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы и бета-адреноблокаторов. Исследования 4S, CARE и LIPID показали, что прием статинов пациентами, имеющими в анамнезе инфаркт миокарда, ассоциировался с 30%-ным снижением летальности, возникновением новых инфарктов и потребностью в реваскуляризации миокарда [22–24]. Значительное снижение летальности было достигнуто благодаря применению аспирина, что продемонстрировало исследование ISIS-2 [25]. Добавление к аспирину блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор) привело к еще большему снижению летальности [26, 27]. Ингибиторы АПФ также очень тщательно изучались, и их положительное влияние на снижение летальности было хорошо документировано [28, 29]. В настоящее время их использование обязательно у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, передним ИМ, со сниженной фракцией выброса левого желудочка, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Бета-адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде и улучшают перераспределение кровотока от эпикарда к миокарду, уменьшая тем самым зону инфаркта и увеличивая выживаемость пациентов. Клинические исследования показали значительное снижение летальности, также наблюдалось уменьшение числа желудочковых аритмий и снижение частоты реинфарктов [30]. Данные эффекты были устойчивыми в долгосрочной перспективе при использовании пероральных форм бета-адреноблокаторов.

Приверженность к соблюдению рекомендаций врача остается невысокой. Между тем имеются данные о том, что прекращение приема лекарственных препаратов после ИМ приводит к увеличению риска смерти: отмена аспирина – отношение рисков (ОР) 1,82, отмена бета-адреноблокатора – ОР 1,96, отмена статина – ОР 2,86, отмена трех препаратов (аспирин, бета-адреноблокатор, статин) – ОР 3,81 [31]. Ряд авторов рассматривает низкую приверженность к лечению как один из факторов риска повторных ишемических событий. Так, в уже упомянутом выше регистре ОКС Кемеровской области только 28,8 % пациентов с повторным ИМ получали двойную антитромбоци-тарную терапию в течение года, за пятилетний промежуток времени 22,0 % пациентов не принимали статины, 16,0 % – бета-адреноблокаторы [16]. По данным российского регистра «РЕКОРД» 18 % пациентов после ИМ прекращают прием двойной антитром-боцитарной терапии в течение первого года [32].

В исследовании, где представлена оценка приверженности к терапии после Q-позитивного ИМ у якутов, отмечается снижение приема всех групп препаратов к 12 месяцам: аспирин принимали только 45 % пациентов, блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов – 40 %, бета-адреноблокаторы – 41 %, ингибиторы АПФ/сартаны – 33 %, статины – 39 % [18].

Цель настоящего исследования – выявить основные факторы риска повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных в течение первого года после инфаркта миокарда в крупном промышленном центре.

Материалы и методы. Объектом исследования являлся город Пермь – краевой центр с населением 1 млн человек, типичная для России промышленно и транспортно нагруженная территория. Критериями включения пациента в исследование были: диагноз инфаркта миокарда, установленный в соответствии с «Третьим универсальным определением инфаркта миокарда» [33], отсутствие острой патологии и обострения хронических заболеваний, нарушений ритма сердца, системных заболеваний, тяжелых нарушений функций печени и почек. В исследовании использовалась оригинальная анкета. Было опрошено 40 пациентов, перенесших инфаркт миокарда от 3 до 12 месяцев назад (с сентября 2017 г. по июль 2018 г.), находящихся на этапе поликлинической реабилитации, проживающих в городе Перми.

Анализу были подвергнуты следующие параметры: пол; возраст; наблюдение у врача по поводу сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) до возникновения ИМ; время, прошедшее с момента появления симптомов до обращения за медицинской помощью;

проведение реваскуляризации; спектр рекомендованных лекарственных препаратов; соблюдение рекомендаций врача; наследственность; индекс массы тела; уровень физической активности; уровень артериального давления; уровень общего холестерина крови; уровень глюкозы крови; статус курения.

Отягощенную наследственность оценивали по наличию в семье больного случаев манифестации ИБС у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет. ИМТ рассчитывали по формуле Кетле. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за избыточную массу тела принимали ИМТ 25–30 кг/м², за ожирение I степени – 30–35 кг/м², ожирение II степени – 35–40 кг/м², ожирение III степени – 40 кг/м² и более. Уровень физической активности относили к низкому, если она составляла менее 30 минут в день. К артериальной гипертензии относили уровень артериального давления ≥140/90 мм рт. ст., к гиперхолестеринемии в связи с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после ИМ – уровень общего холестерина ≥4 ммоль/л, к нарушению глюкозы плазмы крови натощак – уровень глюкозы венозной плазмы крови ≥6,1 ммоль/л.

Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакета прикладной программы Microsoft Excel. Количественные показатели представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение, качественные – как частоты, выраженные в процентах.

Результаты и их обсуждение. Общая характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда, представлена в таблице.

Характеристика пациентов, перенесших инфаркт миокарда ( n = 40)

Показатель	Данные
Пол, %: мужчины женщины	55,0
	45,0
Возраст (годы), лет: все мужчины женщины	65,7 ± 9,9
	63,5 ± 7,6
	68,3 ± 12,0
Наблюдение у врача по поводу кардиальной патологии до инфаркта миокарда, %	55,0
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	15,0
Приверженность к лечению до инфаркта миокарда, %	63,6
Среднее время до обращения за медицинской помощью, ч	111,5 ± 201,0
Тактика ведения пациентов во время госпитализации, %: медикаментозное лечение стентирование, доля аортокоронарное шунтирование	40,0
	55,0
	5,0
Приверженность к лечению после инфаркта миокарда, %	45,0
Факторы риска: отягощенная наследственность индекс массы тела ≥25 кг/м² курение малоподвижный образ жизни артериальная гипертензия гиперхолестеринемия глюкоза плазмы крови натощак ˃ 6,1 ммоль/л	65
	68,4
	15,0
	25,0
	43,75
	55,6
	33,3

Рис. 1. Время (ч) от появления симптомов до обращения за медицинской помощью

тромбоцитов

Привержены к приему, %

Рис. 2. Приверженность пациентов к приему различных групп лекарственных препаратов

побочных нения ваны о необ-эффектов             ходимости приема

Причина, %

Рис. 3. Причины низкой приверженности к лечению

Большую часть среди данной группы пациентов составили мужчины. ИБС дебютировала с ИМ у 45 %, что согласуется с данными по Российской Федерации в целом [34]. Средний возраст первого инфаркта приходится на первую половину шестого десятилетия жизни – 63,8 ± 9,7 г. Причем у мужчин ИМ возникают несколько раньше (63,5 ± 7,6 г.), чем у женщин (64,0 ± 12,3 г.). Полученные данные согласуются с половозрастной структурой пациентов с ИМ, включенных в регистр «РЕКОРД 3» в Пермском крае [35, 36].

Обращает на себя внимание недостаточный уровень выполнения первичных ЧКВ. Данной процедуре подверглось только 55 % пациентов. Этот факт, возможно, связан с поздним обращением пациентов за медицинской помощью с момента возникновения симптомов (рис. 1). Около трети пациентов госпитализируются спустя двое суток и более, что не укладывается в рамки временного окна для выполнения первичного ЧКВ [37].

Анализ распространенности факторов риска у пациентов в реабилитационном периоде ИМ показал, что по крайней мере один фактор риска присутствует у всех пациентов. Более половины больных имеют отягощенную по ССЗ наследственность, четверть – низкий уровень физической активности, несмотря на отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии. Каждый седьмой пациент является активным курильщиком. Регулярно измеряют артериальное давление 80 % пациентов, среди них у половины не достигнуты целевые значения. Осведомлены о своем уровне глюкозы 60 % пациентов, уровне общего холестерина – только 45 %. Среди тех пациентов, которые контролируют данные показатели, нарушение глюкозы натощак наблюдается у трети больных, гиперхолестеринемия – более чем у половины. Избыточный вес имеют 31,6 % пациентов, ожирение I степени – 10,5 %, ожирение II степени – 21,1 %, ожирение III степени – 5,3 %.

Анализ приверженности к лечению показал, что более половины пациентов, перенесших ИМ, не соблюдают рекомендации врача. Причем меньшая приверженность к лечению отмечается у мужчин – 41,7 против 50,0 % у женщин. Наименьшая приверженность к приему отмечается для статинов и блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов (рис. 2). Стоит отметить, что данные лекарственные препараты рекомендованы к приему всем пациентам, перенесшим ИМ, в отличие, например, от ингибиторов АПФ, которые имеют ряд показаний, приведенных выше. Среди причин низкой приверженности к лечению обращает на себя внимание недостаточная информированность о необходимости приема лекарственных препаратов, которую отметили более трети пациентов. Для каждого пятого пациента важна ценовая доступность препарата (рис. 3).

Выводы. Таким образом, у больных, перенесших инфаркт миокарда и находящихся на этапе поликлинической реабилитации, в течение первого года остается высоким риск повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В группе исследования широко представлены как немодифицируемые, так и модифицируемые факторы риска, среди которых наиболее частые – низкий уровень физической активности, избыточный вес, гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия. Такая распространенность факторов риска говорит о недостаточной эффективности мер вторичной профилактики.

Выводы. Грамотное ведение пациентов после ИМ в реабилитационном периоде с коррекцией основных факторов риска повторных сердечно-сосудистых событий на сегодняшний день представляется чрезвычайно важным, так как от этого во многом зависит качество жизни пациентов и долгосрочный прогноз выживаемости.

Одной из основных проблем вторичной профилактики является низкая приверженность к лечению как до, так и после ИМ, в первую очередь связанная с недостаточным информированием пациентов врачами о важности и необходимости приема лекарственных препаратов и коррекции модифицируемых факторов риска.

Обратимся к международному опыту. Так, в США в связи с большой загруженностью врачей большой популярностью пользуются высококвалифицированные практикующие медсестры, что позволяет при необходимости осуществлять непрерывное наблюдение за больными и повысить доступность медицинской помощи. Первый осмотр пациента, перенесшего ИМ, после выписки из больницы проводит врач. На данном этапе он выделяет группу наиболее тяжелых пациентов с большой ко-морбидностью, которые нуждаются в постоянном наблюдении. В отношении данной группы пациентов в дальнейшем применяется модель командного подхода к амбулаторной помощи: высококвалифицированные практикующие медсестры помогают врачам осуществлять мониторинг состояния здоровья у таких пациентов и проводить обучение здоровому образу жизни. Это может способствовать улучшению достижения целей вторичной профилактики, в частности, было показано повышение приверженности к приему статинов и увеличению числа пациентов, отказавшихся от курения [38].

Подобная практика в рамках проекта Леонардо была внедрена в регионе Апулия в Италии, где с пациентами, имеющими тяжелые хронические сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, непосредственно работали менеджеры по уходу – специально обученные медсестры. В их обязанности входила помощь по коррекции образа жизни пациентов, наблюдение за их состоянием и предоставление необходимой медицинской информации. Это привело к ощутимому улучшению клинических параметров пациентов, которые, таким образом, достигли лучшего контроля над своим заболеванием [39].

В Норвегии для решения проблемы низкой приверженности к лечению предлагается увеличение ох- вата пациентов программами кардиореабилитации, более детализированная подача информации в выписках и раздаточных материалах врачей общей практики относительно факторов риска, целей лечения, количества и периодичности визитов к врачу, акцентирование внимания на статусе курения пациента [40].

На Тайване уделяется большое внимание раннему (как наиболее уязвимому) периоду после выписки пациентов из стационара [41]. Первый визит пациентов к врачу происходит в течение первых семи дней после выписки, причем в большинстве случаев пациента наблюдает тот же врач, который осуществлял лечение пациента в стационаре. Этим достигается снижение числа повторных госпитализаций, что связано с лучшей осведомленностью врача об индивидуальных особенностях пациента и более высокой эффективностью медикаментозной терапии.

Данные примеры могут быть интересны для российской практики. Врачи стационаров и амбулаторного звена должны больше внимания уделять разъяснению пациентам целей лечения, в памятках, выдаваемых на руки пациентам, четко прописывать периодичность визитов к врачу, рекомендации по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов, причем лучше, если этому будет предшествовать краткая устная беседа. Желательно, чтобы на амбулаторном этапе пациент наблюдался у одного врача, который будет лучше осведомлен об особенностях течения заболевания у конкретного пациента, динамике его состояния. Может быть полезным расширение функциональных обязанностей медсестер в области наблюдения кардиологических больных из групп высокого риска, что позволит снять часть нагрузки с врачей и обеспечить более высокую приверженность к лечению. Таким образом, в перспективе оптимизация взаимодействия медицинского персонала и пациента может помочь улучшить управление рисками повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.