Патогенетические аспекты лечения и профилактики хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»

Инфекционные заболевания, вызываемые вирусами семейства герпеса, являются одними из наиболее распространенных и обусловливают развитие чрезвычайно широкого спектра клинических проявлений. Это определяет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость проблемы. Несмотря на многочисленные исследования в области клинической вирусологии, проблемы герпес-вирусных инфекций, и прежде всего вируса простого герпеса (ВПГ), не теряют актуальности, приобретая со временем новое звучание [2].

Лечение больных с герпетической инфекцией вызывает определенные трудности. В первую очередь это связано со склонностью ВПГ к пожизненному персистированию в организме хозяина и частотой рециди-вированию, а также высокой частотой латентных форм [15, 19]. На выбор терапии влияют частота и степень тяжести рецидива, а также нарушения иммунного и интерферонового (ИФН) статуса.

Герпетическую инфекцию в последнее время относят к болезням иммунной системы [9], поскольку частота и тяжесть заболевания более выражены у иммунокомпрометированных лиц (с первичным или вторичным иммунодефицитом), а также у новорожденных в связи с незрелостью их иммунной системы [16, 20]. Обладая тропизмом к иммунокомпетентным клеткам ВПГ способствует снижению сопротивляемости организма другим инфекционным заболеваниям.

Различным компонентам иммунной системы принадлежит разная роль в элиминации внеклеточных (пиогенных) и внутриклеточных микроорганизмов [10, 11, 17]. В элиминации первых (стафилококки, стрептококки, клебсиеллы и др.) главную функцию выполняет триада: нейтрофилы, иммуноглобулины, комплемент, причем гибель микроорганизма происходит в основном в нейтрофиле, а комплемент и иммуноглобулины (опсонины) усиливают этот процесс. В элиминаци внутриклеточных микроорганизмов (микобактерии, вирусы, простейшие и др.) главная роль принадлежит другой триаде: Т-лимфоциты, натуральные киллеры (НК), макрофаги, причем все 3 компонента обладают способностью синтезировать цитокины: у-интерферон (у-ИНФ), интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-2, фактор некроза опухоли, резко усиливающие их функциональные свойства.

Регуляторные Т-клетки играют ключевую роль в регуляции антителообразующих В-клеток и эффекторных Т-клеток.

Рецидивы герпетической инфекции находятся под иммунным контролем, состояние иммунодефицита ведет к увеличению их частоты, более длительным периодам распространения вируса и пролонгированию симптомов [9].

Таким образом, учитывая полученные данные наиболее рациональным представляется использование в лечении хронического рецидивирующего герпеса иммунотропных препаратов, реализующих свой эффект через клетки моноцитарно-фагоцитирующей системы и влияющих на восстановление популяции и функции Т-хелперов, цитотоксических клеток, а также нормализующих синтез цитокинов и иммуноглобулинов.

Целью исследования явилось изучение роли нарушений иммунной системы в патогенезе хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции и разработка методов их коррекции, а также профилактики заболевания.

Обследованы 67 пациентов (35 мужчин и 32 женщины в возрасте от 18 до 45 лет) с хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией (ХРГВИ) в период клинического обострения (44 больных) и ремиссии заболевания (23 пациента). Верификацию диагноза проводили на основании данных клиникоэпидемиологического и серологического (с помощью иммуноферментного анализа определяли антигерпе-тические IgM- и IgG-антитела серотипов 1 и 2).

Критерием исключения из исследования являлось наличие инфекционных и воспалительных процессов иной этиологии. Все пациенты были обследованы до начала проведения лечения.

Контрольную группу (без проведения иммунокоррекции) составили 23 пациента, которым иммунокоррекция и иммунопрофилактика не проводилась по причине отказа от приёма иммунотропных препаратов.

В контрольную (здоровую) группу были включены 25 здоровых доноров с аналогичными характеристиками по полу и возрасту, не страдавших инфекционными заболеваниями и не предъявлявших на момент обследования жалоб соматического профиля.

Общий анализ крови проводили с использованием гематологического анализатора «HEMATOLUKS».

Оценку системного иммунитета осуществляли путем определения в крови абсолютного и относительного количества лейкоцитов и лимфоцитов.

Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16,56+, СД19,22+, лимфоцитов, несущих рецептор CD25+ и СД 95+ ( Fas – антиген, рецептор апоптоза), оценивали с использованием прямомеченных моноклональных антител («Caltag»), методом проточной цитофлюорометрии на лазерном проточном цитофлюориметре FACScan производства фирмы «Becton Dickinson».

Цитометричский анализ образцов проводился в программе Cellquest.

Определение концентрации цитокинов проводили с использованием наборов ЗАО «Вектор Бест» на основе «sandwich» метода твердофазного иммунофер-ментного анализа.

Для иммунотерапии и иммунопрофилактики хронического рецидивирующего герпеса нами были применены препараты Ликопид и Имунофан отечественного производства.

Ликопид. Действующее начало ликопида глюкозаминилмурамил-дипептид (ГМДП), представляет собой универсальный минимальный компонент бактериальной стенки и является естественным стимулятором иммунной системы человека [3, 7].

Имунофан. Синтетический регуляторный гексапептид, являющийся иммуноактивным производным фрагментом молекулы тимопоэтина [4, 5, 6].

Анализ данных проводили с использованием статистического пакета программ Statistica 6.O. Вычислялись среднее арифметическое значение (М), выборочное стандартное отклонение (STD) и ошибка средней арифметической величины (m). Данные в таблицах представлены в виде М±m. Все получен-

в иммунном статусе 75% изменений

25 %

Рис. 1. Структура пациентов по иммунному статусу

Проведенное клинико-лабораторное и иммунологическое обследование 67 пациентов с хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией (ХРГВИ) выявило две группы больных: у 50 (75%) больных имелись как клинические признаки ХРГВИ, так и иммунологические изменения, а у 17 (25%) больных при наличии клинической картины ХРГВИ, отклонения в иммунном статусе отсутствовали (рис. 1).

Основные изменения в иммунном статусе пациентов с ХРГВИ в процентном отношении представлены на рис. 2.

В группе пациентов с измененными параметрами иммунной системы были обнаружены следующие отклонения: снижение абсолютного количества лимфоцитов отмечалось у 16 пациентов (32%), количества СД3+ лимфоцитов – у 13 пациентов (16%), СД4+ лимфоцитов – у 27 пациентов (54%), СД8+ лимфоцитов – у 9 пациентов (18%), СД16,56+ лимфоцитов – у 11 пациентов (22%), СД19,22+ лимфоцитов – у 7 пациентов (14%), снижение иммуно-регуляторного индекса (ИРИ) наблюдалось у 32 пациентов (64%).

Более детально изменения в иммунном статусе у пациентов с ХРГВИ представлены в табл. 1.

В ходе анализа иммунограмм у пациентов, имеющих изменения в параметрах иммунной системы на фоне снижения абсолютного содержания лимфоцитов в крови до 27,6%, обнаружено снижение количества Т-лимфоцитов до 62,5% (р<0,05), Т-хелперов до 31,2% (р<0,05) , NK-клеток до 6,5%, снижение показателя ИРИ до 1,1 (р<0,05).

ные результаты проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В случае когда закон распределения измеряемых величин можно было считать нормальным, был использован t-критерий Стьюдента. Для признаков, не отвечающих требованиям нормального распределения, использовали непараметрический тест Манна-Уитни (U-тест) для независимых совокупностей и Т-тест Вилкоксона для попарно связанных выборок.

Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Рис. 2. Частота отклонений в параметрах иммунного статуса у пациентов с хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией

Таблица 1

Содержание лимфоцитов и их субпопуляций в крови у пациентов с ХРГВИ

Показатели	Пациенты с ХРГВИ n = 67	Здоровые доноры n = 25
Лимфоциты %	27,6 ± 4,5	35,7± 2,5
абс. (109/л)	1,7 ± 0,4	2,35±0,7
Т-лимфоциты	62,5 ± 1,8*	71,2±2,3
(СD3+)% абс. (109/л)	1,2 ± 0,2	1,7 ±0,15
Т – хелперы	31,2± 1,3*	37,2±1,7
(СD4+) % абс. (109/л)	0,5 ± 0,1	0,85 ±0,15
Лимфоциты	21,1 ± 2,2	24,3 ± 3,1
(СD8+) % абс. (109/л)	0,56 ± 0,05	0,75 ±0,1
ИРИ (иммуно-регуляторный индекс)	1,1 ±0,2*	1,8 ±0,3
NK-клетки	6,5 ± 3,3	12 ±2,7
(СD16,56+) % абс. (109/л)	0,17 ± 0,02	0,25 ±0,03
В-лимфоциты	9,4 ± 2,1	16 ±1,8
(СD19,22+)% абс. (109/л)	0,25 ± 0, 0 4	0,4 ±0,02

Примечание: *– р< 0,05 по сравнению со здоровыми донорами.

Проведенное исследование выявило увеличение экспрессии Fas- антигена на лимфоцитах пациентов при рецидиве герпетической инфекции (табл. 2).

Таким образом, для хронического рецидивирующего герпеса характерно повышение экспрессии Fas-антигена при обострении заболевания и его снижение в период ремиссии, что может быть использовано для иммунологического мониторинга и прогнозирования рецидива заболевания.

Для оптимального иммунного ответа при обострении герпеса важно нормальное содержание СD4+ -клеток, которые после стимуляции вирусом продуцируют интерфероны (ИФН) и другие лимфокины, активи-

Таблица 2

Экспрессия СД95+ на лимфоцитах пациентов с ХРГВИ

Лимфоциты	Здоровые доноры n=25	Пациенты с ХРГВИ
		Стадия обострения n=44	Стадия ремиссии n=23
Количество CD95+ -лимфоцитов, %	11,2± 1,5	23,4±2,7*	14,2±2,3

Примечание: * – р< 0,05 по сравнению со здоровыми донорами.

рующие макрофаги, стимулирующие рост и созревание клеток-предшественников и антителообразующих клеток, а также пролиферацию антигенспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов [9].

Наиболее частый тип нарушения интерферонового статуса в острой стадии различных заболеваний увеличение титров циркулирующего ИФ и одновременно глубокое подавление ИФН - продуцирующей способности иммуноцитов [9].

Имеются данные [18], показывающие, что для адекватной оценки состояния иммунной системы у пациентов с часто рецидивирующей герпетической инфекцией (более 10 раз в год) необходимо подробно исследовать систему ИФН-у.

Учитывая вышеизложенное, нами было проведено исследование содержания сывороточного ИНФ-у у пациентов с хроническим рецидивирующим герпесом в стадии обострения и ремиссии заболевания. Результаты исследования приведены в табл. 3.

Таблица 3

Содержание сывороточного интерферона-у у пациентов с ХРГВИ

Концентрация в сыворотке пг/мл	Здоровые доноры n=25	Пациенты с ХРГВИ
		Стадия обострения n=44	Стадия ремиссии n=23
ИФН-у	17,2±3,6	81,5±15,3*	26,7±7,2

Примечание: * – р< 0,05 по сравнению со здоровыми донорами.

В стадии обострения герпетической инфекции выявлено увеличение содержания сывороточного ИНФ-у, что может быть использовано для прогнозирования рецидива заболевания.

Иммунотерапия является наиболее естественным методом лечения герпетической инфекции, поскольку имеются предпосылки к управлению иммунным ответом.

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов служат вторичные иммунодефициты, которые проявляются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами разной локализации. В основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и являются одной из причин этого процесса. Изучение параметров иммунной системы не всегда выявляет эти изменения.

В связи с этим при наличии хронического инфекционно-воспалительного процесса больному можно назначить иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявило существенных отклонений в иммунном статусе [13, 14].

В работе использовалась следующая схема проведения иммунокоррекции при хроническом рецидивирующем герпесе:

• -    Ликопид - 1 мг, под язык, утром до завтрака, один раз в день, курс 10 дней;

• -    Имунофан - 1 мл (0,005%), внутримышечно, один раз в три дня, курс 30 дней.

На фоне проводимой иммунокоррекции у большинства пациентов в стадии обострения ХРГВИ длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 7 до 3,5 дней.

При приеме ликопида и имунофана отмечались положительные изменения гематологических и иммунологических показателей – увеличение исходно сниженного общего числа лейкоцитов и нейтрофилов, повышение числа лимфоцитов и Т–лимфоцитов (СД3+, СД4+), (р<0,05), нормализация значений иммуно-регуляторного индекса (ИРИ) (р<0,05), а также естественных киллеров (табл. 4).

Таблица 4

Содержание лимфоцитов и их субпопуляций в крови у пациентов с ХРГВИ до и после проведения иммунокоррекции

	До коррекции	После коррекции
Лимфоциты %	27,6±4,5	34,7±5,2
абс. (109/л)	1,7±0,4	1,9±0,5
Т-лимфоциты	62,5±1,8	68,3±2,2
(СD3) % абс. (109/л)	1,2±0,2	1,5±0,3
Т-хелперы	31,2±1,3	36,2±1,5*
(СD4) % абс. (109/л)	0,5±0,1	0,75±0,15
Т- лимфоциты	21,1±2,2	22,5±4,3
(СD-8) % абс. (109/л)	0,56±0,05	0,42±0,12
ИРИ (иммуно-регуляторный индекс)	1,1±0,2	1,7±0,2*
NK-клетки	6,5±3,3	9,7±3,5
(СD16,56) % абс. (109/л)	0,17±0,02	0,25±0,03
В-лимфоц.	9,4±2,1	11,7±2,6
(СD19,22) % абс. (109/л)	0,25±0, 0 4	0,35±0,02

Примечание: * – р< 0,05 по сравнению с пациентами до коррекции.

Таким образом, установлено, что развитие клинического эффекта при использовании иммунотропных препаратов сопровождается и нормализацией показателей иммунного статуса.

Для проведения иммунопрофилактики была сформирована группа из 67 пациентов с хроническим рецидивирующим герпесом (из них 32 – с клиническими проявлениями герпетической инфекции и 35 – вне стадии обострения герпеса).

Иммунопрофилактику хронического рецидивирующего герпеса проводили по единой схеме (табл. 5).

Таблица 5

Схема иммунокоррекции и иммунопрофилактики ХРГВИ

Иммунокоррекция	Первый этап иммунопрофилактики через 2 месяца	Второй этап иммунопрофилактики через 4 месяца
Ликопид	Ликопид:	Ликопид
Курс – 10 дней	Курс – 10 дней	Курс – 10 дней
Имунофан	Имунофан:	Имунофан
Курс – 30 дней	Курс – 30 дней	Курс – 30 дней

• -    Ликопид - 1 мг, под язык, утром до завтрака, один раз в день, курс лечения 10 дней;

• -    Имунофан - 1 мл (0,005%), внутримышечно, один раз в три дня, курс лечения 30 дней;

Периодичность приема ликопида и имунофана обусловлена их фармакокинетикой [3, 4, 5, 6, 7].

Выявлена зависимость эффективности иммунопрофилактики от двух факторов: во-первых, от времени проведения иммунопрофилактики в различные стадии заболевания; во-вторых, от наличия или отсутствия изменений в иммунном статусе больных.

Так, при проведении курса иммунопрофилактики в группе больных в стадии обострения заболевания частота рецидивов снизилась до 52,4% (у 14 из 32 пациентов), а в группе больных в стадии ремиссии ХРГВИ – до 31,7% (у 11из 35 пациентов).

Результаты иммунопрофилактики считали положительными у тех больных, у которых рецидивы заболевания по окончании терапии отсутствовали в течение 3 месяцев.

При проведении курса иммунопрофилактики, в группе больных ХРГВИ с наличием изменений в иммунограмме частота рецидивов снизилась до 47,3% (рецидивы наблюдались у 23 из 48 пациентов), а в группе больных с отсутствием изменений в иммунограмме до - 32,4% (у 6 из 19 пациентов).

Таким образом, основными нарушениями в иммунном статусе пациентов с хроническим рецидивирующим герпесом является снижение Т-лимфоцитов, Т- хелперов, ИРИ (иммуно-регуляторного индекса). При этом повышается содержание в сыворотке крови интерферона-у и экспрессия рецептора апоптоза CD95+ (Fas-антигена) на поверхности лимфоцитов.

Применение иммунокорригирующей терапии при хроническом рецидивирующем герпесе отечественными препаратами Ликопид и Имунофан способствует нормализации показателей иммунной системы - увеличивается число Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), натуральных киллеров (CD16+), нормализу- ется ИРИ (иммуно-регуляторный индекс). Клинически это проявляется в сокращении сроков лечения и уменьшении числа рецидивов заболевания.

Лучшим вариантом иммунопрофилактики хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекции является проведение иммунокоррекции во время ремиссии заболевания и у пациентов с исходно нормальными показателями иммунограммы.

Снижение возникновения рецидивов у пациентов с хронической рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией почти в два раза по сравнению с пациентами контрольной группы убедительно доказывает необходимость проведения иммунопрофилактики в комплексном лечении ХРГВИ.

• 1.    Андронова, Т.М. Ликопид (ГМПД) – современный отечественный, высокоэффективный иммуномодулятор / Т.М. Андронова, Б.В. Пинегин. – М., 1995. – 30 с.

• 2.    Баскакова Д.В., Халдин А.А., Брико Н.И. // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес». -2006.- № 2.- С. 26-30.

• 3.    Иммунотерапевтические возможности применения Ли-копида у больных с вторичными иммунодефицитнымим состояниями: Метод. рекомендации № 96/181/ Мин. здравоохранения РФ. - М., 1996.

• 4.    Иммунофан - регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней / В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова, О. Г. Степанов и др. - М., 1998. – 119 с.

• 5.    Лебедев, В.В. Имунофан – регуляторный пептид в терапии инфекционых и неинфекционных болезней / В.В. Лебедев, Т.М. Шелепова, О.Г. Степанова; под ред. В.И. Покровского. – М., 1998. – 118 с.

• 6.    Лебедев, В.В. Имунофан - синтетический пептидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения/В.В. Лебедев // Иммунология.- 1999. - № 1. - С. 25-30.

• 7.    Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) - новый отечественный высокоэффективный иммуномодулятор для лечения и профилактики заболеваний, связанных со вторичной иммунологической недостаточностью/ В.Т. Иванов, Р.М. Хаитов, Т.М. Андронова и др. // Иммунология. - 1996. - № 2. - С. 4-6.

• 8.    Марченко Л. А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение): Дис....д-ра мед. наук. - М., 1997.

• 9.    Мирзоян Ж.В. // Акушерство и гинекология. -2000.-№ 4.- С. 15-17.

• 10.    Петров Р. В., Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. - 1994. - № 6. - С. 6-9.

• 11.    Петров Р. В., Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. - 1997. - № 4. - С. 4-7.

• 12.    Пинегин, Б.В. Ликопид. Современный подход к профилактике и лечению иммунодефицитных состояний / Б.В. Пи-негин, Т.М. Андронова, М.Ю. Швецов. – М., 2004. – 82 с.

• 13.    Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. - 2000. -№ 5. - 4 с.

• 14.    Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Иммунология. - 2003. -№ 4. - С. 196-203.

• 15.    Скрипкин Ю. К., Машкиллейсон А. Л., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. - М., 1995. - С. 197-203.

• 16.    Сухих Г. Т., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальный герпес. - М., 1997.

• 17.    Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. // Медикал маркет. — 1999. № 31. - С. 6-9.

• 18.    Черноусов А.Д., Пичугина Л.В., Гомберг М.А., Голубкова О.В., Пинегин Б.В., Георгий Голдава // Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес». -2006.- № 2.- С. 30-33.

• 19.    De Clercg Е. // Clin. Microb. Rev. - 1997. - Vol. 136. -P. 674-693.

• 20.    Safrin S., Crumpacker C., Chatis P. et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. -Vol. 325. - P. 551.

PATHOGENETIC ASPECTS OF CHRONIC RECURRENT HERPES-VIRAL INFECTION TREATMENT AND PROPHYLAXIS

A.A. Korostelev, I.A. Gavrilkina, T.O. Kostrova,I.V. Martynenko