Патогенетические особенности послеожоговых рубцовых изменений кожи: современные методы раннего лечения и профилактики (обзор)

EDN: EPRGMA

анализ данных общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов “Мир без ожогов”» за 2019–2022 гг. отмечается, что среди взрослого населения в Российской Федерации ежегодно фиксируется 90-100 тыс. случаев обращений за медицинской помощью по поводу ожогов [1]. Несмотря на огромные успехи медицины, которые привели к значительному улучшению показателей выживаемости обожженных, сохраняется высокий процент инвалидизации [2]. Ее основной причиной является патологическое рубцевание, приводящее к стойким контрактурам, деформациям крупных

Методология отбора источников литературы

суставов и функционально активных зон, серьезным косметическим проблемам, снижению социальной адаптации и качества жизни [3]. По последним данным, во всем мире приблизительно 4 млн человек страдают от послеожоговых рубцов. В России 22,8% обожженных пациентов становятся инвалидами [4]. Почти 85% из них — это лица трудоспособного возраста от 20 до 49 лет [5]. Патологические рубцовые деформации кожи встречаются у 70% пациентов, перенесших ожоговую травму [6]. Послеожоговые рубцы от всех прочих отличаются обширной площадью поражения и выраженностью клинических проявлений [7].

Заживление ожоговых ран и образование по-слеожоговых рубцов проходит те же самые этапы, что и любая другая рана, однако эти фазы могут сильно отличаться по продолжительности и интенсивности в зависимости от степени и площади ожога. Вызывая сосудистые нарушения и дисбаланс между синтезом и деградацией внеклеточного матрикса, длительно протекающая воспалительная реакция играет определяющую роль в формировании после-ожоговых рубцов. Среди многочисленных медиаторов воспаления ключевая роль в процессах регенерации принадлежит TGF-в — трансформирующему фактору роста в, продолжительная активность которого стимулирует пролиферацию фибробластов, избыточное отложение внеклеточного матрикса, основным компонентом которого является коллаген, что и способствует избыточному рубцеванию [8, 9].

В настоящее время существует множество лечебных и профилактических методик для минимизации выраженности послеожогового рубцевания, но нет ясности в отношении их сравнительной эффективности, отсутствует общепринятый протокол помощи таким пациентам.

Цель — с учетом патогенетических механизмов провести анализ эффективности современных методов профилактики и раннего лечения рубцовых изменений кожи у обожженных пациентов.

Методика написания обзора. Обзор выполнен по методологии PRISMA — Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов) в период с 11.11.2024 по 09.12.2024 с использованием баз данных eLibrary, PubMed, Medline. Глубина поиска — с 2003 по 2024 г. Поиск проводили по ключевым словам: «послеожого-вые рубцы», «патогенез патологического рубцевания у обожженных», «профилактика послеожогового рубцевания», включая их перевод на английский язык: “post-burn scars”, “pathogenesis of pathological scarring in the burned”, “prevention of post-burn scarring”, а также по библиографическому списку найденных по ключевым словам публикаций. Для анализа эффективности превентивных методов патологического рубцевания у обожженных были учтены механизмы их действия и выделены следующие критерии включения источников: оригинальные исследования (рандомизированные, нерандомизированные, когортные, наблюдательные), в которых представлены клинические результаты применения различных методик профилактики и раннего лечения рубцов кожи после ожогов с упоминаем давности травмы и оперативных вмешательств при наличии. Исключались дублирующие статьи, обзорные статьи, статьи без упоминания даты получения травмы, клинические рекомендации, авторские мнения. Методология отбора литературных источников представлена на рисунке.

Результаты. Методы профилактики и раннего лечения патологического рубцевания у обожженных . Наиболее обоснованным подходом к лечению послеожоговых рубцов является своевременная профилактика. Гораздо эффективнее предотвратить появление рубцов, чем лечить уже существующие. Анализ клинических результатов эффективности применения различных методов раннего лечения и профилактики рубцевания кожи после ожогов представлен в таблице.

Анализ клинических результатов эффективности применения различных методов раннего лечения и профилактики рубцевания кожи после ожогов

Продолжение табл.

Окончание табл.

Полученные данные позволяют разделить методы профилактики и раннего лечения патологических рубцов после ожогов на 2 группы: хирургические и консервативные.

Время использования тех или иных методов варьировалось от 1 сут до 2 мес после ожога, а оптимальная продолжительность наблюдений для оценки результатов составила 12 мес.

К ранним хирургическим мероприятиям, начинающимся сразу после поступления пациента в стационар, относятся активная хирургическая обработка ран, удаление грануляций и фиброзно-измененной дермы перед аутодермопластикой, а также использование полнослойных кожных трансплантатов при восстановлении кожного покрова функциональных участков [10–12].

Консервативные методы профилактики и раннего лечения можно разделить на следующие подгруппы, исходя из звеньев патогенеза: мероприятия, направленные на подавление метаболической активности фибробластов, ухудшение кровоснабжения в рубце, удаление избыточного внеклеточного матрикса, уменьшение влагопотерь с поверхности кожи. Для угнетения избыточной активности фибробластов применяют препараты на основе глюкокортикоидов и верапамила, которые локально вводят с помощью микроинъекций или физиотерапии. При инъекционном применении наблюдается выраженный про-тиворубцовый эффект, но высок риск осложнений, связанных с неправильным введением препаратов [21]. Для ухудшения кровоснабжения в рубцовой ткани наиболее эффективным признается применение медицинского компрессионного трикотажа, оптимальный уровень давления составляет 20–25 мм рт. ст. [14–16, 19]. С целью уменьшения влагопотерь с поверхности кожи в комплексе с компрессионной терапией эффективны медицинские изделия, содержащие силикон. Местное применение силикона в форме геля или пластин оптимально начинать через 2 нед. после заживления ожоговой раны [13, 17, 18]. Вместе с тем наиболее патогенетически обоснованной для удаления избыточных компонентов межклеточного матрикса доказана действенность курсового применения ферментных препаратов, содержащих коллагеназу и гиалуронидазу. Кроме того, доказана эффективность этого метода в комбинации с ношением компрессионного трикотажа [9]. На ранних стадиях развития рубца назначают электрофорез и микроинъекции таких препаратов на срок 1–2 мес [22, 23]. Некоторыми авторами в ранний период рубцевания рекомендуется медицинский массаж послеожого-вых рубцов и дистракционный метод, но доказательная база эффективности этих методов минимальна, кроме того, существует опасение, что механическое воздействие может приводить к стимуляции миофибробластов, что, в свою очередь, ухудшает качество формирующейся рубцовой ткани [20, 24].

Заключение. Анализ научных работ выявил, что раннее иссечение грануляционной ткани и фиброзно-измененной дермы с последующей аутодермопластикой полнослойными кожными трансплантатами, а также комплексное применение таких препаратов, как глюкокортикостероиды, блокаторы кальциевых каналов, механизм действия которых направлен на подавление метаболической активности фибробластов, ухудшение кровоснабжения в рубце, удаление избыточного внеклеточного матрикса и уменьшение влагопотерь с поверхности кожи, улучшает характеристики формирующейся рубцовой ткани.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.