Патогенетическое влияние сахарного диабета на возникновение осложнений в полости рта

Сахарный диабет (СД) является распространенным хроническим заболеванием, характеризующимся стойкой гипергликемией [4]. Классифицируют СД 1 типа (СД1), ранее известный как «ювенильный диабет», который возникает в молодом возрасте и обусловлен аутоиммунной деструкцией инсулин-продуцирующих β-клеток поджелудочной железы, и СД 2 типа (СД2), связанный с клеточной резистентностью к инсулину [4]. Ahrari F., Zivarifar H., Roodi T.A. [10] определяют СД2 как распространенное хроническое нарушение обмена веществ, характеризующееся резистентностью к инсулину и гипергликемией. Кроме того, выделяют гестационный сахарный диабет (ГСД), впервые выявленную гипергликемию во время беременности [3, 9]. СД представляет серьезную проблему для здравоохранения во всем мире, способствуя возникновению многочисленных сопутствующих заболеваний, а именно сердечно- сосудистые заболевания, нейропатию и осложнения, связанные с полостью рта [4, 10].

Осложнения со стороны полости рта входят в число многих нарушений, от которых страдают пациенты с диабетом [4]. К ним относятся заболевания пародонта, кариес зубов, инфекции полости рта, дисфункция слюнных желез, нарушения вкуса, замедленное заживление ран, аномалии языка, неприятный запах изо рта и красный плоский лишай [7]. В последние годы все большее внимание уделяется влиянию СД2 на здоровье полости рта, поскольку данные свидетельствуют о том, что люди с сахарным диабетом могут чаще сталкиваться с проблемами. Важно отметить, что сахарный диабет и осложнения со стороны полости рта взаимосвязаны, а в таких состояниях, как заболевания пародонта, их взаимосвязь является двунаправленной. Заболевания полости рта не только влияют на качество жизни, но и могут ухудшать гликемический контроль [10].

Патогенез оральных осложнений при СД многогранен и имеет комплекс метаболических, сосудистых, иммунных и нейрогенных нарушений. Хроническая гипергликемия является центральным звеном в развитии диабетических осложнений. Она приводит к неферментативному гликированию белков с образованием конечных продуктов избыточного гликирования (Advanced Glycation End products – AGEs) [1, 3]. AGEs накапливаются в тканях, в том числе тканях пародонта, изменяя структуру и функцию коллагена, эластина и других компонентов внеклеточного матрикса и способствует потере эластичности сосудистой стенки, нарушению межклеточных взаимодействий и активации провоспалитель-ных путей. Взаимодействие AGEs с их рецепторами (RAGE) на поверхности эндотелиальных клеток, макрофагов и других клеток индуцирует выработку провоспалительных цитокинов, факторов роста и молекул адгезии, усугубляя воспалительный процесс и повреждение тканей [3]. Гипергликемия также активирует полиоловый путь обмена глюкозы, что ведет к накоплению сорбитола и фруктозы внутри клеток и истощению НАДФН, необходимого для синтеза оксида азота и восстановления глутатиона – антиоксиданта. Такжео способствует развитию оксидативно-го стресса – дисбаланса между продукцией свободных радикалов и антиоксидантной защитой, что приводит к повреждению клеточных мембран, белков и ДНК в тканях полости рта [2].

При СД наблюдаются существенные изменения в функционировании иммунной системы. Отмечается дисфункция нейтрофилов, нарушение хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности, которая снижает эффективность борьбы с инфекционными агентами в полости рта, в частности, с пародонтопатогенными бактериями [1]. Изменяется продукция цитокинов: повышается уровень провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), ин-терлейкин-1β (ИЛ-1β) и интерлейкин-6 (ИЛ-6), что поддерживает хроническое воспаление в тканях пародонта и других структурах полости рта [3]. Нарушение иммунного ответа способствует не только развитию и прогрес- сированию инфекционно-воспалительных заболеваний, но и замедлению процессов регенерации.

Диабетическая ангиопатия поражает как мелкие (микроангиопатия), так и крупные (макроангиопатия) сосуды. В полости рта особенно значимы проявления микроангиопатии, которая характеризуется утолщением базальной мембраны капилляров, пролиферацией эндотелия и нарушением микроциркуляции в деснах, пульпе зуба и слизистой оболочке [5]. Она приводит к гипоксии тканей, снижению доставки питательных веществ и кислорода, а также к нарушению выведения продуктов метаболизма. Такие изменения ослабляют защитные и репаративные способности тканей полости рта, делая их более уязвимыми к инфекциям и замедляя процессы заживления [5].

Диабетическая нейропатия может затрагивать и нервные волокна, иннервирующие полость рта и проявляться в виде синдрома жжения полости рта (глоссодиния, стомато-пироз), парестезий, а также нарушений вкусовой чувствительности (дисгевзия). Нарушение вкуса часто приводит к повышенному потреблению сахара и углеводов, что еще больше усугубляет гипергликемию и затрудняет гликемический контроль. У пациентов с СД часто наблюдается снижение скорости слюноотделения (гипосаливация) и изменение качественного состава слюны, приводящие к развитию ксеростомии (сухости во рту) [4]. Патогенез ксеростомии при СД может быть связан с автономной нейропатией, затрагивающей иннервацию слюнных желез, дегидратацией вследствие полиурии, побочными эффектами некоторых лекарственных препаратов, а также прямым влиянием гипергликемии на клетки слюнных желез. Слюна пациентов с СД может содержать повышенный уровень глюкозы, иметь более низкий pH, сниженную буферную емкость и уменьшенное содержание антимикробных компонентов (лизоцима, лактоферрина, иммуноглобулинов) [2]. Такие изменения способствуют нарушению гомеостаза в полости рта, повышая риск развития кариеса, заболеваний слизистой оболочки (особенно кандидоза), и ухудшая качество жизни пациентов [10].

Заболевания пародонта являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений СД в полости рта, причем СД признан значимым фактором риска их развития и прогрессирования [8]. Богомолов М.В. [1] рассматривает пародонтит как неспецифическое осложнение СД. Патогенез пародонтита у диабетиков сложен и имеет усиленный и пролонгированный воспалительный ответ на бактериальную инфекцию, нарушение микроциркуляции в тканях пародонта, изменение состава поддесневой микрофлоры в сторону увеличения анаэробных грамотрицательных бактерий, дефекты функции нейтрофилов, накопление AGEs в тканях пародонта и подавление репаративных процессов [3]. AGEs, связываясь с коллагеном, делают его более устойчивым к деградации, но стимулируют фибробласты к избыточной продукции матриксных металлопротеиназ, что ведет к деструкции тканей пародонта. Миронова Т.И. и соавт. [4] подчеркивают, что взаимосвязь СД и заболеваний пародонта является двунаправленной: не только СД усугубляет течение пародонтита, но и активный пародонтит, как очаг хронической инфекции и воспаления, может негативно влиять на гликемический контроль, повышая инсулинорезистентность. Клинически проявляется большей глубиной пародонталь-ных карманов, выраженной рецессией десны, кровоточивостью, подвижностью зубов и их преждевременной потерей.

Ahrari F. и соавт. [10] отмечают, что клинические признаки, такие как подвижность зубов и фуркационные дефекты, были более частыми среди пациентов с СД2 по сравнению с контрольной группой. Данные о распространенности кариеса зубов и значениях индекса DMFT (разрушенные, отсутствующие и запломбированные зубы) у пациентов с СД противоречивы. Ahrari F., Zivarifar H., Roodi T.A. в исследовании иранских пациентов среднего возраста выявили, что количество разрушенных, отсутствующих и запломбированных зубов (DMFT) было больше у лиц с СД2 (средний DMFT 19,33±9,54) по сравнению с теми, у кого заболевания нет (средний DMFT 15,48±6,93). Они также указывают, что Leung и соавт. [12, 10] обнаружили у пациентов с СД2 вдвое большую вероятность развития кариеса. Однако, по данным тех же Ahrari F. и соавт. [10], в их собственном исследовании, несмотря на высокую распространенность видимого зубного налета и от- сутствия зубов среди пациентов с СД2, не было выявлено значимых различий в статусе DMFT между группами, что подтверждает результаты других исследователей [10]. Патогенетическими факторами, способствующими развитию кариеса при СД, являются ксеростомия (уменьшение омывающего и реминерализующего действия слюны), повышенное содержание глюкозы в слюне и десневой жидкости (что служит субстратом для кариесогенных бактерий), сдвиг pH слюны в кислую сторону, изменение состава оральной микрофлоры в сторону увеличения ацидофильных и ацидурических бактерий (например, Streptococcus mutans и Lactobacillus spp.), а также возможные изменения в диетических привычках. Особое внимание уделяется повышенному риску развития кариеса корня у пациентов с СД, что связано как с ксеростомией, так и с частой рецессией десны при пародонтите, обнажающей цемент корня, более подверженный деминерализации, чем эмаль. Ahrari F. и соавт. [10] указывают, что у людей с СД2, как правило, более высокая распространенность поверхностного кариеса корня (ОШ 1,80; 95% ДИ 1,07-3,02), чем у их коллег, не страдающих диабетом, хотя и отмечают, что некоторые исследования не сообщают о существенной разнице.

Ксеростомия является частой жалобой у пациентов с СД [4]. Ahrari F., Zivarifar H., Roodi T.A. [10] в своем исследовании выявили, что сообщения о сухости во рту встречались значительно чаще у пациентов с СД2 (37,7%) по сравнению с контрольной группой (10,9%). Патогенез ксеростомии при СД, как уже упоминалось, имеет автономную нейропатию, влияющую на слюнные железы, дегидратацию из-за полиурии, побочные эффекты медикаментов и прямое влияние гипергликемии. Ксеростомия не только вызывает дискомфорт, затрудняет жевание, глотание и речь, но и является фактором риска развития кариеса, кандидоза, заболеваний пародонта и других поражений слизистой оболочки полости рта.

На фоне СД повышается частота развития инфекций слизистой оболочки полости рта, среди которых наиболее распространенным является кандидоз (молочница), вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans [4]. Муртазали- ев Г.-М.Г. и соавт. [7] отмечают клинические проявления кандидоза у диабетиков. Патогенез кандидоза связан со снижением местного и общего иммунитета, ксеростомией (уменьшение антимикробных свойств слюны), высоким уровнем глюкозы в слюне и тканевой жидкости, что создает благоприятные условия для роста грибов, а также с нарушением функции нейтрофилов. Также могут встречаться бактериальные и вирусные инфекции.

Миронова Т.И. и соавт. [4] указывают, что нарушение вкусовых ощущений при сахарном диабете часто приводит к повышенному потреблению сахара, вызывая дальнейшее ухудшение гликемического контроля у больных диабетом. Возможные причины дисге-взии включают диабетическую нейропатию, затрагивающую вкусовые рецепторы, изменения в составе слюны, а также побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов, принимаемых пациентами с СД.

У пациентов с СД отмечается замедленное заживление ран в полости рта после стоматологических вмешательств (например, удаление зуба, имплантация) или травм. Патогенетические механизмы данного явления имеют нарушение функции фибробластов и лейкоцитов, снижение синтеза коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса, ангиопатию (нарушение кровоснабжения и доставки факторов роста), персистирующее воспаление, высокий уровень AGEs и оксидатив-ный стресс [4]. Также повышает риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции и отторжение имплантатов. К другим оральным проявлениям СД могут относиться красный плоский лишай, глоссит (воспаление языка), хейлит (воспаление губ), синдром жжения полости рта [7]. Их патогенез также связан с общими для СД нарушениями: иммуносупрессией, ангиопатией, нейропатией и метаболическими сдвигами.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) определяется как заболевание, характеризующееся впервые выявленной гипергликемией во время беременности, не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета [9]. Троценко В.Д., Макеева А.В. отмечают, что частота встречаемости ГСД в среднем составляет 17% среди беременных женщин во всем мире (по данным IDF на 2021 год), и в России число женщин с ГСД неуклонно рас- тет. Патогенез ГСД сложен и многофакторен. Во второй половине беременности физиологически нарастает инсулинорезистентность, необходимая для обеспечения адекватного поступления глюкозы к плоду. Однако у некоторых женщин компенсаторное увеличение секреции инсулина оказывается недостаточным, что приводит к развитию ГСД [9].

Троценко В.Д., Макеева А.В. указывают, что по мере разрастания плаценты в крови повышается уровень контринсулярных гормонов: плацентарного лактогена, прогестерона, эстрогена, кортизола. Гормоны способствуют инсулинорезистентности. Механизм их действия заключается в нарушении сигнальной рецепции инсулина. Важную роль играют генетические факторы, такие как полиморфизмы генов SLC30A8 (транспортер цинка, влияющий на синтез и секрецию инсулина), IRS1 (участвующий в передаче сигналов инсулина), TCF7L2 (связанный со снижением секреции инсулина) и CDKAL1 (ассоциированный с дисфункцией в-клеток) [9]. Нарушения липидного обмена (высокий уровень триглицеридов, низкий уровень холестерина ЛПВП) также способствуют риску ГСД. При ожирении избыточная жировая ткань продуцирует адипокины (например, лептин), влияющие на метаболизм глюкозы, в то время как уровень протективного адипонектина снижается [9]. Изменения в микробиоме кишечника могут приводить к повышению его проницаемости, транслокации бактериальных компонентов (например, липополисахаридов) в кровоток, активации врожденного иммунитета и высвобождению провоспалительных цитокинов, что способствует инсулинорезистентности. Также выявлено, что изменения в микробиоме полости рта (более высокая численность пародонтопатогенных бактерий, продуцирующих медиаторы воспаления) связаны с развитием ГСД [9]. У беременных с ГСД повышен риск развития гингивита, который может быть более выраженным из-за гормональных изменений и усиленного воспалительного ответа.

Осведомленность пациентов и даже некоторых медицинских работников о тесной взаимосвязи СД и здоровья полости рта зачастую недостаточна. Миронова Т.И. и соавт. [4] отмечают, что знания об осложнениях со стороны полости рта у людей с диабетом часто недостаточны.

Михальченко Д.В. и соавт. [6] провели анкетный опрос пациентов и врачей-стоматологов в Волгограде. Среди опрошенных пациентов пародонтологических кабинетов 63,8% страдали сахарным диабетом, однако каждый четвертый пациент не знал, болен ли он СД или другим эндокринным заболеванием (23,7%). Примечательно, что только у каждого четвертого респондента (23,7%) стоматолог на первичном приеме интересовался наличием эндокринных заболеваний, а 36,8% сообщили, что врач не задавал им таких вопросов. Более того, 36,8% врачей советовали пациентам посетить эндокринолога, если «на приеме было время объяснить необходимость этого», а 12,2% стоматологов не направляли пациентов с пародонтитом к эндокринологу [6]. Полученные данные подчеркивают необходимость улучшения междисциплинарного взаимодействия и повышения уровня знаний как у пациентов, так и у врачей. Важен тщательный сбор анамнеза врачом-стоматологом с акцентом на выявление СД или факторов риска его развития [6].

Михальченко Д.В. и соавт. [6] описали опыт определения уровня глюкозы в крови из зубодесневой борозды у пациентов с пародонтитом, что у 17,6% пациентов без диагноза СД в анамнезе выявило повышенный уровень сахара натощак, послуживший поводом для направления к эндокринологу. Необходимо разрабатывать и внедрять комплексные программы профессиональной гигиены полости рта для пациентов с СД, как указывают Гриненко Э.В. [2] и Орехова Л.Ю. с соавт. [8]. Такие программы должны учитывать индивидуальные особенности пациента и быть направлены на мотивацию, обучение правилам гигиены, регулярное удаление зубных от- ложений и контроль воспалительных процессов.

Заключение

Патогенетическое влияние сахарного диабета на возникновение осложнений в полости рта является сложным процессом, в основе которого лежат хроническая гипергликемия, формирование конечных продуктов гликирования, оксидативный стресс, нарушения иммунного ответа, развитие ангио- и нейропатий, а также изменения в составе и свойствах слюны. Такие механизмы приводят к повышенному риску развития заболеваний пародонта, кариеса зубов (особенно кариеса корня), ксеростомии, инфекций слизистой оболочки, нарушений вкуса и замедленному заживлению ран. Двунаправленная связь между СД, особенно СД2, и заболеваниями пародонта подчеркивает необходимость рассматривать здоровье полости рта как неотъемлемую часть общего ведения пациентов с диабетом. Гестационный сахарный диабет также ассоциирован с повышенным риском оральных проблем у беременных. Для эффективной профилактики и лечения стоматологических осложнений у пациентов с СД требуется комплексный междисциплинарный подход с тесным взаимодействием эндокринологов и стоматологов. Крайне важно повышать информированность как самих пациентов, так и медицинских работников о взаимосвязи СД и здоровья полости рта. Регулярные стоматологические осмотры, профессиональная гигиена, своевременное лечение выявленных заболеваний и тщательный индивидуальный уход за полостью рта являются основой в поддержании гликемического контроля, предотвращении тяжелых осложнений и улучшении качества жизни людей, страдающих сахарным диабетом.