Патогенез, предикторы и прогностические шкалы оценки риска рецидивов фибрилляции предсердий после катетерных методов лечения: литературный обзор

atrial fibrillation, catheter ablation, late recurrences of atrial fibrillation, very late recurrences of atrial fibrillation, prediction of very late arrhythmia recurrence.

the authors do not declare a conflict of interest.

no author has a financial or property interest in any material or method mentioned.

Актуальность

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых распространенных нарушений ритма сердца [1]. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1–2%, при этом регистрируется тенденция к увеличению частоты возникновения ФП у лиц старшей возрастной группы. Так, в возрасте 40–50 лет ФП встречается менее чем у 1% лиц, тогда как в возрасте 80 лет – от 5 до 15% [2, 3]. В связи с улучшением качества жизни и качества оказания медицинской помощи в настоящее время отмечается выраженная тенденция к увеличению продолжительности жизни, что делает проблему верификации, лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ФП все более актуальной [4]. Принимая во внимание данные о распространенности, частоте возникновения осложнений, приводящих к инвалидизации и снижению уровня и качества жизни, ФП является важной проблемой как с медицинской, так и с экономической точки зрения [5, 6].

Патогенез фибрилляции предсердий

В настоящее время достигнут значительный прогресс в понимании механизмов возникновения ФП (триггеров) и субстрата, способного поддержать данное нарушение ритма. В большинстве случаев развитие устойчивого пароксизма ФП происходит на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий [7]. Структурное ремоделирование мышечных волокон предсердий приводит к электрической диссоциации проведения импульсов между мышечными волокнами, что в конечном итоге ведет к возникновению множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry), которые могут поддерживать аритмию. В большинстве случаев наиболее важную роль в индукции и поддержании ФП играет структура муфт легочных вен (ЛВ), поскольку данная область обладает более коротким рефрактерным периодом [8]. Однако, несмотря на широкое развитие данной теории возникновения ФП как одной из ведущих, в некоторых ситуациях достоверно определить этиологию ФП не удается, в связи с чем также были выделены достоверные факторы риска развития и прогрессирования ФП – возраст, ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность II–IV ФК по NYHA, нарушение функции щитовидной железы, синдром обструктивного апноэ сна и приобретенные или врожденные структурные патологии сердца [9–11].

Основы лечения фибрилляции предсердий

Кроме назначения препаратов, направленных на профилактику тромбоэмболических осложнений (в первую очередь острого нарушения мозгового кровообращения), а также контроля коморбидных состояний, перед клиницистом очень часто встает вопрос о назначении консервативной антиаритмической терапии и определения показаний к проведению интервенционных катетерных методов лечения ФП. В связи с наличием различных этиопатогенетических механизмов поддержания ФП, различной биодоступностью препаратов в различных очагах аритмии, наличием сопутствующих заболеваний и комор-бидности, а также непосредственного проаритмогенного действия препаратов эффективность консервативного лечения ФП, по разным источникам не превышает 40– 60% [12]. Учитывая доказанную роль муфт ЛВ в индукции и поддержании ФП, были предложены интервенционные методы изоляции данной анатомической области.

Неоднократно проводились исследования с целью оценки эффективности катетерных методов лечения. Учитывая проблемы, связанные с эффективностью использования различных консервативных схем антиарит-мической терапии, катетерная аблация на сегодняшний день является методом выбора у пациентов с ФП, резистентной к антиаритмической терапии [13]. В ряде метаанализов показано, что радиочастотная изоляция ЛВ может рассматриваться в качестве терапии первой линии у пациентов с пароксизмальной формой ФП. По данным систематического метаанализа 2009 г., в котором изучалось 31 исследование, вероятность успеха первичной интервенционной процедуры составляет 57%, а вероятность успеха повторных процедур – 71% у пациентов, получающих радиочастотную аблацию (РЧА) без какой-либо антиаритмической лекарственной терапии [14].

C 2012 г. использование катетерных методов лечения ФП, устойчивой к лекарственной терапии, относится к IA классу рекомендаций, а изоляция устьев ЛВ является основным принципом достижения эффекта [8, 13, 15]. На сегодняшний день существуют 2 основных способа изо- ляции ЛВ: РЧА и криобаллонная аблация (КБА). Использование жидкого азота и охлаждение ткани до –80 ºС приводит к нарушению электрической активности в клетке [16]. Использование КБА в широкой практике также укрепило позиции катетерного лечения ФП, так как у РЧА есть ряд ограничений, среди которых наиболее значимыми являются оператор-зависимость и длинная кривая обучаемости. Поэтому широкое использование КБА произвело фурор в мире электрофизиологии. Проводилось множество исследований, в которых исследователи пытались выяснить, какой из методов эффективнее и безопаснее.

Впервые данные методы сравнивались в исследовании Fire and Ice. Были проанализированы данные 762 пациентов, по результатам которых сделан вывод, что КБА не уступает по эффективности и безопасности РЧА, при этом в группе КБА пациенты имели меньшее количество повторных госпитализаций, повторных вмешательств и кардиоверсий. В рамках сравнения безопасности процедур, по результатам представленного исследования, основным осложнением при проведении РЧА являлась тампонада сердца (1–2%), что не было характерно для КБА, для которой основным видом осложнения являлся парез диафрагмального нерва, возникающий вследствие холодового повреждения из-за анатомически близкого расположения к правым ЛВ [17].

В сравнении с антиаритмической медикаментозной терапией катетерная аблация помогает достичь лучшего качества жизни [18, 19]. Кроме этого, получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии катетерных методов лечения ФП на функцию левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сердечной недостаточностью [20]. Таким образом, в современных реалиях, учитывая результаты появляющихся новых результатов регистровых исследований и метаанализов, говорящих о высокой эффективности и безопасности, фокус лечения пациентов с ФП переносится в сторону интервенционных процедур.

Классификация рецидивов фибрилляции предсердий после проведенного катетерного вмешательства

Рецидивы ФП после оперативного лечения по временным промежуткам подразделяют на три категории: ранние (до 3 мес. после первичной операции), поздние (от 3 мес. до 1 года) и очень поздние (более 1 года). Причиной ранних и поздних рецидивов являются сохраняющееся воспаление и образование неоднородной рубцовой ткани, а также восстановление проведения из ЛВ (97%) [13].

Предикторы и механизм возникновения очень поздних рецидивов в настоящее время недостаточно изучены, равно как и прогностические шкалы, позволяющие с той или иной степенью уверенности говорить о риске рецидива ФП после катетерного лечения нарушений ритма сердца.

Цель данного обзора: систематизация современных публикаций на тему патогенеза, предикторов и прогностических шкал оценки риска возникновения рецидивов ФП после проведенного катетерного лечения.

Предикторы рецидивирования фибрилляции предсердий после катетерного вмешательства и существующие прогностические шкалы

Исследование, проведенное в 2008 г. в Нью-Йорке с 28-месячным наблюдением за пациентами с ФП после катетерной аблации, показало, что очень поздний реци- див ФП встречается у 8,7% пациентов [21]. Согласно результатам исследования от 2011 г., ремиссия после катетерных методов лечения наблюдалась у 87%, 81% и 63% пациентов при 1, 2 и 5 годах наблюдения соответственно, что показывает постепенное увеличение частоты рецидивов с течением времени [22]. Данная закономерность также подчеркивается в консенсусном заявлении экспертов по РЧА ФП от 2017 г., где доказана прямая связь между продолжительностью наблюдения и увеличением вероятности рецидивов аритмии [13]. Таким образом, в связи со стойким укреплением позиций катетерных интервенций как основного метода лечения ФП выросла потребность в выявлении пациентов с высоким риском развития рецидива ФП после аблации.

Первые попытки определения предикторов очень поздних рецидивов ФП после катетерного лечения были проведены в уже известном американском исследовании от 2008 г. В когорте пациентов с очень поздним рецидивом ФП значительно чаще по сравнению с другими участниками исследования встречались такие распространенные факторы риска сердечно-сосудистой патологии, как АГ и дислипидемия [21]. В ряде других исследований доказана роль возраста, АГ, СД, сердечной недостаточности, субклинического гипертиреоза, ожирения и ночного апноэ сна как факторов риска развития рецидивов ФП [23, 24]. Непосредственными звеньями патогенеза возникновения очень поздних рецидивов ФП является восстановление проведения легочных вен, а также появление эктопических участков триггерной активности вне ЛВ [25].

Учитывая вышеописанные факторы риска рецидивов ФП, а также широкое распространение шкал CHADS2 и CHA2DS2-VASc в клинической практике для определения риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП, первоначально были предприняты попытки определения возможной прогностической значимости данных шкал и для прогнозирования рецидива ФП после катетерных методов лечения нарушений ритма сердца. В исследование, проведенное в 2013 г., были включены 126 (78 мужчин, средний возраст 61 год) пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП. Период наблюдения составил 16 мес.; 89 пациентов (70,6%) находились в стойкой ремиссии. Частота рецидивов ФП постепенно увеличивалась с увеличением баллов по шкале CHADS2 и CHA2DS2-VASc. Также у пациентов с высокими баллами по этим шкалам, значительно больше размер левого предсердия, что связано со структурным ремоделированием легочной артерии. Согласно итогам проведенного исследования, количество баллов ≥ 2 как в CHADS2 (чувствительность = 46% и специфичность = 79%), так и в CHA2DS2-VASc (чувствительность = 57% и специфичность = 65%) имеет посредственное прогностическое значение для рецидивов ФП. Также стоит отметить, что данная шкала применялась для прогнозирования любых рецидивов ФП после катетерного вмешательства вне зависимости от времени, прошедшего после проведенной аблации [19]. Спустя несколько лет после проведенного исследования шкала CHA2DS2-VASc продолжает использоваться для оценки риска тромбоэмболических осложнений, однако как шкала для оценки прогноза реци-дивирования ФП она так и не применяется.

Шкала HATCH (включающая в себя АГ, возраст старше 75 лет, транзиторную ишемическую атаку или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, хроническую обструктивную болезнь легких и сердечную недостаточность) направлена на прогнозирование появления ФП после катетерного лечения типичного трепетания предсердий. В 2015 г. на 216 пациентах было проведено исследование для оценки применимости данной шкалы для выявления лиц с высоким риском возникновения ФП после проведенной аблации кавотрикуспидального истмуса. Многомерный регрессионный анализ Кокса показал, что оценка HATCH (hazard ratio 1,784; 95% confidence interval 1,352–2,324; p < 0,001) и диаметр левого предсердия (hazard ratio 1,270; 95% confidence interval 1,115–1,426; p < 0,001) были независимо связаны с появлением ФП после аблации типичного трепетания предсердий [26].

Практически одновременно с ранее описанными была разработана шкала BASE-AF2, включающая индекс массы тела более 28 кг/м2, расширение предсердий более 40 мм, курение, ранний рецидив ФП (до 3 мес.), форму ФП (пароксизмальная, персистирующая), продолжительность (более 6 лет). В исследовании по ее прогностической значимости наблюдались в общей сложности 236 пациентов после проведенной КБА в течение 12– 30 мес. 74,5% пациентов были в стойкой ремиссии, из них только у 21,1% оценка по BASE-AF2 составила 3 и более баллов. ROC-анализ подтвердил, что у пациентов с суммой баллов 3 и более рецидивы случались чаще (чувствительность = 80,8%, специфичность = 91,6%) [18].

Учитывая низкую прогностическую значимость известных доступных на тот момент шкал, предпринимались попытки создания простой оценочной системы риска рецидива ФП после катетерных процедур. В 2015 г. была сформирована шкала APPLE, включающая в себя такие факторы, как возраст > 65 лет, персистирующую форму ФП, снижение скорости клубочковой фильтрации (< 60 мл/мин/1,73 м2), передне-задний размер левого предсердия ≥ 43 мм и снижение фракции выброса < 50%. В исследовании, проведенном в Лейпциге с периодом наблюдения в 12 мес., были включены 1145 пациентов (60 ± 10 лет, 65% мужчин, 62% с пароксизмальной ФП). Пациенты с рецидивами ФП были старше, с большей вероятностью имели постоянную ФП, нарушение функции почек, имели больший диаметр левого предсердия и более низкую фракцию выброса. Данное исследование является одним из самых крупных по количеству включенных пациентов. Было доказано превосходство