Паттерны повышения артериального давления, методы измерения и прогнозирование сердечно-сосудистых исходов у пациентов с артериальной гипертензией (обзор литературы)

Глобальная распространенность артериальной гипертензии (АГ) за последние несколько десятилетий удвоилась, при этом менее четверти пациентов достигают целевых показателей артериального давления (АД) по данным врачебных (офисных) измерений [1]. Особенно важно, что АГ является основным фактором риска возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность, коронарные и церебральные осложнения [2].

Диагностика и определение эффективности лечения этого заболевания в клинической практике не вызывает существенных затруднений, поскольку основывается почти исключительно на определении показателей АД в положении сидя, что является общедоступным методом, не требующим специального оборудования [3]. Благодаря доказанной клинической ценности и широкой применимости метод является эталонным стандартом и составляет основу всех имеющихся в настоящее время клинических рекомендаций.

В связи с ростом случаев неконтролируемой гипертонии в последние годы внимание исследователей сосредоточено на нарушениях суточного профиля АД и выявлении их типов и особенностей. К их числу относятся изолированная ночная гипертензия (ИНГ) и нон-диппинг – недостаточное ночное снижение уровня АД [4, 5]. Помимо этого, следует отметить такой паттерн повышения АД, как АГ в положении лежа, диагностика которого доступна по данным последовательного измерения офисного АД в положении сидя и лежа.

Нарушения суточного профиля артериального давления по данным суточного мониторирования

Широкое использование метода суточного мониторирования АД (СМАД) показало, что повышенное ночное АД может быть более значимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, чем дневное. Уровни дневного АД вариабельны из-за колебаний, вызванных физической активностью и эмоциональным стрессом, и это может снижать достоверность его измерений. Убедительно показано, что изменения уровней ночного АД являются наиболее информативными в прогнозировании неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при различных уровнях АД [6, 7]. Однако надежность оценки ночных показателей СМАД существенно возрастает при объективной верификации периода сна, достигаемой с помощью датчиков положения тела [8] или специализированных алгоритмов [9]. Напротив, использование фиксированного временно́го окна (22:00–06:00) или дневниковых записей пациента сопряжено с более низкой точностью и большей вариабельностью данных. Закономерно, что различные способы определения состояний бодрствования и сна приводили к значительной изменчивости в частоте встречаемости суточных профилей АД с отсутствием его снижения в ночные часы [9]. Важно отметить, что объективно подтвержденное нарушение суточных профилей АД связано с повышенным риском возникновения инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, коронарных событий и сердечно-сосудистой смертности [10, 11].

В многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании приняли участие 6 359 пациентов с факторами риска, но без клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний на исходном этапе. За период наблюдения в среднем 4,5 года было зарегистрировано 306 сердечно-сосудистых событий (119 инсультов, 99 случаев ишемической болезни сердца, 88 случаев сердечной недостаточности). Нарушенный циркадный ритм АД в виде более высокого уровня АД в ночное время, чем в дневное по сравнению с пациентами с нормальным циркадным ритмом был связан с возрастанием риска сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5 раза и риска сердечной недостаточности у пациентов в 2,5 раза (p=0,004) [12].

Исследование, посвященное изучению прогностической значимости показателей СМАД у изначально нелеченых пациентов с АГ, включало 533 пациента, которые наблюдались в течение медианного периода 9 лет. В течение данного периода неблагоприятные сердечно-сосудистые события произошли у 85 пациентов с АГ. Ночное систолическое АД (САД) и суточный профиль АД нон-диппер были факторами риска сердечно-сосудистых событий и независимыми предикторами их возникновения. Профили нон-диппер и найт-пикер были связаны с сердечно-сосудистыми событиями, а профиль найт-пи- кер был независимым предиктором сердечно-сосудистых событий. Данный профиль был предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий независимо от уровня ночного САД, который мог колебаться в пределах нормальных значений, а также ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в течение длительного периода наблюдения [13].

В метаанализе по данным Организации «Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients with Hypertension» (ABC-H) было изучено прогностическое значение снижения ночного САД, скорректированного на средний 24-часовой уровень САД [14]. Метаанализ включал 17 312 пациентов с АГ. Исследование показало, что ночное снижение АД было независимым предиктором всех неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Наихудший прогноз по всем конечным точкам был зарегистрирован в группе пациентов с профилем найт-пикер. Примечательно, что именно на эту подгруппу пришлась основная доля неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем даже после исключения данного эффекта у пациентов с недостаточным ночным снижением АД (нон-дип-пинг) сохранялся статистически значимый избыточный риск осложнений по сравнению с пациентами с нормальным снижением АД.

Однако следует учитывать, что достаточно часто наблюдается совпадение между повышенными ночными уровнями АД и отсутствием их снижения, что затрудняет определение клинической значимости этих показателей. Тем не менее, результаты обширного исследования CARDIA выявили связь между распространенностью гипертрофии ЛЖ и повышенным АД (как днем, так и ночью), но не со степенью ночного снижения АД. Это показывает, что неблагоприятное ремоделирование сердца в большей степени может быть обусловлено уровнем АД, чем процентом его ночного снижения [15].

Ночная гипертензия, определенная на основании пороговых значений 2018 ESC/ESH Guidelines, была более значимо связана с сердечно-сосудистым риском, чем отсутствие ночного снижения АД [16]. Кроме того, среди нелеченых пациентов с ночной гипертензией как у пациентов с профилем диппер, так и у пациентов с профилем нон-диппер наблюдалась одинаковая распространенность гипертрофии ЛЖ и атеросклероза сонных артерий [17].

Особого внимания заслуживают результаты обследования 682 пациентов с АГ, показавшие, что повышение ночного систолического АД выше 127 мм рт. ст. является значимым независимым предиктором возникновения гипертрофии ЛЖ [18].

Однако необходимо принимать во внимание тот факт, что воспроизводимость показателей СМАД является ограниченной, что может влиять на стратификацию риска и определение тактики лечения [19]. Так, исследование Mancia G., et al. показало, что почти у половины нелеченых пациентов с АГ в амбулаторных условиях разница показателей САД между двумя записями СМАД составляла более 10 мм рт. ст. Если при первичной записи дип-перы составляли около 60% пациентов, то воспроизводимый тип диппер наблюдался лишь у 42% пациентов. Это указывает на то, что увеличение количества измерений при проведении СМАД не обеспечивает более высокой воспроизводимости в сравнении с рутинными офисными значениями АД [20].

Cuspidi C., et al. изучили воспроизводимость ночного снижения АД при проведении СМАД дважды в течение 4-недельного периода на ранних стадиях нелеченной АГ у 414 пациентов без осложнений. Они установили, что у 311 пациентов (75,1%) суточные профили АД не изменились. Из 278 пациентов с профилем диппер при первом СМАД у 219 (78,7%) он подтвердился при втором СМАД, в то время как у 59 (21,3%) больных этот профиль повторно не регистрировался. Среди 37 пациентов с профилем овер-диппер с более чем 20% ночным снижением САД (с экстремальным снижением АД) только у 16 (43,2%) пациентов это подтвердилось при повторном СМАД [21].

Сообщалось, что СМАД может недооценивать истинное ночное АД, поскольку манжета часто остается выше уровня сердца во время сна, что приводит к разнице гидростатического давления между сердцем и манжетой. В исследовании Pilz N., et al. после коррекции смещений между уровнем манжеты и сердца у 14 испытуемых (27,5%) была переклассифицирована ночная гипертензия, а у 19 (37,3%) изменились паттерны снижения АД [22]. Кроме того, наблюдались существенные различия между возможными ночными положениями тела: лежа на спине, на левом боку, на правом боку и на животе, что вызывало дополнительную неопределенность при интерпретации данных ночного АД.

Изолированная ночная артериальная гипертензия по данным суточного мониторирования

Существенное клиническое значение имеет ИНГ, которая определяется как повышенное ночное АД на фоне нормальных показателей амбулаторного АД в дневной период времени [23, 24]. Это состояние связано с повышенным сердечно-сосудистым риском, обусловленным поражением органов-мишеней, а также повышенным риском сердечно-сосудистых событий и смертности [25, 27]. ИНГ сложнее обнаружить, и она недостаточно изучена как у леченых, так и у нелеченых пациентов [28].

Распространенность ИНГ по разным источникам варьирует от 6 до 12,9% [29, 31], а в китайском и корейском исследованиях ее частота достигала 11,3 и 22,8% соответственно [28, 32]. Показательно, что у пациентов с ИНГ и с маскированной гипертензией уровень сердечно-сосудистого риска не только не уступал, но в ряде случаев превосходил таковой у больных с устойчивой АГ [33, 36]. Наиболее обширное исследование, посвященное изучению этих вопросов, включало 8 711 участников, в том числе 577 нелеченых пациентов с ИНГ и 994 нелеченых пациентов с изолированной дневной гипертензией (ИДГ) [38]. За время наблюдения (медиана – 10,7 года) зафиксировано 1 284 летальных случая (501 от сердечно-сосудистых заболеваний), а у 1 109 участников наблюдалось фатальное или нефатальное сердечно-сосудистое событие. В многофакторном анализе ИНГ была независимо связана с повышенным риском общей смертности (HR 1,29; p = 0,045) и всех сердечно-сосудистых исходов (HR 1,38; p = 0,037) по сравнению с нормотензией. У 79,2% пациентов с ИНГ офисное АД было нормальным, что указывает на высокую распространенность скрытой формы. Дополнительная коррекция по офисному АД практически не ослабила выявленные ассоциации (HR 1,31 и 1,38; p = 0,039 и 0,044 соответственно), подтверждая робастность полученных результатов. Эти данные убедительно показывают, что ИНГ увеличивает вероятность сердечно-сосудистых событий даже у пациентов с нормальными офисными показателями АД [37]. Весьма примечательно, что не было выявлено значительной разницы в частоте возникновения сердечно-сосудистых событий между пациентами с ИДГ и пациентами с нормальным АД.

Низкая воспроизводимость является характерной особенностью не только ИНГ, но и большинства фенотипов, выделяемых по данным СМАД. Так, в исследовании IDH (Improving the Detection of Hypertension Study) (n=282; интервал между записями – 33 ± 17 дней) при повторном 24-часовом мониторировании частота регистрации ИНГ снизилась с 9,2 до 8,5%, ИДГ – с 7,4 до 6,7%, тогда как сочетанная форма, напротив, несколько возросла (с 17,7 до 19,1%). Однако главным свидетельством нестабильности служат показатели каппа-статистики: 0,21 для ИНГ, 0,25 для ИДГ и лишь 0,65 для сочетанной, что указывает на приемлемую воспроизводимость только последнего фенотипа [39].

Краткосрочная воспроизводимость ночной гипертензии является более высокой, но также не превышает 72% в течение 4 нед. наблюдения [40].

Артериальное давление в положении лежа и сидя по данным офисного измерения

Повышение ночных уровней АД в значительной степени обусловлено горизонтальным положением тела пациента. Имеются данные, свидетельствующие о том, что показатели АД в положении лежа превышают их уровни в положении сидя.

Изучение влияния положения тела на показатели АД у 157 здоровых молодых людей, показало, что уровни САД и диастолического АД (ДАД) были самыми высокими в положении лежа на спине по сравнению с другими положениями тела, при этом различия между САД были статистически значимыми ( p < 0,001) [41, 42].

При обследовании 6 485 здоровых людей обнаружено, что среднее САД и ДАД во всех возрастных группах в положении лежа были выше, чем в положении сидя ( p < 0,001). Многофакторный регрессионный анализ показал, что возраст являлся независимым фактором прироста САД в положении лежа ( p < 0,001), тогда как пол, возраст, рост и индекс массы тела были независимыми предикторами прироста ДАД в положении лежа ( p < 0,001). Результаты этого наиболее обширного исследования показали, что у здоровых людей, АД в положении лежа на спине выше, чем в положении сидя, и возраст играет важную роль в этом связанном с позой повышении АД [43].

Изучение влияния положения тела на показатели АД у 1487 пациентов с АГ показало, что САД и ДАД в положении лежа было соответственно на 2,9 ± 7,8 и 0,9 ± 5,4 мм рт. ст. выше, чем в положении сидя ( p < 0,001) [44]. Связь АД в положении лежа с возникновением гипертрофии ЛЖ была изучена у 590 пациентов, в том числе у 374 больных с АГ. Полученные результаты показали, что среднее САД в положении лежа было на 4,80 ± 7,98 мм рт. ст. выше САД сидя, а среднее ДАД в положении лежа было на 1,31 ± 6,67 мм рт. ст. выше ДАД, измеренного в положении сидя.

Связь между измерениями АД в положениях сидя, лежа и стоя и 10-летним риском смертности была изучена в проспективном когортном исследовании, в которое был включен 8 901 взрослый, у которых САД и ДАД измерялись последовательно в положениях сидя, лежа и стоя. В результате была обнаружена значимая связь между степенью АД и смертностью от всех причин, но только при измерении АД в положении лежа. Связь между степенью АД и сердечно-сосудистой смертностью была значимой независимо от положения тела у участников в возрасте ≥ 65 лет, тогда как при измерении АД в положении лежа она была значимой только у лиц в возрасте < 65 лет [45].

Изучение связи между АД в положении сидя и лежа и сердечно-сосудистым риском для прогнозирования возникновения МАСЕ у пожилых людей ( n = 3 363, возраст – от 65 лет и старше) показало, что измерение АД в положении лежа обладало более высокой информативностью [46].

Прогностическое влияние сосудистых биомаркеров и АД в положении лежа было изучено при проведении многоцентрового проспективного исследования «Coupling», включавшего 5 109 амбулаторных пациентов с ≥1 фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Первичной конечной точкой было время до наступления серьезного сердечно-сосудистого события. Офисное АД и АД в положении лежа, кардио-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) и лодыжечно-плечевой индекс определяли ежегодно. Было обследовано 4 716 пациентов, у которых в течение медианного периода наблюдения в 5 лет произошло 231 крупное сердечно-сосудистое событие. После поправки на возраст, САД в положении сидя и другие ковариаты увеличение CAVI на 1 единицу (коэффициент риска – 1,12) и снижение лодыжечно-плечевого индекса на 0,1 единицы (коэффициент риска – 1,41) были достоверно связаны с риском сердечно-сосудистых событий. Риск был наибольшим, когда CAVI был ≥ 8,0, а лодыжечно-плечевой индекс был ≤ 1,10. Неконтролируемая АГ в положении лежа (≥ 140/90 мм рт. ст.) также была достоверно связана со скорректированным риском сердечно-сосудистых событий (коэффициент риска – 1,36). Следует отметить, что согласно данным этого исследования, контроль АД в положении сидя не был достоверно связан с риском сердечно-сосудистых событий [47].

Влияние на прогноз уровней АД в положении лежа независимо от уровней АД в положении сидя было изучено в исследовании риска атеросклероза в сообществах (Atherosclerosis Risk in Communities – ARIC) с уча- стием более чем 13 000 взрослых среднего возраста и при наблюдении в среднем в течение 27 лет. Больные с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или инсультом в анамнезе были исключены. При сравнении результатов измерения в разных положениях выявлено, что среди лиц с нормальным офисным АД в положении сидя у 16,4% (95% ДИ 15,5–17,2%) регистрировалась АГ в положении лежа. В то же время у 73,5% (95% ДИ 72,2–74,8%) пациентов с АГ в положении сидя она сохранялась и при измерении лежа. АГ в положении лежа на спине была связана с возникновением ишемической болезни сердца (коэффициент риска – 1,60), сердечной недостаточностью (коэффициент риска – 1,83), инсультом (коэффициент риска – 1,86), фатальной ишемической болезнью сердца (коэффициент риска – 2,18) и смертностью от всех причин (коэффициент риска – 1,43). Коэффициенты риска в положении сидя по сравнению с аналогичным коэффициентом в положении лежа составили: 0,72 – для ишемической болезни сердца, 0,72 – для сердечной недостаточности, 0,66 – для инсульта и 0,83 – для смертности от всех причин. Эти результаты показывают, что АГ в положении лежа имела более высокий риск, чем АГ в положении сидя, что может являться независимой целью лечения [48].

Связь показателей АД, измеренного в положении лежа на спине в дневное время, с показателями его суточного мониторирования и поражением органов-мишеней, была изучена у 165 пациентов с АГ в рамках рутинного клинического обследования [49]. Выявлено, что из всех стандартных методов, альтернативных СМАД, САД лежа имеет наибольшее соответствие ночному САД. При однофакторном анализе оба параметра были связаны с поражением органов-мишеней, однако в многофакторных моделях АД лежа оказывалось более значимым предиктором, чем ночное АД. Полученные данные позволяют рассматривать измерение АД в положении лежа как клинически полезный суррогат ночного профиля, более тесно ассоциированный с поражением органов-мишеней, по сравнению с другими офисными методиками.

Рис. 1. Паттерны повышения артериального давления, методы их выявления и сердечно-сосудистый риск

Fig. 1. Blood pressure elevation patterns methods for their detection, and cardiovascular risk

Таким образом, СМАД, несмотря на широкое распространение, характеризуется ограниченной информативностью ввиду существенной вариабельности результатов при повторных исследованиях, что ставит под сомнение его безусловное преимущество в рутинной практике. Офисные показатели АД по-прежнему составляют основу современных представлений о диагностике и лечении АГ, поскольку сочетают высокую информативность с простотой и быстротой регистрации и доступностью получения результатов в любых условиях клинической практики [50].

В то же время убедительно показано, что измерение АД в положении лежа по сравнению с оценкой АД в положении сидя в большей степени связано с возникновением неблагоприятных сердечно-сосудиcтых событий, что может рассматриваться в качестве самостоятельной цели лечения. Однако до настоящего времени этот аспект проблемы остается недостаточно изученным, что обусловливает целесообразность проведения клинических исследований, направленных на определение тактики фармакологической коррекции повышенного АД, зафиксированного в положении лежа.

Основные паттерны повышения АД, описанные в обзоре, методы их выявления и связь с сердечно-сосудистым риском представлены на рисунке 1.

Таким образом, определение паттернов повышения АД по данным СМАД и методики измерения АД в положении лежа может быть полезным инструментом выявления больных АГ с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, что в перспективе может изменить терапевтические подходы.

Декларация ИИ . При создании рукописи и формировании списка литературы авторы не использовали генеративный ИИ ни в одном аспекте работы.