Перфорация пищевода при удалении инородного тела: неизбежность или осложнение манипуляции?

Актуальность. Перфорации пищевода являются грозным осложнением многих манипуляций как диагностических, так и лечебных [1]. Особенность таких повреждений заключается в том, что зачастую они остаются незамеченными на ранних сроках и приводят к развитию инфекционных процессов в средостении. Причинами этого являются такие факторы, как технические сложности в проведении манипуляции, анатомические особенности конкретного пациента, нежелание допускать возможность своей ошибки и, как следствие этого, игнорирование симптоматики перфорации пищевода [2]. Объективными причинами стертой картины ятрогенной перфорации пищевода может быть и то, что пациенты, находящиеся на стационарном лечении, заведомо получают определенную терапию, например анальгетики, антибактериальные препараты, что привносит свой вклад в стертость клинической картины, и воспаление развивается не по классическому варианту [3]. Таким образом, основные сложности, сопровождающие эндоскопические внутрипросветные манипуляции по удалению инородных тел пищевода, представляются не только в соблюдении технической стороны вмешательств, но и в верной оценке возникающих изменений со стороны непосредственно органа и организма в целом.

Описание клинического случая. Пациент В., 65 лет, пенсионер, обратился с жалобами на боли в грудной клетке по ходу пищевода, невозможность проглатывания любого вида пищи, в том числе воды, повышенное слюноотделение. Отмечает, что жалобы появились после случайного проглатывания имеющегося нижнечелюстного протеза около 6 часов назад. Общее состояние средней тяжести. Астенического телосложения. Кожный покров сухой, крепитации не определяется. Дыхание свободное, проводится по всем легочным полям. Имеется тахикардия – пульс около 100 ударов в минуту. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области.

Пациенту был выставлен предварительный диагноз: «Инородное тело пищевода» и согласно протоколу обследования назначено проведение диагностической фиброэзофагоскопии. При выполнении фиброэзофагоскопии специалист обнаружил инородное тело (зубной протез) и описал его как вклинившееся на границе средней и нижней третей пищевода (рис. 1). Врачом-эндоскопистом было предпринято несколько попыток извлечения инородного тела, которые оказались неэффективными вследствие больших размеров протеза и отечности стенки пищевода. В результате инородное тело было проведено в желудок, а в месте стояния протеза был диагностирован надрыв слизистой оболочки протяженностью 2 см без признаков кровотечения.

Пациент был госпитализирован в отделение торакальной хирургии для наблюдения и дальнейшего лечения. Пациенту был рекомендован голод и назначена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия. Спустя 2 часа после проведения фиброэзо-фагоскопии у пациента было диагностировано появление подкожной эмфиземы на шее. Это было расценено как проявление перфорации пищевода, что было подтверждено затеком контрастного вещества за пределы пищевода при полипозиционной рентгеноскопии. Были выставлены показания к экстренной операции. Под общим обезболиванием проведена операция лапаротомия, во время которой после чрездиафрагмальной медиастинотомии выявлен нижний край разрыва левой стенки пищевода, протяженностью более 12 см, распространяющийся вверх до среднегрудного отдела пищевода. Учитывая наличие некрозов стенки пищевода, большую протяженность разрыва, высокий риск несостоятельности при ушивании подобного дефекта, а также отсутствие признаков гнойного медиастинита, было принято решение о выполнении субтотальной резекции пищевода с пластикой изоперистальтическим желудоч- ным стеблем. Операция была проведена по намеченному плану абдоминоцервикальным способом. При осмотре и оценке макропрепарата после резекции пищевода были выявлено множественные подслизистые кровоизлияния левой стенки по обеим сторонам от разрыва. Разрыв непосредственно слизистой оболочки был длиннее разрыва мышечной стенки и составил 15 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной начал питаться на 3-е сутки после операции. Выписан через 10 дней после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1,3 и 6 месяцев после выписки – жалоб не предъявляет, пассаж пищи удовлетворительный, отмечает прирост массы тела +4 кг, рентгенологически анастомоз свободно проходим для бариевой взвеси (рис. 1).

Обсуждение. Инородные тела являются самыми частыми внешними причинами возникновения повреждений пищевода [4, 5]. Непосредственно перфорация стенки органа редко наступает в первый момент «застревания» инородного тела, а, как правило, является следствием сочетания нарушения трофики тканей при наличии постоянного давления и развивающегося инфекционного воспаления [6]. Угроза прободения стенки пищевода резко возрастает при проведении диагностических и лечебных манипуляций по обнаружению и удалению инородного тела. Она обусловлена возможностью повреждения или усугубления имеющегося дефекта слизистой оболочки вследствие воздействия внешней силы [7, 8].

Удаление вклинившихся инородных тел пищевода при фиброэзофагоскопии без общей анестезии может быть трудной задачей, сопряженной с риском повреждения стенки пищевода. В этих случаях необходимо проведение ригидной эзофагоскопии в условиях генерализованной анестезии с миорелаксацией, что будет способствовать, в том числе, купированию спазма пищевода и менее травматичному удалению инородного тела [9].

В описанном случае, вероятнее всего разрыв пищевода произошел во время тракции протеза вследствие несоответствия его размеров и просвета пищевода, а также наличия реактивного отека стенки, усугубляющего проведение манипуляции. Диагностика размеров разрыва слизистой также была не совсем объективной, т.к. ретроспективно было отмечено большое несоответствие с интраоперационными данными.

Заключение. У пациентов с инородными телами пищевода риск ятрогенных осложнений при проведении диагностических и лечебных манипуляций гораздо выше, чем в обычных условиях. Мерами профилактики повреждений пищевода при попытке удаления инородного тела будут проведение манипуляций под общей анестезией, наличие широкого набора инструментов для фрагментирования и экстракции инородного тела, бережный и неторопливый характер самих манипуляций, проведение инородного тела в желудок при невозможности его извлечения пероральным способом. В случае подозрения на повреждение пищевода после манипуляций необходима критическая и беспристрастная оценка появившейся симптоматики, проведение комплекса обязательных уточняющих диагностических мероприятий – повторная фиброэзофагоскопия, контрастная рентгеноскопия пищевода, компьютерная томография, а также непрерывное динамическое наблюдение пациента до момента постановки или полного исключения диагноза «перфорация пищевода».